謝海雁，周麗娜，何帆，李清，陳麗霞

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院,a保健醫(yī)療部,b門診部,c康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

上世紀中期，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出：健康不僅是沒有疾病和羸弱，而且是個體在身體、精神和社會上的完滿狀態(tài)[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在軀體疾病與功能方面的評估及干預(yù)已經(jīng)廣泛開展；而針對個人興趣愛好、社交活動能力，溝通能力等方面反應(yīng)精神和社會適應(yīng)性的評估尚有欠缺。忽視此方面的評估及干預(yù)，會使老人逐漸與社會隔離，引發(fā)抑郁、焦慮狀態(tài)，或加速軀體活動能力及認知功能減退，增加住院及入住長照機構(gòu)的風(fēng)險[2-3]。我國也一直提倡“老有所樂”，但老人需要什么樣的“樂子”，能接受哪種娛樂方式，和家人有沒有互動的可能性等，均應(yīng)該在全面進行娛樂需求及傾向性評估的基礎(chǔ)上才能完成；娛樂方案的制定也受到老人自身、家屬、環(huán)境、社會資源、醫(yī)療照護資源等的制約。認識娛樂評估及治療在全人化管理中的重要性，并提升制定娛樂計劃的專業(yè)技能，對于提升被照護者的生活質(zhì)量和保持/改善其功能狀況有重要意義。

1　娛樂治療與評估的概念

娛樂療法(RT)也稱文體療法、文娛療法、休閑娛樂療法、體育娛樂療法等。根據(jù)美國娛樂治療協(xié)會(ATRA)的定義，RT是指通過各種方法、系統(tǒng)和技術(shù)，最大程度發(fā)掘患者現(xiàn)存技能、激發(fā)患者的興趣，以利于其學(xué)習(xí)日常生活和完成社會功能所需的新技能，促進失能患者在軀體、認知、情感及社會功能等多方面的恢復(fù)[4]。娛樂評估與治療屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)的范疇，通常由專門的注冊娛樂治療師(CTRSs)來組織和實施，其采用的治療方法多暗含心理學(xué)治療方法的原理。

娛樂評估目前尚沒有明確的定義，國際居民評估工具(interRAI)提出娛樂評估目的是記錄被評估人當(dāng)前愛好和活動的數(shù)量和類型，以及被評估人想要從事的而該場所現(xiàn)在沒有的活動的數(shù)量和類型[5-6]。

娛樂治療與物理康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等其他的康復(fù)治療既有交叉又有區(qū)別。重點在于RT不僅關(guān)注“無病”的狀態(tài)，更關(guān)注軀體功能、認知、情感、社會和休閑娛樂活動能力的提升，以保證個體能夠選擇自己想要的生活方式，全面參與并且盡量不依賴他人。娛樂干預(yù)是非常個性化的，主要依據(jù)是參與者過去、現(xiàn)在及未來的生活方式和興趣。娛樂治療師要有能力將參與者的社會、認知、軀體功能與興趣、休閑需求、家庭或社區(qū)資源等整合，使娛樂方案更有意義及可操作性,切實改善患者功能。

