馬茜茜,孟偉,朱毅

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心,成都　610041;2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)治療科)

踝關(guān)節(jié)扭傷占運(yùn)動相關(guān)損傷的15%左右，是最常見的運(yùn)動損傷之一[1]。研究表明，由于診治不及時等原因，大部分踝關(guān)節(jié)扭傷患者會殘留慢性癥狀[2]，如：疼痛、關(guān)節(jié)腫脹和乏力，74%的患者合并有本體感覺障礙[3]。這類慢性殘留癥狀也被稱為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(CAI)。

CAI 分為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(FAI)及機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(MAI)兩類。其中，MAI表現(xiàn)為韌帶損傷、關(guān)節(jié)松弛等結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，占慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的40%；FAI占60%，這類患者并無關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)病變，而主要表現(xiàn)為本體感受器損傷及其所致的關(guān)節(jié)周圍肌群力量缺失，平衡協(xié)調(diào)能力下降，以及空間位置覺判定能力下降[4-5]。FAI患者如不接受及時治療，踝關(guān)節(jié)周圍肌力和平衡能力將進(jìn)行性下降，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)一步變差，最終可能發(fā)展為 MAI。

目前FAI的康復(fù)治療方法主要包括：物理因子療法、運(yùn)動療法、肌效貼和踝足支具等。本文將討論FAI的最新診治進(jìn)展，重點(diǎn)介紹運(yùn)動療法應(yīng)用于FAI的研究進(jìn)展。

1　踝關(guān)節(jié)的解剖與生物力學(xué)

踝關(guān)節(jié)由脛排骨遠(yuǎn)端形成的踝穴、脛骨下關(guān)節(jié)面、內(nèi)外踝關(guān)節(jié)面、距骨滑車關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊構(gòu)成,它與周圍韌帶構(gòu)成了復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)復(fù)合體，同時受踝周肌肉的控制。踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動是復(fù)雜的聯(lián)合運(yùn)動，踝關(guān)節(jié)背屈時往往伴隨外翻，跖屈時伴隨內(nèi)收，這是由踝穴與距骨前寬后窄的特點(diǎn)以及肌肉韌帶的特殊分布導(dǎo)致的。踝周韌帶的幾何結(jié)構(gòu)和踝穴的密切作用為踝關(guān)節(jié)提供靜力學(xué)穩(wěn)定，踝周肌肉間的協(xié)調(diào)運(yùn)動為踝關(guān)節(jié)提供動力學(xué)穩(wěn)定。

2　功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的評估

2.1根據(jù)臨床表現(xiàn)評估FAI 的常見臨床表現(xiàn)包括：踝關(guān)節(jié)扭傷史、踝關(guān)節(jié)無力和(或)疼痛、在不平道路行走時害怕跌倒[6]。

2.2應(yīng)力試驗(yàn)與影像學(xué)檢查

2.2.1應(yīng)力試驗(yàn)結(jié)合磁共振Lee等[7]通過對66名慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)合并脛腓前韌帶和跟腓后韌帶損傷的患者進(jìn)行研究，證明“內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)”結(jié)合磁共振成像診斷方法可以清晰地呈現(xiàn)出韌帶的水腫與損傷，從而較為準(zhǔn)確地鑒別機(jī)械或功能上的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

2.2.2壓力超聲Lee等[8]將73名慢性踝關(guān)節(jié)扭傷患者分為三組：A組采用休息位；B組采用最大前抽屜試驗(yàn)位；C組采用最大前抽屜試驗(yàn)壓力位。分別應(yīng)用壓力超聲圖像分析脛腓前韌帶，結(jié)果顯示A、B組韌帶長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而C組顯著長于A、B組。這一結(jié)果提示壓力超聲可清晰地顯示脛腓前韌帶長度，從而有助于FAI的鑒別診斷。

2.3量表評估功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)評估量表(IdFAI)是一項(xiàng)新開發(fā)的問卷。Gurav等[9]將120名FAI患者分成四組：20～30歲組,30～40歲組，40～50歲組，50～60歲組。分別完成量表評估，結(jié)果表明所有 Cronbachα系數(shù)>0.9，IdFAI用于評估FAI具有較好的敏感性和特異性。

坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷 (CAIT)是診斷CAI和評估其嚴(yán)重程度的有效工具[10]。值得注意的是，作為一個經(jīng)典的自評問卷，CAIT僅適用于評估CAI，無法進(jìn)一步評估FAI。

3　運(yùn)動療法治療FAI的相關(guān)研究

運(yùn)動療法是指利用器械、徒手或患者自身力量通過某些運(yùn)動方式，以作用力與反作用力作為治療因子[11]，從而防治傷病和恢復(fù)患者功能。運(yùn)動療法可以增加踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，增強(qiáng)平衡能力及協(xié)調(diào)性，增加本體感覺的輸入，從而提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以達(dá)到防治FAI的目的[12]。目前治療FAI的運(yùn)動療法包括：肌力訓(xùn)練、平衡協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練。

