陳嘉卿 馬俊如

隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，胎兒外科的概念首次被Luks提出：為治療未出生胎兒各類先天性疾病而對孕婦進行的侵入性手術(shù)操作[1]。人類胎兒外科治療最早始于1963年，Liley首次成功地對1例溶血胎兒進行宮內(nèi)輸血治療[2]。1982年，在國際胎兒醫(yī)學(xué)和外科學(xué)會上明確指出了胎兒手術(shù)的適應(yīng)證，包括胎兒先天膈疝、腎盂積水、腦積水，并將開放式胎兒手術(shù)應(yīng)用于臨床[3]。2006年，Marwan等將產(chǎn)時胎兒手術(shù)后聯(lián)合外部膜式氧合器繼續(xù)治療患兒的先天異常疾病[4]。國內(nèi)華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院于2005年對胎兒外科手術(shù)治療先天性膈疝已經(jīng)進行了初步嘗試[5]。但是，隨后研究顯示胎兒手術(shù)矯治出生缺陷的遠期預(yù)后與產(chǎn)后治療相比并沒有明顯改善，并且受到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、技術(shù)環(huán)境條件等諸多不確定因素限制，避免因手術(shù)而導(dǎo)致子宮收縮引發(fā)早產(chǎn)，在治療胎兒的同時還要考慮孕婦的健康和安全，以及國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系的緊張等諸多的問題使得胎兒外科在臨床實際開展中陷于停滯，僅個別機構(gòu)應(yīng)用與臨床探索和科學(xué)研究[5,6]。

一、胎兒外科手術(shù)治療的原則及不適合胎兒外科治療的情況

胎兒外科手術(shù)通常是指通過宮內(nèi)手術(shù)矯治胎兒先天性畸形[7]。但隨著技術(shù)的進步，胎兒外科治療的處理時機現(xiàn)在不僅僅局限于在孕期，還逐漸延伸至胎兒娩出的過程中以及胎兒娩出后就立即對出生缺陷兒進行矯治手術(shù)[8]，使患兒的年齡范圍從宮內(nèi)胎兒期向后延伸至新生兒期。但并不是所有對于產(chǎn)前診斷為先天性缺陷胎兒均可采取胎兒外科治療，要注意以下原則及不適合胎兒外科治療的情況。

1.胎兒外科手術(shù)治療的原則

該治療方法挽救胎兒生命或預(yù)防嚴重的、不可逆的疾病或傷害的可能性很高；該治療方法所導(dǎo)致的胎兒死亡率和發(fā)病率低；孕婦死亡率、發(fā)病率低，并且所導(dǎo)致的疾病或傷害是可治療的[9]；目前尚沒有更為有效的產(chǎn)后治療方法；干預(yù)措施在擁有足夠醫(yī)療條件的多學(xué)科醫(yī)學(xué)中心實施并通過當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會批準，告知胎兒的父母，制定嚴格的醫(yī)療責(zé)任協(xié)議，充分尊重家屬的選擇[5]；產(chǎn)時胎兒手術(shù)等不是剖宮產(chǎn)的絕對手術(shù)指征。如無母體或胎兒指征，則應(yīng)盡量選擇陰式分娩終止妊娠。但某些先天性胎兒異常如先天性腹裂或巨大臍膨出，因陰式分娩可能擠壓胎兒腸管而加重患兒病情，可以考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。另外，除特殊情況仍建議盡量足月分娩(超過妊娠39周)[10]。

2.不適合行胎兒外科治療的情況

有些疾病可以不用在胎兒期手術(shù)治療：如頸部淋巴管畸形有自行緩解、甚至完全吸收的可能性，只要該畸形未壓迫呼吸道，可于胎兒出生后暫時隨訪觀察；即使不能緩解，只要對患兒生命不造成威脅，待患兒生長發(fā)育更完善，對手術(shù)耐受力更強時再進行手術(shù)，從而減少新生兒手術(shù)的風(fēng)險，提高手術(shù)的成功率。另外，例如完全性肺靜脈異位連接，室間隔完整型的大動脈轉(zhuǎn)位等缺陷都可在新生兒出生后再進行手術(shù)[6]。

