喬文雅,王玉賢,逯生慧,馮晶瑾,趙惠玲,楊海瀾

(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科,太原　030001)

前置胎盤(placenta previa)是指妊娠28周后,若胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,位置低于胎先露部,稱為前置胎盤[1]。根據(jù)病情兇險(xiǎn)程度,前置胎盤又可分為兇險(xiǎn)性和非兇險(xiǎn)性。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa)指既往有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠為前置胎盤,發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)為50%。該例兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)胎盤植入適時(shí)切除子宮,從而避免了不良妊娠結(jié)局。

1　病例報(bào)告

患者,女,25歲,主因“停經(jīng)9+月,發(fā)現(xiàn)胎盤前置2+月,陰道少量出血1 d”入院,既往:2013年9月因“羊水過少及橫位”于婁煩縣人民醫(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)娩出一女活嬰,現(xiàn)體健;患者平素月經(jīng)規(guī)律,7 d/30 d,末次月經(jīng):2017年1月16日,預(yù)產(chǎn)期:2017年10月23日。停經(jīng)30+d自測(cè)尿妊免試驗(yàn)陽性,2017年3月20日就診于中華二建集團(tuán)醫(yī)院行產(chǎn)科彩超提示:宮內(nèi)早孕,化驗(yàn)血HCG陽性,孕早期惡心、嘔吐明顯,2次/d,未診治,自訴孕2+月后緩解。孕期未查NT值、TORCH化驗(yàn)、唐氏篩查,檢查甲狀腺功能、糖耐量試驗(yàn)、四維大排畸B超未見明顯異常。孕期復(fù)查B超提示胎盤低置狀態(tài),2017年7月25日復(fù)查產(chǎn)科B超提示:兇險(xiǎn)性前置(中央性),胎盤植入可疑,MRI提示:子宮左前下壁胎盤與子宮肌層分界欠清,胎盤植入待除外,前置胎盤(中央性)。于2017年9月29日無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量出血,褐色,就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院急診科,血自止,第2天入院。入院后查體:體溫36.5 ℃,脈搏88次/min,呼吸20次/min,血壓116/76 mmHg,心肺未聞及明顯異常,妊娠腹型,宮高31 cm,腹圍101 cm,胎先露:頭,胎方位:LOA,胎心率145次/min,內(nèi)診:未施。

輔助檢查:MRI(2017年7月26日山西大醫(yī)院):①子宮左前下壁胎盤與子宮肌層分界欠清,胎盤植入待除外;②前置胎盤(中央型);③胎盤下緣距宮頸內(nèi)口及宮頸管內(nèi)積血可能;④宮內(nèi)妊娠、單胎、橫位。產(chǎn)科B超(2017年9月28日本院):胎頭位于下方,BPD 8.99 cm,FL 7.27 cm,羊水最大深度3.36 cm,羊水指數(shù)9.78,胎盤附著于子宮前壁,成熟度Ⅱ級(jí),胎兒頸部可及臍帶壓跡反射,呈“U”型。提示:宮內(nèi)妊娠36周(超聲孕齡)、單活胎、頭位。注意:①中央型前置胎盤；②胎盤植入可能；③臍繞頸現(xiàn)象。

初步診斷:①兇險(xiǎn)性前置胎盤;②胎盤植入?③宮內(nèi)妊娠36周G2P1;④妊娠合并子宮瘢痕;⑤臍帶纏繞(繞頸1周)?

診療計(jì)劃:①臥床休息,左側(cè)臥位以增加子宮胎盤血循環(huán)及胎兒氧供;②自數(shù)胎動(dòng),密切觀察患者腹痛及陰道出血情況;③積極完善相關(guān)檢查;④產(chǎn)科彩超、胎心電子監(jiān)護(hù)了解胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備情況。

考慮患者經(jīng)產(chǎn)婦,宮內(nèi)妊娠36+周,多次B超提示中央型前置胎盤,胎盤植入不除外,盆腔核磁亦提示中央型前置胎盤,胎盤植入不除外,考慮繼續(xù)妊娠胎盤進(jìn)一步植入,手術(shù)困難,故可考慮終止妊娠,因妊娠合并子宮瘢痕、中央型前置胎盤,故需剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。向患者及家屬詳細(xì)交待待產(chǎn)及分娩過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),其表示明白,簽署病情知情同意書及手術(shù)同意書,積極術(shù)前準(zhǔn)備,擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。

