孫艷秋,劉健

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，合肥 230038；2.安徽省中醫(yī)院)

骨關(guān)節(jié)炎(OA)是一種臨床難治風(fēng)濕病，又稱退行性關(guān)節(jié)炎，以關(guān)節(jié)軟骨的漸進(jìn)性消失，骨質(zhì)的過(guò)度增生為主要表現(xiàn)，臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛、骨摩擦音及活動(dòng)受限[1-3]，最易累積膝關(guān)節(jié)，西醫(yī)主要采用非甾體類藥物控制癥狀或營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨治療[4]。

在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，對(duì)膝OA的表現(xiàn)有眾多記載，但未確切記載膝骨關(guān)節(jié)炎病名，現(xiàn)多認(rèn)為屬“痹證”“骨痹”范疇，在《素問(wèn)》中記載有風(fēng)、寒、濕三邪為發(fā)病病因[5]，合邪致病。在《金匱要略》中有中風(fēng)歷節(jié)病，與膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀相當(dāng)一致，主要表現(xiàn)為身體歷節(jié)(關(guān)節(jié))的疼痛，關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限[6]，急性期膝OA以膝關(guān)節(jié)的疼痛，腫脹，患者自覺或醫(yī)者觸診有灼熱感，屈伸及行走受限，舌質(zhì)表現(xiàn)為以紅為主，可為暗紅或紫紅，舌苔多黃膩，脈滑數(shù)[7]。

劉健教授認(rèn)為急性期膝骨關(guān)節(jié)炎的基本病機(jī)是脾腎虧虛，濕熱壅盛，提倡采用清熱利濕健脾通絡(luò)之法治療。

1　病因病機(jī)

1.1 根本內(nèi)因——正氣不足，以脾腎虧虛為本劉健教授認(rèn)為正氣不足是發(fā)病的根本內(nèi)因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，由此可見機(jī)體不得病的根本是正氣充足。腎為人體陰陽(yáng)根本，藏有先天之精，精氣充足骨髓充養(yǎng)骨骼則堅(jiān)固有力;若精不足致腰失養(yǎng)易致骨質(zhì)疏松、骨折等[8]；脾胃運(yùn)化水谷化生氣血，滋養(yǎng)先天。劉健教授認(rèn)為脾腎虛損又以脾虛為主，脾虛運(yùn)化不利，不僅腎精失于充養(yǎng)，機(jī)體肌肉、骨骼、筋脈濡養(yǎng)不足，還會(huì)致氣血水液運(yùn)行不利，濕濁痰飲內(nèi)聚，若流注于周身關(guān)節(jié)，會(huì)引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀[9]。

1.2 發(fā)病外因——濕、熱、痰、瘀等邪實(shí)互結(jié)為標(biāo)

膝骨關(guān)節(jié)炎患者患病外因多由風(fēng)寒濕邪侵襲，郁久化熱；或因素體內(nèi)有蘊(yùn)熱，陽(yáng)盛之體，若感受外邪，易內(nèi)外合邪，易從陽(yáng)化熱；邪實(shí)互結(jié)阻于經(jīng)絡(luò)肌肉關(guān)節(jié)筋骨，其中急性期膝骨關(guān)節(jié)炎以濕、熱、痰、瘀等邪實(shí)互結(jié)為主。劉健教授認(rèn)為，痹癥以脾虛為先，脾主運(yùn)化，脾虛失于運(yùn)化的病理產(chǎn)物為濕、痰，使氣血運(yùn)行受阻，積于膝關(guān)節(jié)處，病久形成氣滯血瘀，不通則痛狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)以疼痛，腫脹灼熱為主，關(guān)節(jié)外以熱像表現(xiàn)為主如口干、便干、舌紅苔黃脈數(shù)等。

2　治則治法

劉健教授在治療上急性期膝骨關(guān)節(jié)炎有鮮明的特色。《金匱翼·熱痹》曰:“熱痹者，閉熱于內(nèi)也”，臨床就診患者大多數(shù)是發(fā)病的發(fā)作期或中后期階段，以濕熱偏盛，肢體關(guān)節(jié)腫脹，灼熱疼痛，行走活動(dòng)痛甚為主,劉健教授采用清熱利濕健脾通絡(luò)法，急治標(biāo)實(shí)，緩治本虛，以清熱解毒治標(biāo)，健脾利濕治本,采用傳統(tǒng)湯藥配合中成藥、外敷藥施治，內(nèi)服與外用，整體與局部，從多方面多角度施治，安全有效，縮短患者的病程。對(duì)于煎煮過(guò)的中藥藥渣，劉健教授囑咐患者用藥渣煎水泡手泡腳，剩余的藥渣可敷在疼痛不適的部位，做局部治療，提高了藥物的利用率，更好的發(fā)揮了藥用價(jià)值。在調(diào)護(hù)及康復(fù)方面，經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行心理健康疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者用正確、積極的心態(tài)面對(duì)疾病，囑患者做關(guān)節(jié)的功能鍛煉，避免因長(zhǎng)期停止活動(dòng)，造成關(guān)節(jié)的功能下降，肌肉萎縮。