有些疾病需要權(quán)衡利弊再決定是否手術(shù)：如先天性膈疝是否進行產(chǎn)時外科手術(shù)，則需結(jié)合臨床癥狀進行認真評估和探討，因為一般的先天性膈疝，如果出生后無明顯呼吸困難表現(xiàn)，也可待患兒體質(zhì)量稍增加后再進行手術(shù)矯治，即使是重癥先天性膈疝，是否應(yīng)于出生時立即開展產(chǎn)時外科手術(shù)治療，目前仍存在爭議。因為重癥先天性膈疝表明其合并嚴重的肺發(fā)育不良，進行緊急產(chǎn)時外科手術(shù)，并不能解決其肺發(fā)育不良問題，即使進行緊急新生兒外科手術(shù)，也不能很好解決這個問題，立即手術(shù)甚至反而可能加重患兒術(shù)后呼吸困難[7]。

母親有嚴重的妊娠期合并癥及并發(fā)癥：產(chǎn)時胎兒手術(shù)(intrapartum fetal operation，IFO)的基本原理是維持出生兒在似子宮內(nèi)的狀態(tài)下做手術(shù)，為了達到子宮低張力狀態(tài)維持胎盤循環(huán)需要給予母體深度麻醉，同時需要抑制子宮收縮，防止胎盤早剝，保持胎盤胎兒的血流循環(huán)。若母親有嚴重的妊娠期合并癥及并發(fā)癥會增加母兒麻醉及手術(shù)風(fēng)險，或者由于其自身情況限制不能長時間耐受手術(shù)及麻醉[6]。

二、胎兒外科治療的手術(shù)方法分類

目前，胎兒外科治療的手術(shù)方法包括胎兒宮內(nèi)治療和產(chǎn)時胎兒外科手術(shù)兩大類。

1.胎兒宮內(nèi)治療包括開放式胎兒手術(shù)、胎兒宮內(nèi)分流術(shù)、胎兒鏡手術(shù)和胎兒心臟治療。

開放式胎兒手術(shù)(fetal open surgery)：是通過開放孕婦的腹腔、子宮腔、羊膜腔對胎兒的疾患進行手術(shù)，然后依次再關(guān)閉所開放的腔隙讓孕婦繼續(xù)妊娠，胎兒在宮內(nèi)繼續(xù)生長發(fā)育，逐步恢復(fù)并糾正原有的病理過程直至分娩的一種治療方式。術(shù)后需服用宮縮抑制劑以避免手術(shù)刺激引發(fā)胎兒早產(chǎn)，孕婦需要持續(xù)監(jiān)測至正常分娩。開放式胎兒手術(shù)的指征主要有胎兒巨大肺囊腺瘤樣畸形、胎兒脊髓脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤等[5,11]。

胎兒宮內(nèi)分流術(shù)(fetal shunting procedure)：是一種在超聲引導(dǎo)下，對嚴重影響胎兒生存的腔內(nèi)液體直接經(jīng)皮穿刺置管引流的介入性手術(shù)方法。宮內(nèi)治療性分流術(shù)用于治療胎兒胸腔積液以及泌尿系統(tǒng)梗阻等疾病己取得較好的效果。但穿刺時也可導(dǎo)致血管損傷及胎盤損傷引起出血、絨毛膜與羊膜分離、羊水滲漏、絨毛膜羊膜炎以及早產(chǎn)等并發(fā)癥[12]。

胎兒鏡手術(shù)(fetoscopic surgery)：利用腔鏡技術(shù)在不切開子宮的情況下對胎兒進行宮內(nèi)手術(shù)。最初用于檢查胎兒畸形，隨著超聲等產(chǎn)前檢查的迅速發(fā)展，從檢查過渡為一種重要治療手段，成為宮內(nèi)精細手術(shù)的首選。目前，胎兒鏡手術(shù)可治療尿路梗阻、復(fù)雜性單絨毛膜雙胎疾病、先天性膈疝等疾病，也可用于如唇裂修補等非致死性畸形的治療。但胎兒鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥是胎膜早破和早產(chǎn)，胎兒鏡手術(shù)作為宮內(nèi)微創(chuàng)外科技術(shù)，在臨床上會有日益增加的應(yīng)用前景[13,14]。

