秦　博

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外二科,太原　030013)

隨著腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石疾病來(lái)說(shuō)是一種較好的微創(chuàng)手術(shù)方法,除具備腹腔鏡特有的優(yōu)點(diǎn)外,還保留了Oddis括約肌的功能[1],逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療,但臨床中常常遇見直徑大于1 cm并緊密嵌頓的肝內(nèi)外膽管結(jié)石,本文中稱為難取性結(jié)石。同時(shí)出現(xiàn)取石時(shí)間延長(zhǎng)、盲目、損傷膽管等各種不利情況。本文收集我院2015-01～2017-05共10例難取性肝內(nèi)外膽管結(jié)石,行雙鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組患者共10例,男8例,女2例,年齡46-78歲,平均62.3歲。全組病例均表現(xiàn)右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀,化驗(yàn)肝功能谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶和血清總膽紅素均升高,術(shù)前行腹部彩超和腹部胰膽管水成像(MRCP)檢查,均提示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。其中,Ⅱ級(jí)肝管結(jié)石2例、膽總管下段結(jié)石6例、上段2例;多發(fā)結(jié)石3例、單發(fā)結(jié)石7例,結(jié)石直徑1.2-2.5 cm,平均1.8 cm。無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥,行腹腔鏡+膽道鏡聯(lián)合治療,術(shù)中見肝內(nèi)外膽管結(jié)石嵌頓緊密,取石籃取不出,遂行鈥激光碎石術(shù)。

1.2　手術(shù)方法

全麻成功后,患者取仰臥、頭高腳低、左側(cè)斜臥位,取臍下緣長(zhǎng)約1 cm切口,行氣腹針穿刺建立氣腹,壓力達(dá)12 mmHg,后于該切口處進(jìn)入10 mm trocar,并置入Olmpus腹腔鏡,探查腹腔各臟器后,分別于劍突下和右鎖骨中線肋緣下2 cm處,切口達(dá)1 cm和0.5 cm,并置入相應(yīng)大小trocar及電鉤、抓鉗。全組病例均先行膽囊切除術(shù),過(guò)程順利,于膽總管前壁切開1 cm切口,經(jīng)切口插入CHF-V電子膽道鏡,觀察膽道上段及下段,分別見結(jié)石嵌頓緊密,用Wacu-H2系列鈥激光治療儀,在膽道鏡定位下,將激光器光纖維經(jīng)膽道鏡器械孔置入膽管,光纖維超出膽道鏡1.5 cm,光纖頭對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心,避免接觸膽管,行精準(zhǔn)碎石,輸出功率10 W,脈沖能量1.5 J/P,脈沖率10 P/S,點(diǎn)射2-5次,后將擊碎小結(jié)石用0.9%生理鹽水沖洗出或取石籃取出。該過(guò)程中全程無(wú)菌生理鹽水加壓沖洗膽管內(nèi)部,保持管腔內(nèi)足夠壓力及術(shù)野清晰,查無(wú)殘余結(jié)石后,取一根粗、短T管置于膽總管中,保持與膽總管相垂直,以便術(shù)后殘余結(jié)石由該T管取石籃取石,4-0可吸收線縫合膽總管并引出體外,取出膽囊后,排出腹內(nèi)CO2氣體,縫合各穿刺孔。

2　結(jié)果

10例難取性肝內(nèi)外膽管結(jié)石均完全取出,手術(shù)時(shí)間90-120 min,平均(105±11)min,術(shù)后均無(wú)膽管損傷、出血、膽漏等并發(fā)癥,術(shù)后3-4 d拔出腹腔引流管,術(shù)后3周行膽道造影,觀察膽汁引流通暢,無(wú)殘余結(jié)石,夾閉T管,術(shù)后8周再行T管造影后拔除T管。10例患者隨診6-12月,復(fù)查腹部彩超和胰膽管水成像核磁,均未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留及膽道狹窄。

3　討論

膽道結(jié)石的治療原則是盡量取盡結(jié)石,去除病灶,手術(shù)核心是解除狹窄、通暢引流、控制感染[2]。難取性膽管結(jié)石一直是困擾膽道外科醫(yī)生的難題,如膽總管下段嵌頓結(jié)石行盲目取石有發(fā)生膽道出血、膽管穿孔、繼發(fā)性重癥胰腺炎等風(fēng)險(xiǎn),二次T管竇道取石或十二指腸鏡取石是相對(duì)安全的選擇,但患者將承受更大的身心負(fù)擔(dān)與治療費(fèi)用[3]。

而本文運(yùn)用的鈥激光,其波長(zhǎng)2.1 μm,為脈沖式激光,是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化,形成微小的空泡,并將能量傳至結(jié)石,使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量,減少了對(duì)周圍組織的損傷。同時(shí)鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺,僅為0.4 mm。因此在碎石時(shí)可以做到對(duì)周圍組織損傷最小,安全性極高?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的碎石治療中[4]。經(jīng)膽道鏡鈥激光治療膽管結(jié)石時(shí),激光通過(guò)軟光纖傳輸,不揭穿膽管,在直視下碎石,將結(jié)石碎裂后,用生理鹽水沖洗或取石籃即可取出結(jié)石[5]。適用于難取性肝內(nèi)外結(jié)石的治療。

當(dāng)然,雙鏡聯(lián)合鈥激光碎石的適應(yīng)證為[6-8]:①結(jié)石嵌頓、鑄型結(jié)石,結(jié)石周邊及遠(yuǎn)端空間狹小,取石籃無(wú)法通過(guò)和張開；②直徑>1 cm的膽管結(jié)石；③多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石位于Ⅱ、Ⅲ級(jí)以上膽管內(nèi)；④用其他方法結(jié)石取出困難,如ERCP取石失敗后,可行膽道鏡激光碎石。其禁忌證為:有腹腔鏡手術(shù)禁忌者;高齡、合并嚴(yán)重心肺疾患難以耐受手術(shù);膽道出血、視野不清者;胰腺炎、膽管炎等嚴(yán)重膽道系統(tǒng)疾病者[9]。

總之,雙鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療難取性肝內(nèi)外膽管結(jié)石,為一種精確、直觀、創(chuàng)傷小、效果好的術(shù)式,避免二次手術(shù),是治療難取性膽道結(jié)石的有效方法。

參考文獻(xiàn)：

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