3　臨床經(jīng)驗(yàn)及用藥

劉健教授從多角度治療膝骨關(guān)節(jié)炎。①對(duì)膝OA治療注重分期，依據(jù)病程發(fā)展可分初期、中期、后期，分別以祛邪為主，祛邪與扶正兼顧，扶助正氣兼以祛邪為原則，對(duì)各時(shí)期治有突出側(cè)重。②以通絡(luò)為要，采取清熱解毒，散寒祛風(fēng)、活血化瘀通絡(luò)等方法，針砭時(shí)弊治療各類證型的骨關(guān)節(jié)炎，臨床常用威靈仙、薏苡仁、青蒿、地骨皮、川芎，當(dāng)歸、雞血藤等藥物，根據(jù)病情具體施治，隨癥加減。③注重顧護(hù)脾胃，采用健脾化濕藥，培固后天，祛疾病之本，常用黃芪、茯苓等益氣健脾除濕。④衷中參西治療，癥狀嚴(yán)重時(shí)可采用非甾體抗炎藥與健脾和胃藥聯(lián)合運(yùn)用，抗生素與清熱藥聯(lián)合運(yùn)用等方法。劉健教授運(yùn)用中醫(yī)思維辯證論治，審證求因，謹(jǐn)守病機(jī)，采用綜合治療方法，能夠有效改善骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

4　醫(yī)案舉隅

女，28歲，2017年6月15日初診，主訴：雙膝關(guān)節(jié)紅腫灼痛，活動(dòng)受限6月余。就診時(shí)見雙膝關(guān)節(jié)紅腫灼熱，疼痛，伴咽痛、低熱，由輪椅推入診室，行走嚴(yán)重受限。6月前因受涼后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，行走時(shí)疼痛加重，上下樓及起蹲困難，未經(jīng)正規(guī)及系統(tǒng)治療。后左膝關(guān)節(jié)腫脹酸痛漸進(jìn)加重，多次診治癥狀無(wú)明顯改善。2017年3月患者至某三甲綜合醫(yī)院予“關(guān)節(jié)腔穿刺及灌注術(shù)”，左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)“玻璃酸鈉”注入，患者自覺關(guān)節(jié)疼痛改善不明顯。于2017年4月7日就診于另一個(gè)三甲綜合醫(yī)院，診斷“膝滑膜炎、雙膝半月板損傷”，4月12日行“關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)腔探查清理+半月板修整術(shù)”術(shù)后患者癥狀改善不明顯，為求進(jìn)一步診治，至劉健教授門診處就診，查體：體溫為37.5 ℃，左下肢內(nèi)外膝眼處見腔鏡術(shù)后瘢痕；雙膝關(guān)節(jié)腫脹灼熱，壓痛(+)，浮髕試驗(yàn)(+)，左膝關(guān)節(jié)較重；被動(dòng)活動(dòng)時(shí)可觸及骨擦感，雙踝關(guān)節(jié)壓痛(+)。舌質(zhì)紅，苔厚，黃膩，脈弦滑而數(shù)。輔助檢查：2017年3月26日，左側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI：左側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板損傷(Ⅰ—Ⅱ°)，左膝關(guān)節(jié)退變并關(guān)節(jié)腔少量積液；2017年5月13日，紅細(xì)胞沉降率9 mm/h；2017年3月28日，紅細(xì)胞沉降率14 mm/h；2017年5月12日，雙膝關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜軟組織稍增厚。