胎兒心臟治療(fetal cardiac intervention，F(xiàn)CI)：指通過藥物、手術(shù)以及介入治療對胎兒期心血管疾病進行干預(yù)治療。FCI主要包括胎兒心臟藥物治療 (藥物性FCI)、開放性胎兒心臟外科手術(shù)治療 (開放性FCI)及閉合性胎兒心臟介入治療 (閉合性FCI)。其中開放性FCI開始于胎兒起搏器的植入研究，目前仍無實質(zhì)性進展，相對微創(chuàng)的胎兒鏡心臟介入治療也有個別報道。閉合性FCI是采用超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺的經(jīng)導(dǎo)管的胎兒心臟介入手術(shù)。目前，F(xiàn)CI僅作為有高病死率及高致殘率的胎兒先天性心血管疾病的干預(yù)措施，是否實施FCI應(yīng)當(dāng)進行充分的利弊權(quán)衡[15-17]。

2.產(chǎn)時胎兒外科手術(shù)包括子宮外產(chǎn)時處理、產(chǎn)房手術(shù)和完全胎盤支持的產(chǎn)時胎兒手術(shù)。

子宮外產(chǎn)時處理(exutero intrapartum treatment，EXIT)：是在保持胎兒胎盤循環(huán)的同時對胎兒進行氣管插管或行胎兒手術(shù)。解除呼吸道梗阻，然后切斷臍帶。在產(chǎn)房對出生缺陷新生兒進行的手術(shù)。目前，EXIT指征己從最早的解除產(chǎn)前氣管閉塞擴展到治療可預(yù)見的胎兒通氣障礙性畸形，以避免產(chǎn)時氣道閉塞危及胎兒生命[13,18]。

產(chǎn)房手術(shù)(in house surgery，IHS):在產(chǎn)房分娩后 (包括剖宮產(chǎn))的外科畸形患兒斷臍后立即在產(chǎn)房內(nèi)進行早期外科手術(shù)干預(yù)[5]。其中產(chǎn)房急診手術(shù)是限于對某些急診如產(chǎn)傷、鎖骨骨折和頭面部醫(yī)源性軟組織創(chuàng)傷等進行及時的外科處理[13,19]。

完全胎盤支持的產(chǎn)時胎兒手術(shù)(operation on placental support，OOPS)：將胎兒取出宮外，在不斷臍帶保持胎兒胎盤循環(huán)的情況下，直接對出生缺陷兒進行手術(shù)治療，待手術(shù)結(jié)束后再行斷臍處理。相較宮外產(chǎn)時處理和斷臍后產(chǎn)房外科手術(shù)而言，胎盤支持的產(chǎn)時胎兒手術(shù)不僅可去除阻礙胎兒呼吸的誘因，還可依靠母體的循環(huán)供給胎兒畸形矯治手術(shù)中的全部血液和需氧[20]。

三、常見胎兒外科治療的適應(yīng)癥及相應(yīng)手術(shù)方式

1.先天性高位氣道阻塞綜合征(congenital high air-way obstruction syndrome，CHAOS)：指由于解剖缺陷而導(dǎo)致的完全或不完全性胎兒氣道阻塞的疾病。聲門下狹窄是CHAOS的最常見的病因[21]。MRI可以幫助定位梗阻部位，為手術(shù)提供指導(dǎo)，及時進行EXIT等手術(shù)干預(yù)[22]。

2.頸部包塊：常見的頸部包塊包括畸胎瘤、淋巴管瘤和先天性甲狀腺囊腫、血管瘤、胸腺囊腫等。圍生期進行De Serres分期以及Cologne評分對于評估預(yù)后有非常重要的意義。提示較高級別的分型，治療后的并發(fā)癥發(fā)生率也較高[23]。對胎兒實施EXIT是目前常用的手段[24]。

3.先天性囊性腺瘤樣畸形(congenital cystic adenomatoid malformation,CCAM)：目前認為胎兒肺芽發(fā)育過程中受未知因素影響而致細支氣管發(fā)育停滯，肺泡不發(fā)育并引起肺間質(zhì)大量增生是現(xiàn)在的普遍觀點[25]。其中Ⅲ型預(yù)后不良，Ⅱ型并胎兒水腫及羊水增多，預(yù)后亦極差，一般均需外科干預(yù)[26]。產(chǎn)前干預(yù)時機在孕21～27周。CCAM的手術(shù)方式目前認為：①對于單個大囊腫適宜采用胸腔羊膜腔分流術(shù)。②對于單一肺葉為多囊性或?qū)嵭詾橹鞯奶?，多采用開放性胎兒肺葉切除術(shù)。③如果妊娠32周以上合并胎兒水腫或持續(xù)縱膈移位，可考慮選擇合適時機終止妊娠通過EXIT下切除囊腫[5,27]。

