指導專家：上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院神志病科主任醫(yī)師 許 紅重慶婦幼保健院睡眠心理科副主任醫(yī)師 蔣成剛

執(zhí) 行：楊麗偉

抑郁癥是一種以持久的抑郁心境為主要臨床癥狀的精神障礙，臨床表現(xiàn)以情緒低落、焦慮、遲滯和眾多軀體不適癥狀為主，對愉快事物的興趣丟失，有罪惡感或無價值感，甚至嚴重時產(chǎn)生自殺觀念和行為。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，過去10年內(nèi)全球受抑郁癥影響的人數(shù)增加了18%。全球大約有3億多人患有抑郁癥，占到全球人口的4.4%。

秋冬季是抑郁癥的高發(fā)時節(jié)。調(diào)查顯示，高達38%的抑郁癥患者會在秋冬季發(fā)作，這一階段的自殺率也是全年中最高的。

通過合理用藥，大部分抑郁癥患者都能恢復正常。但不少患者對常見的抗抑郁藥物了解不多，對可能出現(xiàn)的副作用認識不足，或頻繁換藥，或感覺病情減輕就停藥，影響治療效果。本期專家評藥，讓我們一起了解常見的抑郁癥用藥以及常見的用藥問題。

近年來，抑郁癥發(fā)病率越來越高，除了新聞屢屢爆出的有關明星藝人等因壓力過大而引發(fā)抑郁，其實在日常生活中，我們身邊患有抑郁癥或是存在抑郁情緒者比比皆是。

抑郁又被稱為“情緒感冒”，意指其發(fā)生率就像感冒那樣平常。任何類型的抑郁癥后果都是極其嚴重的。因此，一定要熟悉抑郁癥的癥狀表現(xiàn)，及時在精神科/心理科?？漆t(yī)師的指導下用藥干預，這樣才能把患抑郁癥的危害降到最低。

抗抑郁藥物有多種，其中，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI類）口服吸收良好，生物利用度較高，耐受性好，依從性佳，適用于各種類型抑郁癥，在世界各國均被作為抗抑郁藥的首選。

氟西汀（百憂解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀⑸崆郑ㄗ舐鍙停?、氟伏沙明（蘭釋）以及西酞普蘭（喜普妙）這5種藥屬于5-羥色胺再攝取抑制劑的典型代表，被我國精神醫(yī)學界形象地稱為抗抑郁的“五朵金花”。

金花1：氟西汀 商品名：百憂解

氟西汀是目前臨床應用最為廣泛的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可選擇性地抑制5-羥色胺轉(zhuǎn)運體，阻斷突觸前膜對5-羥色胺的再攝取，延長和增加5-羥色胺的作用，從而產(chǎn)生抗抑郁作用。

實踐證實，氟西汀能讓人精力充沛，對海馬體萎縮的恢復有促進作用，非常適合老年抑郁癥、廣泛性焦慮障礙及抑郁癥及伴隨焦慮的患者。另外，也可以用于治療強迫癥、神經(jīng)性貪食癥和驚恐障礙。

氟西汀口服后吸收良好，生物利用度70%，易通過血腦屏障，但對個別人起效較慢，有的甚至6周才逐漸起效，需要有耐心等待起效。

氟西汀可單次或分次給藥，可與食物同服，亦可餐間服用。作為監(jiān)護人或者患者的家屬，應注意密切觀察患者在藥物服用過程中，特別是初期和劑量變動期時，行為異常與精神情緒異常，及時發(fā)現(xiàn)并制止惡性事件發(fā)生。

雖然氟西汀沒有成癮性，但美國食品和藥品管理局曾經(jīng)表示，擅自濫用鹽酸氟西汀可增加某些人群的自殺風險。而且，氟西汀容易引起躁狂，服用一年內(nèi)可能會使體重降低，對性功能有一定影響。