診斷：西醫(yī)診斷為膝骨關(guān)節(jié)，中醫(yī)診為骨痹，證屬濕熱痹阻型 治以清熱解毒，健脾通絡(luò)。

方藥及處置：①知母20 g、黃柏15 g、銀柴胡15 g、金銀花20 g、連翹15 g、蒲公英20 g、黃芩20 g、青蒿10 g、地骨皮15 g、威靈仙20 g、法半夏15 g、陳皮20 g、川厚樸15 g、茯苓15 g、淮山藥25 g、薏苡仁30 g、炒谷芽10 g、炒麥芽10 g、建曲15 g、甘草5 g。②新癀片，1次3粒，1日3次。③黃芩清熱除痹膠囊，1次3粒，1日3次。④雙氯芬酸鈉乳膏,外用,3克/次，3～5次/日。囑患者清淡飲食，調(diào)暢情志，適當(dāng)休息，囑仰臥做膝關(guān)節(jié)抬升運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

2017年6月18日二診，患者訴服藥后無(wú)不良反應(yīng)，低熱已退，關(guān)節(jié)灼熱疼痛稍減，咽痛減輕，飲食欠佳，守6月15日方，減地骨皮、銀柴胡，加焦山楂10 g。4劑，繼服。

2017年6月29日三診，患者訴飲食較前改善，關(guān)節(jié)紅腫較前緩解，現(xiàn)疼痛明顯，守6月18日方加雞血藤25g、路路通15 g，7劑，繼服；予吲哚美辛栓塞肛，1次1粒，1日2次。

經(jīng)多次復(fù)診，劉健教授辨證施治，根據(jù)患者反饋及臨床查體，及時(shí)調(diào)整用藥。在原方上加減，患者燥熱減輕時(shí)，去銀柴胡、地骨皮；血瘀甚時(shí)，加桃仁、紅花、雞血藤活血化瘀通絡(luò)；疼痛甚時(shí)，加細(xì)辛、川芎行氣止痛；7月17日復(fù)診，患者可獨(dú)自步入診室，訴關(guān)節(jié)灼熱明顯減輕，疼痛大減，觸診膝關(guān)節(jié)已無(wú)灼熱感，腫脹消減明顯；10月12日復(fù)診，患者訴僅偶感左膝輕微疼痛，行走已無(wú)礙，雙膝關(guān)節(jié)灼熱感已消；11月15日復(fù)診，患者訴無(wú)明顯不適，查體：左膝內(nèi)外膝眼處見腔鏡術(shù)后瘢痕，左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，浮髕試驗(yàn)(-)、灼熱感(-)，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)可觸及骨擦感；右膝關(guān)節(jié)未見陽(yáng)性體征，雙踝關(guān)節(jié)壓痛(-)。

按語(yǔ)：針對(duì)此患者的病情，劉健教授分析患者由于較長(zhǎng)時(shí)間服用西藥和經(jīng)“關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)探查清理+半月板修復(fù)術(shù)”術(shù)后，表現(xiàn)為濕熱壅盛，脾胃虧虛之證，以金銀花、連翹、蒲公英清熱解毒除邪熱壅盛之勢(shì)；濕性纏綿，濕熱互結(jié)，單用清熱藥物，恐熱勢(shì)難除，又以黃芩、黃柏，共除濕熱之邪；脾胃虧虛為致病根本，脾虛濕盛為發(fā)病關(guān)鍵，以茯苓、淮山藥、薏苡仁、炒谷芽、炒麥芽、建神曲健脾除濕治本；以陳皮、川厚樸、法半夏理氣健脾；長(zhǎng)期濕熱壅盛，耗傷陰液，祛濕藥亦可耗傷陰液，故用知母、黃柏，青蒿、地骨皮養(yǎng)陰清熱；脾虛生濕生痰影響氣機(jī)，氣滯血行不利致血瘀，以雞血藤、桃仁、紅花、活血化瘀通絡(luò)，配以理氣藥陳皮半夏，共除痰濁瘀血等病理產(chǎn)物；以中成藥新癀片、黃芩清熱除痹膠囊配合服用，增添清熱除痹之功，局部外用芙蓉膏、吲哚美辛栓塞肛消炎止痛，療效迅速。囑患者飲食清淡，規(guī)律作息，少食牛羊肉等發(fā)物；加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，著重膝關(guān)節(jié)的抬伸與下蹲鍛煉，以便促進(jìn)功能恢復(fù)，防止因缺乏有效運(yùn)動(dòng)致肌肉萎縮。多次復(fù)診，及時(shí)調(diào)整藥物及劑量。治療5月余，患者病情得到極大改善，初診行動(dòng)嚴(yán)重受限由輪椅推入診室，現(xiàn)已行走無(wú)礙，僅偶感左膝關(guān)節(jié)輕微疼痛，余證皆消。