4.胎兒先天性心臟病(fetal congenital heart disease，F(xiàn)CHD)：是指在胚胎發(fā)育時期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常。目前認為有必要治療的胎兒先天性心臟病變有:嚴重的主動脈狹窄以及由此導(dǎo)致的左心發(fā)育不良、心房水平左右交通嚴重受限的左心發(fā)育不良、室間隔完整的肺動脈瓣膜閉鎖、嚴重肺動脈瓣膜狹窄并有可能導(dǎo)致右心發(fā)育不良、卵圓孔及動脈導(dǎo)管提前變小或閉合等[28]。

5.先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)：是由于單側(cè)或雙側(cè)膈肌發(fā)育缺損，導(dǎo)致腹腔臟器經(jīng)缺損處疝入胸腔的先天性疾病[29]。產(chǎn)前干預(yù)時機在孕24～28周。孕32～34周行MRI檢查對妊娠決策評估起重要作用[22]。CDH產(chǎn)前手術(shù)方式主要分為以下幾種:①開放式宮內(nèi)膈肌修補術(shù)，手術(shù)通常在孕24～26周實施，本手術(shù)母嬰承擔(dān)風(fēng)險較大，現(xiàn)己較少應(yīng)用[30]。②胎兒鏡下腔內(nèi)氣管阻塞術(shù)(fetal endoluminal tracheal occlusion FETO)成為目前有效的CDH產(chǎn)前干預(yù)措施[5]。

6.腹裂(gastroschisis)腹裂是由于腹壁的臍帶一側(cè)缺血而出現(xiàn)發(fā)育障礙、腹壁裂開，因而內(nèi)臟外露的一種畸形[31]。腹壁缺損大部分可在妊娠12周之后的中晚孕期經(jīng)B超診斷，產(chǎn)前14周即可確診，在分娩期進行手術(shù)可以最大限度地實現(xiàn)胎兒的無菌轉(zhuǎn)運，增加I期還納機會，改善新生兒預(yù)后[22]。

7.骶尾部畸胎瘤(sacrococcygeal teratoma，SCT)是胎兒及新生兒最常見的腫瘤[32]，雖然SCT發(fā)病率較低，出生時一般為良性，但可發(fā)生惡變。惡性畸胎瘤預(yù)后差，死亡率高，因此一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除。宮內(nèi)干預(yù)的指征:①妊娠28周前，己出現(xiàn)巨大胎盤或胎兒水腫，若胎兒水腫發(fā)生在28周后，可考慮選擇合適時機終止妊娠通過EXIT下切除腫瘤。②未合并母親鏡像綜合征。手術(shù)方式有:①開放性胎兒手術(shù)直接切除腫瘤或阻斷腫瘤血供；②經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下射頻消融阻斷腫瘤血供；③胎兒鏡下激光阻斷腫瘤血供[5]。

8.先天性腦脊髓脊膜膨出(myelomeninocele，MMC)是由于脊柱裂、神經(jīng)管的缺陷，脊髓與脊膜膨出于椎體，可導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。手術(shù)方式目前分為開放性宮內(nèi)修復(fù)手術(shù)及胎兒鏡手術(shù)[33]。

9.下尿路梗阻(lower urinary tract obstruction，LUTO)胎兒下尿路梗阻是指各種解剖異常引起的遠端尿路梗阻[34]?？赏ㄟ^產(chǎn)前超聲診斷在孕12～14周即被診斷出。學(xué)者們認為手術(shù)的指征為：①染色體核型為男性；②產(chǎn)前檢查符合LUTO并繼發(fā)羊水過少；③嚴重的尿路梗阻但仍有足夠的腎功能。手術(shù)方式主要包括:①膀胱-羊膜腔分流術(shù)；②胎兒膀胱鏡檢查及后尿道瓣膜消融術(shù)；③胎兒鏡下前尿道瓣膜切開術(shù)；④胎兒鏡膀胱造口術(shù)等[35]。

10.雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS):是指兩個胎兒之間通過胎盤的血管吻合進行異常血流輸注導(dǎo)致。因此，通過胎兒鏡下手術(shù)阻斷胎兒間血流交通是目前公認的最佳治療方案[36]。手術(shù)方法主要包括:①胎兒鏡激光凝固異常胎盤血管，或電凝切斷受血胎兒臍帶，至少保障其中一個胎兒的生存。②子宮切開取出異常胎兒或直接阻斷兩胎兒的異常胎盤血液交換。③腹腔鏡下結(jié)扎或阻斷胎盤表面異常血流通道。④羊膜囊穿刺，減少羊水量。⑤在超聲引導(dǎo)下激光凝固環(huán)繞胎盤的異常交通血管[5]。胎兒鏡下胎盤血管交通支凝固術(shù)治療TTTS是目前胎兒宮內(nèi)外科治療最為有效和最具有發(fā)展前景的適應(yīng)證[37]。