金花 2 ：鹽酸舍曲林 商品名：左洛復

左洛復是“五朵金花”中抗抑郁作用最強的，其作用強度甚至可以和利他林（哌甲酯，中樞興奮藥）相比。

左洛復尤其適合缺少快樂感的人，對運動和警覺性抑制相對來說較小，對女性抑郁癥治療效果較男性好，且對性功能影響較小。而且，左洛復是起效較快的抗抑郁藥。

臨床上，左洛復主要用于治療抑郁癥的相關癥狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥，療效滿意后，繼續(xù)服用可有效地防止抑郁癥的復發(fā)。

左洛復也用于治療強迫癥，療效滿意后，繼續(xù)服用可有效地防止強迫癥初始癥狀的復發(fā)。

有研究認為，左洛復可誘發(fā)或加重失眠，其原因可能與5-羥色胺-2受體的激活和破壞睡眠的連續(xù)性有關。一般來說，在服用左洛復期間，如果出現(xiàn)失眠，可在醫(yī)生指導下同時服用鎮(zhèn)靜劑或者改用具有改善睡眠的抗抑郁藥如米氮平、曲唑酮等藥。

金花 3 ：西酞普蘭 商品名：喜普妙

西酞普蘭對除5-羥色胺外的其他受體幾乎沒有親和性，所以認為它選擇性高，副作用也相對來說較少。不過，它對5-羥色胺再攝取抑制能力比帕羅西汀、左洛復弱。

長期服用西酞普蘭可以恢復表達能力。有文獻報道，服用西酞普蘭很少產(chǎn)生耐藥性，而且針對抑郁癥的最終治療效果比較好。而且，西酞普蘭抗焦慮效果也好，還很適合那些反應遲鈍的抑郁癥患者。

不過，西酞普蘭不宜與氟哌利多合用，因為可能會增加心臟毒性；也不宜與丙米嗪合用，因為它會抑制丙米嗪的代謝，使其生物利用度增加，半衰期延長。另外，該藥和其他作用于中樞神經(jīng)的藥物合用時應謹慎。

西酞普蘭用藥過程中常見的不良反應包括食欲減退、惡心、口干、腹瀉、便秘、頭暈、頭痛、震顫、嗜睡、睡眠時間縮短或失眠、性欲減低、性快感缺失、疲乏、發(fā)熱等，偶爾也可發(fā)生激素分泌紊亂（甲狀腺功能減退、男子乳房女性化等）、心動過速或味覺異常。

同時建議，對其他5-羥色胺再攝取抑制劑過敏者，或是有心血管疾病，肝功能不全，嚴重腎功能不全，有躁狂病史、癲癇病史的患者，一定要在醫(yī)生指導下使用，并且在使用過

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第六朵金花

近年來，抑郁癥治療家族又有一員虎將——艾司西酞普蘭（來士普）上市，被喻為“第六朵金花”，其具有起效快、治療1周就表現(xiàn)出顯著療效、癥狀改善明顯等特點。

目前，艾司西酞普蘭在臨床上主要用于重癥抑郁癥和廣泛性焦慮癥的治療。

約5%的患者服用艾司西酞普蘭后可能出現(xiàn)失眠、陽痿、惡心、便秘、多汗、口干、疲勞、嗜睡等不適，約2%的患者主訴存在頭痛、上呼吸道感染、背痛、咽炎和焦慮等副反應。

但作為一種新型抗抑郁藥，對其認識還需要在臨床實踐中進一步驗證和探索。程中應定期監(jiān)測心電圖、肝功能、腎功能、血常規(guī)。孕婦、青少年慎用，哺乳期婦女使用本品時建議停乳。

注意，該藥應避免突然停藥。當停止使用本品治療時，應在至少1～2周內(nèi)逐漸減少劑量，以便降低停藥反應的風險。

金花 4 ：鹽酸帕羅西汀 商品名：賽樂特

帕羅西汀抗焦慮的作用很強，可以治療廣泛性焦慮癥和社交焦慮癥，對廣泛性焦慮癥療效不錯。所以，在用于抑郁癥的治療時，也比較適合治療伴有焦慮癥的抑郁癥患者，而且遠期療效比丙米嗪好。此外，它還可以用于原恐障礙、社交恐怖癥及強迫癥的治療。

