448000荊門市第一人民醫(yī)院皮膚科，湖北

中毒性大皰表皮壞死松解型藥疹(drug-indueed bullosa epidernalysis)是藥疹中最嚴(yán)重的類型[1]。部分患者可似麻疹型或猩紅熱型藥疹，之后皮損迅速發(fā)展為彌漫性紫紅或暗紅片且波及全身，紅斑處出現(xiàn)表皮松解和大小不等的松馳性水皰，稍受外力即成糜爛面，大量滲出，如燙傷樣，觸痛明顯；口腔、眼、呼吸道、胃腸道黏膜均可累及，可伴有顯著內(nèi)臟損害，全身中毒癥狀較重，可出現(xiàn)高熱、惡心、腹瀉、譫妄、昏迷等全身癥狀[2]。選取2017年12月收治中毒性大皰表皮壞死松解型藥疹患者一例，已好轉(zhuǎn)出院，護(hù)理報告如下。

病歷資料

患者，男，62歲，1個月前在家受涼后感冒咳嗽、發(fā)冷，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予頭痛粉、安乃近口服；服藥第3天發(fā)現(xiàn)頸部、前胸出現(xiàn)紅斑，感癢，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，癥狀無明顯緩解，且全身相繼出現(xiàn)紅斑、水皰，又到我市某醫(yī)院治療(具體用藥不詳)，癥狀漸好轉(zhuǎn)后出院；出院后不久發(fā)現(xiàn)全身再次出現(xiàn)全身散在多形性紅斑，其上水皰、破潰、糜爛，成燙傷樣，口腔及外陰見類似糜爛面，今來我院就診；查體：體溫37.9℃，脈搏86次/min，呼吸 20次/min，血壓 130/90 mmHg，既往慢性支氣管炎數(shù)十年，否認(rèn)食物及藥物過敏史?；颊唛g斷發(fā)熱，白細(xì)胞1.56×109/L↓，中性粒細(xì)胞百分比77.60%↑，血紅蛋白108 g/L↓；肝功能：總蛋白42.3 g/L↓，白蛋白28.0 g/L↓；葡萄糖8.80 mmol/L↑；電解質(zhì)：血清總鈣1.93 mmol/L↓，鎂0.66 mmol/L↓，鉀3.12 mmol/L↓；C反應(yīng)蛋白29.5 mg/L↑。予莫西沙星+利奈唑胺抗感染，潑尼松片、丙種球蛋白沖擊治療，每日凡士林紗布大換藥，根據(jù)皮損情況，分別噴涂重組人表皮生長因子及氦氖激光照射?，F(xiàn)患者全身皮膚見暗紅色色素沉著，糜爛面已結(jié)痂，好轉(zhuǎn)出院。

護(hù)理措施

監(jiān)測感染征象，預(yù)防繼發(fā)感染：血常規(guī)：WBC 1.56×109/L，大面積皮損及激素的治療，增加了各方面感染的風(fēng)險；因此，做好各項護(hù)理，監(jiān)測感染征象，防止患者出現(xiàn)繼發(fā)感染，是護(hù)理工作的關(guān)鍵。①將其安置在單間，地面每天2次用含氯消毒液濕拖，病房每日開窗通風(fēng)，減少人員走動，減少探視，以防止交叉感染。②每日早晚對病房空氣進(jìn)行紫外線消毒1 h/次。③接觸患者的衣服、床單、被套、中單進(jìn)行消毒處理，陪護(hù)穿隔離衣，戴手套、口罩，接觸患者前后洗手，護(hù)理人員嚴(yán)格無菌操作。④病情有變化隨時復(fù)查，病情穩(wěn)定每周/次查生化及血常規(guī)、尿常規(guī)。⑤患者既往有慢性支氣管炎，指導(dǎo)其行有效呼吸、咳嗽，保持呼吸道的通暢，予0.9%生理鹽水+特布他林2 mL+氨溴索30 mg霧化吸入，3次/d，霧化后協(xié)助漱口，防止因藥液殘留加重口腔感染。