11.唇腭裂：胎兒顏面部于第6～7周時頜突與球狀突一側(cè)或兩側(cè)部分或全部未能聯(lián)合，則在上唇一側(cè)或雙側(cè)形成不同程度的唇裂；而在第9周兩側(cè)腭突在某個部位未能與對側(cè)的腭突及上方的鼻中隔融合，則可發(fā)生不同部位不同程度的腭裂。若上述兩種情況同時存在，則可發(fā)生胎兒的唇裂伴腭裂。B超檢查的最佳時段在妊娠20～32周[38]。孕中期胎兒鏡的應(yīng)用，避免了子宮切開胎兒手術(shù)的創(chuàng)傷，降低了胎兒及孕婦的風(fēng)險。但唇腭裂胎兒外科的開展仍需解決諸多倫理學(xué)問題[5,22]。

四、胎兒外科治療的母胎并發(fā)癥及優(yōu)勢與不足

1.胎兒外科治療的母胎并發(fā)癥因?qū)m內(nèi)胎兒手術(shù)和產(chǎn)時胎兒手術(shù)而不同

宮內(nèi)胎兒手術(shù)的并發(fā)癥：可能會出現(xiàn)出血、肺水腫、絨毛膜羊膜分離、未足月胎膜早破、早產(chǎn)、感染等近期并發(fā)癥；但胎兒內(nèi)鏡手術(shù)的孕婦遠期并發(fā)癥，如不孕癥、慢性盆腔痛、瘢痕子宮破裂等，是否明顯低于開放性胎兒手術(shù)還需要進一步研究提供證據(jù)[39]。

產(chǎn)時胎兒手術(shù)的并發(fā)癥：最嚴重的胎兒并發(fā)癥是氣道建立失敗，導(dǎo)致胎兒死亡。此外，由于胎兒孕齡小，能夠提供隔熱層的皮下脂肪很少且體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟，加上胎兒皮膚的長時間暴露，胎兒的體溫會顯著下降。低體溫導(dǎo)致的氧需求量增加，胎兒面臨著缺氧和酸中毒的風(fēng)險。實施EXIT及OOPS時，最嚴重的母體并發(fā)癥是由于使子宮放松和維持子宮胎盤血流而導(dǎo)致的出血量增加，嚴重情況下可能增加子宮切除的風(fēng)險。并且手術(shù)時間的延長可能導(dǎo)致母體感染及遠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加。但尚無母體經(jīng)歷EXIT后死亡的報道。其次，增加再次妊娠時剖宮產(chǎn)的風(fēng)險[40,41]。李歡等[10]對行EXIT與普通剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進行短期隨訪對比后，發(fā)現(xiàn)行EXIT的產(chǎn)婦手術(shù)出血量及感染率增高，但對母體今后生殖功能無影響。

2.胎兒外科治療的優(yōu)勢與不足

與傳統(tǒng)新生兒手術(shù)相比，胎兒外科治療的優(yōu)勢包括:胎兒手術(shù)時存在胎盤循環(huán)，減輕了麻醉師給胎兒插管壓力；避免新生兒哭鬧導(dǎo)致的腸脹氣，利于關(guān)閉腹壁缺損，降低手術(shù)難度；盡早去除了病因，中斷病理狀態(tài)的進展；瘢痕反應(yīng)?。粶p少或消除家長精神痛苦；無須轉(zhuǎn)科，降低外來感染的概率[42]。

其不足包括：宮內(nèi)手術(shù)增加了早產(chǎn)、羊水滲漏、子宮破裂、胎盤早剝和宮內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥的幾率；產(chǎn)時宮外手術(shù)也使得因維持術(shù)中胎盤循環(huán)而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血的發(fā)生率增加。