另外，帕羅西汀也有輕微抗膽堿作用，這是“五朵金花”中唯一有抗膽堿作用的抗抑郁藥。帕羅西汀不易產(chǎn)生興奮性，對失眠者是一個較好的選擇。該藥的不良反應輕微而短暫。

一次性給藥后，可出現(xiàn)輕微的心率減慢、血壓波動，一般無臨床意義，但對有心血管疾病或新發(fā)現(xiàn)有心肌梗死者，應注意其反應。

服用帕羅西汀常見的不良反應包括輕度口干、惡心、厭食、便秘、頭疼、震顫、乏力、失眠和性功能障礙，偶見神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、體位性低血壓。

需要注意的是，有癲癇或躁狂病史，閉角型青光眼，有出血傾向、自殺傾向者或嚴重抑郁狀態(tài)病史者要慎用；肝、腎功能不全者仍可安全使用，但應降低劑量。

不過，抑郁癥、強迫癥、驚恐障礙患者在運用該藥時，維持治療期均較長，換句話說，用藥時間足夠長才可鞏固療效。

【用藥答疑】

1.有些抑郁癥患者，已經(jīng)服藥1～2周，病情還沒有好轉(zhuǎn)，是用藥治療效果不好嗎？

答：通常來講，抗抑郁藥從開始用到起作用，大概需要2～4周的時間，剛用藥1～2周，不太可能得到明顯的效果。有研究顯示，治療時間和治療效果是呈正相關的，治療時間越長，效果越好，所以患者需要繼續(xù)堅持服藥。

2.患者服藥期間，病情反復，時好時壞，該怎么辦？

答：開始用藥一段時間病情有反復，是正常的，因為藥效還不穩(wěn)定，患者需要繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，通常2～4周之后，才能獲得比較好的治療效果。

如果是患者在治療過程中“見好就收”，用藥一段時間覺得好多了，就把藥減量或者停藥，造成病情反復，那么繼續(xù)吃原來的藥就可以。一定要堅持用藥，用足劑量用足療程。

如果患者確實按醫(yī)生要求吃藥了，而且吃藥也有一段時間，還是病情反復，那么可以考慮換其他抗抑郁藥。當然，這要在醫(yī)生指導下進行，不能自行停藥或換藥。

3.如果患者覺得吃藥無效就不吃了，可以嗎？

答：這是不行的。抑郁癥的用藥要求全病程、足劑量、足療程治療，也就是患者要堅持急性期、鞏固期、維持期3個階段完全遵醫(yī)囑用藥，才能獲得比較好的效果。

如果患者自己覺得吃藥沒什么效果就不吃了，就相當于放棄治療，病情只會進一步發(fā)展。而且，大劑量后突然停藥，有些患者會出現(xiàn)不同程度的撤藥反應，如焦慮、失眠、眩暈等。

4.患者服藥后出現(xiàn)頭暈、嗜睡正常嗎？該怎么辦？要停藥嗎？

藥物都有副作用，但是有些副作用對身體沒有太大的影響，而且會隨著用藥時間的延長和病情的緩解逐漸消失，姑且把這些藥物副作用稱為良性副作用。

抑郁癥患者服藥后出現(xiàn)頭暈、嗜睡，可能有兩種原因：

第一，確實是服藥后造成的頭暈、嗜睡，也就是藥物良性副作用。一般患者是可以耐受的，而且對身體沒有太大影響，不用過分擔心，過一段時間這些反應就會消失，正常吃藥就可以。

第二，患者的心理因素在作怪。很多患者都擔心藥物副作用，擔心服藥會產(chǎn)生依賴、吃藥會吃傻，種種心理負擔加重患者對藥物的恐懼；再加上現(xiàn)在很多患者看藥品說明書，只看藥物的副作用而忽略治療作用，對號入座，從而就會覺得自己頭暈、嗜睡。

相比于藥物副作用，藥物的治療作用更大，過分擔心藥物副作用而不遵醫(yī)囑服藥，反而會加重病情。

5.抗抑郁藥還有哪些副作用？

現(xiàn)在常用的抗抑郁藥是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，這類抗抑郁藥是很安全的，對身體沒有什么損害。常見的副作用有用藥早期的胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹瀉，通常會持續(xù)7～10天，這些副作用通常都影響不大，隨著服藥時間延長逐漸消失。