3.1肌力訓(xùn)練

3.1.1等速肌力儀器評估與訓(xùn)練肌肉力量是踝關(guān)節(jié)運(yùn)動的重要因素。臨床大多數(shù)的FAI患者都有踝關(guān)節(jié)扭傷史，制動和中樞性保護(hù)機(jī)制均會導(dǎo)致患者踝關(guān)周圍肌群力量下降，從而影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致發(fā)生FAI[13]。研究表明等速肌力測定是肌力評估和訓(xùn)練的金標(biāo)準(zhǔn)，通過等速肌力測定評估FAI患者踝關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力，并接受相應(yīng)的肌力訓(xùn)練，可以有效預(yù)防FAI患者復(fù)發(fā)[14]。

3.1.2家庭力量訓(xùn)練Smith等[15]對40名FAI患者制定了為期6周的家庭訓(xùn)練計(jì)劃，包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練與抗阻訓(xùn)練，每周3次。結(jié)果表明，家庭力量訓(xùn)練增強(qiáng)了FAI患者踝關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力，顯著減少了FAI復(fù)發(fā)率。

3.2平衡能力訓(xùn)練平衡分為靜態(tài)平衡與動態(tài)平衡，兩者協(xié)同作用是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的必要條件。有研究表明FAI患者的單足靜態(tài)平衡能力低于健康者，且患側(cè)低于健側(cè)[16]。研究表明4～6周的平衡訓(xùn)練可以顯著提高FAI患者的靜態(tài)和動態(tài)姿勢穩(wěn)定性[17]。這方面的最新研究進(jìn)展包括星形偏移平衡測試和結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)的平衡訓(xùn)練。

3.2.1星形偏移平衡測試(SEBT)與平衡訓(xùn)練SEBT可以明確FAI患者的動態(tài)姿勢控制缺陷。Hoch 等[18]對15名FAI患者進(jìn)行平衡測試，并指導(dǎo)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動。采用動作捕捉系統(tǒng)，記錄了每個受試者站立肢體的三維軀干，以及臀部、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動軌跡。結(jié)果顯示FAI患者軀干向患側(cè)移位距離更大，站立姿勢表現(xiàn)為髖部內(nèi)收和踝關(guān)節(jié)外翻。采用SEBT對動態(tài)平衡進(jìn)行有針對性的訓(xùn)練可顯著改善FAI患者的上述姿態(tài)異常。

3.2.2虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)與平衡訓(xùn)練Kim等[19]將20名FAI患者隨機(jī)分為兩組，在VR環(huán)境下，Ⅰ組進(jìn)行力量訓(xùn)練，包括：弓步、單腿伸展、側(cè)向抬腿、單腿扭轉(zhuǎn)和劃船的比賽；Ⅱ組進(jìn)行平衡訓(xùn)練，包括：足球、障礙滑雪、走鋼絲、桌子傾斜和滑雪比賽。結(jié)果顯示在VR環(huán)境下進(jìn)行平衡訓(xùn)練可以顯著提高FAI患者的平衡能力。

3.3本體感覺訓(xùn)練

3.3.1本體感覺的測定FAI的損傷機(jī)制之一就是由于本體感受器的損傷導(dǎo)致感覺輸入反饋機(jī)制喪失，進(jìn)而引發(fā)的一系列踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)。因此，對FAI患者有必要進(jìn)行本體覺的測定與重建[20]。已有眾多研究證明等速肌力測試儀是測量關(guān)節(jié)位置覺與運(yùn)動覺的可靠方法[21]。

3.3.2本體感覺訓(xùn)練與雙重任務(wù)研究表明FAI患者在進(jìn)行雙重任務(wù)時，可能會增加踝關(guān)節(jié)扭傷的風(fēng)險[22]。這說明雙重任務(wù)加重認(rèn)知負(fù)荷，認(rèn)知負(fù)荷會對患者的本體感覺產(chǎn)生一定的影響，在FAI患者的訓(xùn)練過程中設(shè)定多重任務(wù)，可能有助于訓(xùn)練本體感覺。

4　 小結(jié)

運(yùn)動療法治療FAI在臨床實(shí)踐中具有顯著效果。它不僅可以治療和緩解踝關(guān)節(jié)疼痛，還可以減少踝關(guān)節(jié)再次發(fā)生扭傷的概率，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。臨床研究已經(jīng)初步證實(shí)了等速肌力測定和訓(xùn)練，以及基于虛擬現(xiàn)實(shí)的平衡訓(xùn)練等新型運(yùn)動療法對于FAI患者的療效。