龐聰慧 孫振高

患者女性，34歲因“原發(fā)性不孕癥、雙側(cè)輸卵管周圍粘連、多囊卵巢綜合征”于2016年8月于我中心行補(bǔ)救卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射術(shù)(R-ICSI)治療。男方精液檢查正常：精子濃度26×106/ ml，正常形態(tài)率4%，前行運(yùn)動(dòng)精子(PR)40%。短效長(zhǎng)方案降調(diào)17天，以重組人促卵泡素(果納芬)150 U和尿促性腺激素(HMG)75 U行超促排卵治療，時(shí)機(jī)成熟后，人絨毛膜促性腺激素(HCG)10000 U扳機(jī)。36 h 后常規(guī)取卵，獲得MⅡ期卵子 18 枚(共獲卵28枚)，體外培養(yǎng)，共受精16枚，成胚11枚(9枚優(yōu)質(zhì)胚胎)。為避免卵巢過度刺激綜合征，取消新鮮胚胎移植，冷凍11枚胚胎。2016年11月于我中心行第一次凍融胚胎移植，移植2枚胚胎，因左側(cè)輸卵管妊娠行保守治療。2017年6月于我中心行替代周期下凍融胚胎移植術(shù)，移植2枚胚胎。術(shù)后予補(bǔ)佳樂補(bǔ)充雌激素，黃體酮注射液補(bǔ)充孕激素，參芪壽胎丸方加減補(bǔ)腎滋陰、固沖安胎。2017年7月3日在我中心查血激素：E2：550.0 pg/ml，P：20.9 ng/ml，HCG：1245.9 mIU/ml，治療方案同前；2017年7月10日復(fù)診行B超示早孕(符合5孕周)。建議患者兩周后復(fù)診，患者因個(gè)人原因未能按時(shí)復(fù)診。2017年7月31日復(fù)診B超示：宮腔內(nèi)探及妊娠囊5.2×5.1×3.4 cm，探及三個(gè)羊膜囊、三個(gè)卵黃囊、三例頭臀長(zhǎng)。頭臀長(zhǎng)分別為1.9 cm、2.0 cm和1.9 cm，談及對(duì)應(yīng)的胎心搏動(dòng)分別為169次/分、173次/分和179次/分，律整。超聲診斷為早孕三胎(兩胎符合8W+4孕周，一胎符合8W+3孕周)，單絨毛膜三羊膜囊性；建議定期復(fù)查。告知患者及家屬現(xiàn)明確為三胎妊娠，孕期諸多風(fēng)險(xiǎn)，需行早期選擇性減胎術(shù)，講明手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，患者及家屬表示知情同意，要求行減胎術(shù)。查無(wú)明顯手術(shù)禁忌，于孕61 d(移植后 44 d)行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下早期選擇性減胎術(shù)，采用機(jī)械法減單卵三胎中的一胎，術(shù)中見減胎胚芽心管搏動(dòng)消失，另兩胚芽心管搏動(dòng)正常。術(shù)后第1天復(fù)查超聲，另兩胚芽心管搏動(dòng)自然消失，遂行藥流加清宮術(shù)終止妊娠。

患者原發(fā)不孕10年，第一次移植以異位妊娠告終，這次的宮內(nèi)妊娠十分珍貴，結(jié)果減胎術(shù)后剩余兩胎自然死亡。這個(gè)病例給我們帶來(lái)了什么樣的啟示？以后如何規(guī)避這種風(fēng)險(xiǎn)？

1.盡量避免單卵三胎的形成

近30年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technologies，ART)的飛速發(fā)展，很多不孕夫婦獲得了妊娠，擁有了屬于自己的孩子。但也暴露出了一些嚴(yán)峻問題，例如多胎妊娠的發(fā)生率較之前明顯增加。單卵多胎形成的機(jī)制尚不清楚，原因復(fù)雜，超促排卵可能是其中的因素之一，大劑量的促排卵藥物的應(yīng)用使卵子透明帶發(fā)生變性，從而導(dǎo)致受精卵更容易發(fā)生分裂[1]。此外可能對(duì)透明帶造成損傷的的顯微操作如卵胞漿單精子注射術(shù)(ICSI)、輔助孵化(AH)等，也被認(rèn)為是致病因素之一，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)孵化時(shí)有可能在透明帶的裂口處發(fā)生嵌頓，從而分裂成多個(gè)胚胎，很大程度的增加了單卵多胎的發(fā)生率。不孕癥患者通過ART技術(shù)助孕后，其單卵雙胎(monozygotic twinning，MZT)的發(fā)生率較自然受孕組患者M(jìn)ZT顯著升高，約為后者的 2～20 倍[2]，ICSI或AH等對(duì)透明帶的損傷性顯微操作可能導(dǎo)致IVF-ET后MZT增加[3]。由此我們猜測(cè)，患者第二周期移植時(shí)前行AH治療，可能是單卵三胎形成的原因。未避免多胎妊娠的情況，應(yīng)盡量減少AH的應(yīng)用。

2.注意減胎手術(shù)的選擇方式和時(shí)機(jī)