患者于2017年9月30日由平車推入手術(shù)室,開放兩條液路,快速輸入1 000 ml生理鹽水?dāng)U容,電話聯(lián)系血庫取回濃縮紅細(xì)胞4 U,在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中見腹膜有蚓狀血管分布,與子宮前壁緊密粘連,逐層分離粘連后進(jìn)腹,見膀胱高懸于子宮下段,子宮前壁及下段有粗大樹枝狀怒張血管分布,胎盤附著處組織極薄,肌層缺失,僅剩漿膜層,子宮下段完全被胎盤組織覆蓋,打開膀胱反折腹膜,下推膀胱,胎盤打洞入宮腔,胎兒娩出后探查見胎盤組織附著于子宮前壁,完全覆蓋宮頸內(nèi)口,延續(xù)反折至子宮后壁,出血洶涌,用無菌橡膠管捆扎子宮下段減少出血,并開始輸注濃縮紅細(xì)胞治療。小心鈍性逐漸分離胎盤組織,并用1-0薇蕎線縫扎開放血竇止血,盡可能鉗取近宮壁胎盤胎膜組織,并取胎盤植入處組織送病檢,卡貝縮宮素100 μg于胎盤娩出后入小壺,卡前列氨丁三醇注射液250 μg宮體注射減少出血,1-0薇蕎線連續(xù)縱行縫合子宮切口并包埋,查無出血。止血紗布包裹明膠海綿置于子宮下段并用雙手按壓子宮壓迫止血,放松止血帶后見出血明顯減少。因子宮前壁下段縫合處距離膀胱較近,聯(lián)系泌尿外科臺(tái)上會(huì)診,泌尿外科醫(yī)師查看尿管暢,尿色清,考慮膀胱損傷可能性小,即使有縫針穿透膀胱,暫不做處理。術(shù)中出血多,急查血細(xì)胞分析、凝血檢查,并繼續(xù)配濃紅10 U,新鮮冰凍血漿1 000 ml,繼續(xù)輸注濃縮紅細(xì)胞。關(guān)腹后見陰道仍有新鮮活動(dòng)性出血,血壓下降至74/40 mmHg,與介入科聯(lián)系后決定行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。患者在開放液路,心電監(jiān)護(hù)、輸血及補(bǔ)液情況下由平車推入介入科行手術(shù)。整個(gè)手術(shù)過程順利,術(shù)后陰道出血明顯減少,血壓回升至108/70 mmHg,生命體征平穩(wěn)。術(shù)中估計(jì)出血約4 300 ml,輸濃縮紅細(xì)胞14 U(未輸完),新鮮冰凍血漿1 000 ml(未輸完),術(shù)中給予靜點(diǎn)氨甲環(huán)酸2 g(1 g/瓶,兩瓶輸注時(shí)間間隔30 min),入量4 340 ml,尿管引流通暢,引流尿量約200 ml,尿色黃。因患者病情重,術(shù)中出血多,決定介入治療后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步給予高級(jí)生命支持治療。但入科后陰道仍持續(xù)出血,生命體征極度不平穩(wěn),神志煩躁,全身皮膚蒼白,心率快約160次/min,血壓迅速下降最低測(cè)不出,經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)不出,考慮仍活動(dòng)性出血,遂再次急診行子宮切除術(shù),術(shù)中見出血洶涌,術(shù)后未剖視子宮。因患者病情危重,帶經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)再次轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。患者生命體征平穩(wěn),體溫36.5 ℃,脈搏88次/min,呼吸:20次/min,血壓128/75 mmHg,陰道少量出血。

患者子宮切除術(shù)后3月，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，腹痛等不適。母嬰結(jié)局良好。

2　討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤患者既往有剖宮產(chǎn)史以及腹腔臟器手術(shù)史,手術(shù)后腹腔粘連、妊娠后胎盤膀胱植入增大再次手術(shù)的困難。兇險(xiǎn)性前置胎盤患者出血可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后,且出血迅速、出血量大,所以兇險(xiǎn)性前置胎盤患者臨床處理需要針對(duì)以上情況多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作,包括產(chǎn)科、泌尿外科、新生兒科、麻醉科、血液科和重癥醫(yī)學(xué)科等[2]。根據(jù)患者陰道出血量、孕周、生命體征以及胎兒宮內(nèi)存活情況等進(jìn)行個(gè)體化處理,其處理一般包括期待治療和終止妊娠。

2.1　期待治療

主要是在保證孕產(chǎn)婦安全的前提下,盡量延長(zhǎng)孕周,盡最大可能提高圍產(chǎn)兒成活率。此時(shí)的處理原則與一般前置胎盤類似,包括抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染和適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟。期待治療適用。