個別患者會出現(xiàn)坐立不安、睡眠障礙、性功能障礙（如勃起或射精困難、性欲喪失或性冷淡）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛）、體重增加、口干、便秘、多汗、血壓升高、震顫等。

每個人的身體情況不一樣，如果患者在服藥期間覺得很難受，不能忍受藥物的副作用，要及時到醫(yī)院尋求幫助，查看引起身體不適的原因，從而決定該如何治療。

6.抑郁癥患者什么情況下可以停藥？

答：抑郁癥患者能不能停藥，要根據(jù)以下3個標準判斷：

第一，抑郁癥狀消失或穩(wěn)定至少6個月，而且患者確實覺得病真的好了，對自己有信心了。

第二，客觀檢查顯示正常，比如抑郁癥評估量表HAMD（漢密爾頓抑郁量表）≤17分或MARDS（蒙哥馬利抑郁量表）≤10分。

第三，社會功能基本恢復，基本能正常工作生活。

評估后，患者確實恢復正常，就繼續(xù)吃半年藥。如果這種穩(wěn)定的狀態(tài)能保持至少半年，就可以考慮減量。減量后再維持治療、觀察2～3年，如果患者狀態(tài)仍然很穩(wěn)定，就可以考慮停藥。

7.如果患者確實好了，停藥了，抑郁癥還會再復發(fā)嗎？

答：抑郁癥本身是會反復發(fā)作的，所以停藥可能會復發(fā)。但是發(fā)作的頻率個體差異很大，有的人停藥后1年可能就復發(fā)了，有的人可能8年、10年、20年才犯1次。

停藥后，患者自己也要注意調(diào)節(jié)自身的心理狀態(tài)，家屬也要照顧好患者的情緒，減少復發(fā)的幾率。

如果患者5年之內(nèi)有3次或者3次以上的發(fā)作，通常建議長期治療。另外，如果時間不到5年，只有一兩次發(fā)作，但是每次發(fā)作都很嚴重，比如患者有嚴重的自殺傾向或有幻覺妄想，這時候也建議長期治療。也就是說，當患者發(fā)作次數(shù)多或者病情很嚴重時，都需要長期治療。

金花 5 ：氟伏沙明 商品名：蘭釋

氟伏沙明的抗抑郁作用，主要是通過抑制腦神經(jīng)細胞對5-羥色胺的再攝取，但不影響去甲腎上腺素的再攝取。

其優(yōu)點在于既無興奮、鎮(zhèn)靜作用，又無抗膽堿、抗組胺作用，亦不影響單胺氧化酶活性，對心血管系統(tǒng)無影響。

臨床實踐證明，氟伏沙明可迅速減輕抑郁癥患者的消極觀點，因此更適合于有較大自殺風險的抑郁癥患者；且其具有良好的鎮(zhèn)靜和促進睡眠的作用，所以適合晚上服用。

理論上，對有肥胖的抑郁癥患者，除可以改善抑郁癥狀，服用氟伏沙明還可以減輕體重。另外，氟伏沙明被證明對強迫癥狀、焦慮癥狀也有明顯的療效。

【溫馨提醒】

特別需要提醒的是，服抑郁藥期間一般不建議懷孕。這是因為，抑郁癥是一種精神疾病，服藥期間任何一種抗抑郁藥都可能會很快通過胎盤，從而對胎兒產(chǎn)生影響。還有，臨床上會有一些人因為壓力大就懷疑自己會患抑郁癥，其中有些人就試圖通過藥物進行預防性治療，事實上，抑郁癥的預防性用藥目前是沒有根據(jù)的。預防抑郁癥的發(fā)生還是應該通過良好的社會支持系統(tǒng)和自我情緒的疏導。情緒宜疏不宜堵，保證健康的生活方式和良好的心態(tài)尤其重要。

最后，抑郁癥患者很需要家庭的支持，家屬一方面要保證監(jiān)督患者遵醫(yī)囑堅持用藥、堅持復診、充分治療，另一方面還要陪伴、鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病。