若發(fā)生了多胎妊娠，減胎術(shù)是否必行？最佳手術(shù)方式是哪種？何時(shí)是手術(shù)最佳時(shí)機(jī)？多胎妊娠可導(dǎo)致圍產(chǎn)期各種并發(fā)癥的發(fā)病幾率大幅增加，嚴(yán)重影響母嬰安全，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。因此，全世界的生殖界都在密切關(guān)注多胎妊娠率的上升趨勢(shì)。2016年我國(guó)輔助生殖技術(shù)(ART)規(guī)范指南中明確提出：自然妊娠及 ART 助孕妊娠三胎及三胎以上的患者必須減胎，根據(jù)患者情況，建議減至單胎或雙胎，避免三胎或以上的妊娠分娩。

多胎妊娠減胎術(shù)(multifetal pregnancy reduction，MFPR)作為多胎妊娠的一種補(bǔ)救措施，其技術(shù)已經(jīng)日臻成熟，成功率較高，已被廣泛的應(yīng)用于臨床治療。但是面對(duì)此單卵三胎的病人，減胎手術(shù)的手術(shù)方式和時(shí)機(jī)有待商榷。既往資料表明，約 60% 的單卵雙胎為單絨毛膜雙胎，兩者胎盤間的血液循環(huán)往往相互交通、錯(cuò)綜復(fù)雜，若通過胎盤間的動(dòng)—靜脈吻合支，使血液從動(dòng)脈向靜脈單向分流，可能會(huì)引起嚴(yán)重的雙胎輸血綜合征。而此例單卵三胎之間動(dòng)脈—?jiǎng)用}及深部小動(dòng)靜脈血管吻合更加復(fù)雜，可能是此患者減胎一枚后其另外兩胎自減的原因。查閱近30年文獻(xiàn)資料，僅有2009年Li[4]等報(bào)道了一名單卵三胎患者成功減胎的病例。該患者28歲，于ICSI周期移植D3鮮胚2枚，孕5周時(shí)B超發(fā)現(xiàn)妊娠4胎，包括一單卵三胎和一單卵單胎，于孕5+3周時(shí)行早期選擇性減胎術(shù)，于孕35+3孕周分娩兩女嬰，其余未搜索到單卵三胎減胎成功的文獻(xiàn)?？梢?，早期選擇性減胎術(shù)并不是單卵三胎患者適合的臨床處理方法。近年來(lái)，射頻消融術(shù)作為一種安全、可靠的微創(chuàng)手術(shù)，被越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床的選擇性減胎術(shù),Paramasivam等[5]在2010年報(bào)道35例復(fù)雜性單絨毛膜多胎妊娠患者通過射頻射頻消融選擇性減胎術(shù)，成功減胎，手術(shù)成功率100%。李紅燕等[6]在2012 年首次報(bào)道國(guó)內(nèi)山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院婦產(chǎn)科對(duì)6例復(fù)雜性多胎妊娠孕婦實(shí)施射頻消融選擇性減胎術(shù)，以獲得一個(gè)活產(chǎn)健康嬰兒為妊娠成功標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)后均取得了理想的妊娠結(jié)局。面對(duì)單卵三胎更為復(fù)雜的血液循環(huán)狀態(tài)，可否考慮將此單卵三胎患者暫行觀察療法，到中孕階段行射頻消融減胎術(shù)，這有待臨床工作者日后的大量的臨床實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證，。

總之，推測(cè)單卵多胎可能與促排卵藥物的使用，對(duì)卵母細(xì)胞透明帶的有創(chuàng)顯微操作等有關(guān)，還需深層次的研究探索，明確其具體的發(fā)生機(jī)制，以減少單卵多胎的發(fā)生。對(duì)于單卵三胎患者的處理措施，早期選擇性減胎術(shù)并不是第一選擇，目前還沒有確定安全、有效的補(bǔ)救方法，有待于進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

1 Henne MB,Milki AA,Westphal LM.Monochorionic triplet gestation after in vitro fertilization using donor oocytes:case report and review.Fertil Steril,2005,83:742-748.

2 Vitthala S,Gelbaya TD,Fitzgerald C,et al.The risk of monozygotic twins after assisted reproductive technology:a systematic review and meta-analysis.Hum Reprod Update,2009,15:45-55.

3 Schachter M,Raziel A,Friedler S,et al.Monozygotic twinning after assisted reproductive techniques:a phenomenon independent of micromanipulation.Hum Reprod,2001,16:1264-1269.

4 Li Y,Yang D,Zhang Q.Dichorionic quadramniotic quadruple gestation with monochorionic triamniotic triplets after two embryos transfer and selective reduction to twin pregnancy:case report.Fertil Steril,2009,92:2038.e13-15.

5 Paramasivam G,Wimalasundera R,Wiechec M,et al.Radiofrequency ablation for selective reduction in complex monochorionic pregnancies.BJOG,2010,117:1294-1298.

6 李紅燕,王謝桐,梁波,等.射頻消融選擇性減胎術(shù)處理復(fù)雜性多胎妊娠的安全性及有效性.中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47:905-909.