五、胎兒外科治療發(fā)展目前所面臨的問題：

胎兒外科治療在國外從發(fā)展走向成熟已有幾十年的歷史，而我國仍處于初步階段，技術(shù)、政策等方面還不成熟，不能指望一蹴而就，還需逐步完善。

1.需要完善相應(yīng)的制度：在許多文獻中很多學(xué)者都提出應(yīng)該謹慎地建立胎兒醫(yī)學(xué)中心，主要原因在于胎兒醫(yī)學(xué)及胎兒外科學(xué)本身包含因胎兒疾病發(fā)生率很低、病源量少，只需要少數(shù)專業(yè)人員的性質(zhì)，而大量盲目的發(fā)展，會造成人才及資源的浪費。故要在鼓勵支持發(fā)展好胎兒外科以及胎兒醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，國家及衛(wèi)生主管部門需要通過宏觀手段去規(guī)范其發(fā)展：首先，在全國不同區(qū)域建立合理數(shù)量的胎兒醫(yī)學(xué)治療中心，并限制其發(fā)展個數(shù)，以便集中地投入相應(yīng)的設(shè)備與資源，保證有足夠多的病源得到最好的治療。其次，建立胎兒醫(yī)學(xué)治療中心的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，并完善相關(guān)轉(zhuǎn)診制度。該區(qū)域內(nèi)的胎兒疾病都轉(zhuǎn)診到這些胎兒醫(yī)學(xué)中心。

2.需要相應(yīng)的臨床規(guī)范及指南：即使在我國醫(yī)學(xué)發(fā)達的地區(qū)，胎兒醫(yī)學(xué)及胎兒外科治療的開展也是在摸索之中。而且國內(nèi)各醫(yī)學(xué)中心胎兒外科發(fā)展水平參差不齊，所以就迫切地需要出臺相應(yīng)的臨床規(guī)范及指南。在制訂相應(yīng)的臨床規(guī)范時需要考慮到胎兒醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病很多是罕見病、涉及到很多倫理問題以及無法做大樣本多中心的隨機對照研究等特點。因此，除了可以根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂相應(yīng)的臨床規(guī)范以外，在沒有好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的前提下，還需要制訂專家共識來解決臨床上所而臨的很多棘手問題[43]。

3.需要多學(xué)科聯(lián)合：因產(chǎn)科醫(yī)生是位于前期遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷、孕期保健，后期實施宮內(nèi)手術(shù)、剖宮產(chǎn)、胎兒手術(shù)的關(guān)鍵樞紐，故明確了產(chǎn)科醫(yī)生作為胎兒外科學(xué)科帶頭人的性質(zhì)。但是僅僅靠產(chǎn)科醫(yī)生是不夠的，胎兒的疾病復(fù)雜多變，還需要更多學(xué)科醫(yī)生的聯(lián)手合作，包括臨床遺傳醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生、兒內(nèi)科醫(yī)生、兒外科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、護理團隊等[44]。

4.需要關(guān)注倫理學(xué)：倫理學(xué)中認為把胎兒視為病人，指導(dǎo)醫(yī)生在孕婦的自主權(quán)和利益第一以及胎兒利益第一之間應(yīng)取得平衡，并向孕婦詳細告知方案的利與弊，供孕婦選擇和做出最終的決定。胎兒外科干預(yù)應(yīng)建立在充分的實驗研究證據(jù)基礎(chǔ)之上，并平衡胎兒獲益和孕婦所而臨的風(fēng)險。開放性胎兒外科手術(shù)只有在胎兒生命受到威脅時進行才符合倫理學(xué)要求[9]。

六、展望

我國胎兒外科學(xué)及胎兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展起步不久，胎兒宮內(nèi)治療及胎兒產(chǎn)時外科手術(shù)等措施在臨床上開始開展應(yīng)用，但是由于地域文化、經(jīng)濟水平、技術(shù)難度、醫(yī)患關(guān)系、倫理學(xué)爭議等的影響，胎兒外科治療等先進技術(shù)尚難以普及推廣。發(fā)展胎兒外科治療是更好充分地完善我國產(chǎn)科學(xué)結(jié)構(gòu)的必經(jīng)之路，但在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，產(chǎn)科醫(yī)生仍站在醫(yī)療高風(fēng)險的前沿，故胎兒外科治療的發(fā)展要以普通產(chǎn)科為基石，吸取國內(nèi)外的經(jīng)驗，加強學(xué)術(shù)交流與多學(xué)科合作，積極制定相關(guān)指南及規(guī)范，階段性、踏實地發(fā)展好母體醫(yī)學(xué)和胎兒醫(yī)學(xué)的每一步，以減少產(chǎn)科醫(yī)生必須面臨因發(fā)展所帶來的風(fēng)險。

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