深靜脈護(hù)理：患者全身大面積皮損，穿刺難度大，反復(fù)穿刺可造成皮膚再次損傷，因此，選擇深靜脈置管，不僅減輕對皮膚的損傷，還可加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)的供給。每日行深靜脈護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作原則，在對穿刺點小紗塊加壓止血的同時，用無菌繃帶包裹，每班觀察置管長度及滲血、紅腫情況。

皮膚護(hù)理：暴露創(chuàng)面，保持室內(nèi)溫度28～32℃，濕度50%～60%。使用支被架，避免被服拖拽導(dǎo)致皮膚破損，被子里的溫度不宜過高，使用氣墊床。嚴(yán)格無菌操作原則，大水皰處先用1:2000苯扎溴銨擦拭后[3]，再用針頭將水皰刺破，保持基底平整，予凡士林紗布覆蓋。疼痛嚴(yán)重部位涂以美寶濕潤燒傷膏：①每日早晨生理鹽水紗布清潔創(chuàng)面，再薄薄涂1層藥膏；②每隔4～6 h，涂藥1次，涂藥前輕輕用無菌紗布擦掉創(chuàng)面滲出、分泌物，再薄薄涂藥，感染部位涂以紅霉素軟膏。

口腔及眼部護(hù)理：患者口腔糜爛，無法張口吸吮，加之應(yīng)用皮質(zhì)醇類藥物，會加重口腔感染。20 mL注射器抽取替硝唑含漱液，緩慢經(jīng)嘴角注入，含漱3 min，吐出[4]。噴灑重組人表皮生長因子液，加速創(chuàng)面愈合，5～6次/d?；颊哐鄄繝顩r良好，為防止出現(xiàn)眼部后遺損傷，指導(dǎo)患者行動眼運動數(shù)次，每日生理鹽水棉球擦拭眼部2次/d，每班觀察眼部是否有充血、水腫、黏連情況。

會陰部護(hù)理：每日生理鹽水棉球擦洗分泌物，龜頭及陰囊破潰創(chuàng)面予凡士林紗布覆蓋，氦氖激光局部照射每日兩次，外噴重組人表皮生長因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

高熱護(hù)理：嚴(yán)密觀察體溫變化，高熱期監(jiān)測體溫30 min/次，體溫達(dá)39℃，急查血培養(yǎng)，予雙氯芬酸鈉25 mg納肛，加強(qiáng)營養(yǎng)及水、電解質(zhì)的供給，靜脈補(bǔ)液的同時用20 mL注射器抽取流質(zhì)飲食，經(jīng)嘴角喂入，少食多餐，保證充足的營養(yǎng)供給，并以患者自由舒適狀態(tài)為宜。

疼痛觀察及護(hù)理：采用NRS疼痛評估工具，患者入院時疼痛評分為6分，0.9%生理鹽水50 mL+地佐辛10 mg微泵泵入，動態(tài)評估用藥效果，調(diào)整劑量；也可通過看電視、聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。

病情觀察：患者入院血鉀較低、血糖高，加之糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，并發(fā)癥的觀察顯得尤為重要，在觀察皮損情況的同時，還要監(jiān)測腎功能、水電解質(zhì)、肝功能等，密切關(guān)注查血結(jié)果，記24 h出入量，防止出現(xiàn)低鉀、蛋白尿、低蛋白血癥等。每日監(jiān)測三餐前血糖，防止血糖過高影響創(chuàng)面愈合，同時鼓勵患者力所能及的腿部、身體的活動，也是防止壓瘡和深靜脈血栓的重要措施。

該病起病急驟，并發(fā)癥多，如搶救不及時常因繼發(fā)感染、肝腎衰竭、電解質(zhì)素亂、內(nèi)臟出血等而死亡[5]。在護(hù)理工作中，重中之重是要加強(qiáng)病情的觀察，監(jiān)測感染征象，預(yù)防繼發(fā)感染，防止并發(fā)癥發(fā)生，是患者康復(fù)的有效保證。同時也要注意患者的心理變化，真正做到暖心溝通，耐心服務(wù)，精心護(hù)理。