2.2　終止妊娠

2.2.1終止妊娠的方式與時(shí)機(jī)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者應(yīng)到有重癥孕產(chǎn)婦救治能力的醫(yī)療中心進(jìn)行期待治療。這些醫(yī)療中心不但救治醫(yī)療資源充足(設(shè)備、血庫等),而且配備了對(duì)孕婦和新生兒救治具有豐富經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)師。終止妊娠的方式依據(jù)前置胎盤類型、患者一般情況以及胎兒情況決定。中央型前置胎盤或產(chǎn)前出血較多,以及具備其他剖宮產(chǎn)指征患者多選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。終止妊娠的時(shí)機(jī)主要依據(jù)患者陰道出血量、生命體征和胎兒情況。當(dāng)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者出現(xiàn)明顯的活動(dòng)性出血時(shí),無論孕周大小,都宜立即終止妊娠。對(duì)無產(chǎn)前出血的該類患者,為降低其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率,多數(shù)專家推薦擇期剖宮產(chǎn)[3]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC)均推薦在妊娠34-37周施行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)[4]，旨在降低急診剖宮產(chǎn)率。

2.2.2圍手術(shù)期準(zhǔn)備術(shù)前與患者及家屬充分溝通,告知術(shù)中、術(shù)后可能存在的風(fēng)險(xiǎn),取得患者和家屬的知情同意,積極開放靜脈液路,糾正貧血,預(yù)防感染,準(zhǔn)備搶救的設(shè)備和血源,組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。

2.2.3手術(shù)方法剖宮產(chǎn)雖已成為最常見的手術(shù)之一,但兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)存在腹腔粘連程度、胎盤植入程度、出血速度與出血量的“三大不確定性”,術(shù)者在選擇腹壁豎或橫切口時(shí)可采取“三參照”原則,即參照前置胎盤臨床診治指南,參照術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn),并參照患者意愿選擇腹壁切口。子宮切口原則上應(yīng)盡量避開胎盤,以達(dá)到減少術(shù)中出血量、方便手術(shù)的目的。由于兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的胎盤附著于子宮瘢痕處,易發(fā)生胎盤植入累及膀胱,增加分離子宮膀胱腹膜反折困難,應(yīng)避免不必要的膀胱損傷。對(duì)手術(shù)過程中發(fā)生產(chǎn)后出血的患者,行B-Lynch縫合、“8”字縫扎止血、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或/和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等仍是臨床上常用的方法[5]。

2.2.4兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的處理近年來,兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者常見的一種治療方法為延遲切除子宮,主要適用于無活動(dòng)性出血、生命體征平穩(wěn)以及有生育要求并愿意接受隨訪的患者[6]。這類患者可能發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血,而產(chǎn)后出血是導(dǎo)致急診子宮切除術(shù)最常見的原因。有報(bào)道[7]指出有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者子宮切除達(dá)20%,所有同時(shí)切除子宮的患者均有剖宮產(chǎn)史,子宮切除已成為治療胎盤植入患者合并產(chǎn)后出血的主要措施。其切除指征[2]:①產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)子宮大量出血,保守治療效果差;②保守治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血及感染;③子宮破裂修補(bǔ)困難;④其他因素需切除子宮。由于切除子宮會(huì)使患者永久喪失生育能力,故是否切除子宮應(yīng)根據(jù)其病情及意愿?jìng)€(gè)體化考慮。該病例中患者年輕育齡期女性,保留子宮意愿強(qiáng)烈,第一次剖宮產(chǎn)術(shù)后出血多,行介入術(shù)后陰道出血明顯減少,轉(zhuǎn)入ICU后陰道仍持續(xù)出血,生命體征極度不平穩(wěn),神志煩躁,全身皮膚蒼白,心率快約160次/min,血壓迅速下降最低測(cè)不出,經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)不出,考慮仍活動(dòng)性出血,遂再次急診行子宮切除術(shù)。

綜上所述,兇險(xiǎn)性前置胎盤可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。盡可能降低首次剖宮產(chǎn)率是降低兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率的關(guān)鍵。對(duì)有剖宮產(chǎn)史患者應(yīng)盡早篩查和診斷,遵循個(gè)體化的處理原則,適當(dāng)期待治療,延長(zhǎng)孕周。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,妥善處理圍手術(shù)期,對(duì)降低兇險(xiǎn)性前置胎盤患者嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:126-127.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.胎盤植入診治指南(2015)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,18(7):481-485.

[3]Shamshirsaz AA, Fox KA, Salmanian B,etal. Maternal morbidity in patients with morbidly adherent placenta treated with and without a standardized multidisciplinary approach[J]. Am J Obstet Gynecol, 2015, 212(2):218.e1-218.e9.

[4]何玉甜,陳敦金.兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷和處理的再認(rèn)識(shí)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,18(7):494-496.

[5]楊慧霞,余琳,時(shí)春艷,等.止血帶捆綁下子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的效果[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,18(7):497-501.

[6]Lo TK, Yung WK, Lau WL,etal. Planned conservative management of placenta accreta-experience of a regional general hospital[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2014, 27(3):291-296.

[7]楊秀麗,周應(yīng)芳,黃艷,等.不同類型前置胎盤患者妊娠結(jié)局分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(11):849-851.