2　娛樂治療的發(fā)展現(xiàn)狀

娛樂治療在古代中西方文化中均有體現(xiàn)，例如西方古國采用音樂、運動、喜劇、動物等療法治療心理障礙；中國古代也有觀魚、書畫、吟詩、撫琴、弈棋、賞花、笑話、風(fēng)箏療法等。研究表明,積極參與娛樂活動能夠促進人群的健康狀況[7]；是成功老化的關(guān)鍵因素[8-9]。因此，美國在2010年投入使用的最小數(shù)據(jù)集 (MDS)3.0版中，已經(jīng)將治療性娛樂服務(wù)列入了老年人保險給付的條目中，加大了推廣此項服務(wù)的力度[10]。美國醫(yī)療保險服務(wù)中心(CMS)將娛樂治療打包放在治療與康復(fù)服務(wù)的條款中，可以用于護理輔助機構(gòu)，康復(fù)機構(gòu)(軀體或精神心理康復(fù))以及長照機構(gòu)中，并列入了失能者教育服務(wù)法案中[11]。根據(jù)ATRA的文件，大部分娛樂治療師受雇于健康醫(yī)療機構(gòu)并在傳統(tǒng)的住院部或衛(wèi)生機構(gòu)工作，近年在長照機構(gòu)、社區(qū)精神健康服務(wù)中心、成人日間照護項目、戒毒中心、臨終關(guān)懷、社區(qū)服務(wù)中心和學(xué)校系統(tǒng)中的娛樂治療師也越來越多。在私人開業(yè)的機構(gòu)中也有增長的趨勢。目前為止娛樂治療師的服務(wù)范圍可以包括：行為健康，兒童和青少年，以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)，娛樂治療管理，老年人管理，康復(fù)醫(yī)學(xué)，學(xué)校，軍隊及退伍軍人等。相關(guān)理念已經(jīng)得到歐洲和美國、加拿大以及澳大利亞等多個國家的認可。

3　娛樂治療的分類

關(guān)于最佳臨床RT實踐的指南很少，迄今為止對于娛樂治療的頻率和類型尚無明確定義。1995年ATRA會議上提出了21個CTRSs可行技能和23項RT校正分類標準(日常生活活動能力,體育競技和游戲；能夠促進娛樂治療的技能，例如：家庭共同參與的方法，休閑教育以及社交技能訓(xùn)練等)[4]。為了保障娛樂治療的順利實施，在世界范圍內(nèi)積極倡導(dǎo)正式治療分類系統(tǒng)[12]，研發(fā)了全套的RT文書體系用以描述細節(jié)，正式文書中包含6種活動記錄：娛樂教育和咨詢；外出/戶外活動；醫(yī)療中心內(nèi)娛樂技能、活動特異性干預(yù)措施；每種活動的具體時間安排，在活動中以文書內(nèi)容為指導(dǎo)，要求關(guān)注每個活動輔助需求的細節(jié)；患者直接照護的能力；患者/家庭參與程度。增強活動的描述，有助于選擇活動的類型。ARTA將娛樂技能分為運動類(球類活動、健身、騎車等)、創(chuàng)造性表達(戲劇、表演、油畫、繪畫、寫作、音樂演奏等)、戶外運動(釣魚、劃船、遠足等)、園藝(種植、嫁接等)、水上運動(游泳鍛煉、健身、放松性水療等)，其他(包括動物輔助性治療、觀鳥、烹飪、烘焙、遙控車建模、錄像游戲、電腦游戲等)。

娛樂評估與治療可以在社區(qū)、門診及住院病房、長照機構(gòu)等多個處所進行，主要受到娛樂治療師的指導(dǎo)與監(jiān)督。我國目前雖然沒有注冊的娛樂治療師，但是已經(jīng)在卒中、失智、抑郁等老人中開展了富有中國文化元素的娛樂活動。結(jié)合我國的文化及國情，初步總結(jié)如下。

3.1娛樂教育和咨詢通過健康宣講、協(xié)助尋找社會資源、提供相應(yīng)的教育方式、設(shè)置靈活多樣的教育話題等方式，協(xié)助落實出院計劃、提供個人照護相關(guān)教育及資源鏈接(包括保姆、家政、上門服務(wù)資源等)；還包括進行理財教育、時間管理、壓力管理等對個人潛能的挖掘；乘坐交通工具、旅行、輪椅技能訓(xùn)練等。

3.2醫(yī)療中心內(nèi)娛樂技能培訓(xùn)內(nèi)容可以包括運動、創(chuàng)造力及表達、水療等。

3.2.1日常生活技能訓(xùn)練主要在病區(qū)內(nèi)進行，指導(dǎo)患者整理床鋪，擺放個人物品、掃地、料理個人衛(wèi)生(洗澡、剪指甲、洗臉等)及抹桌子、收拾碗筷、梳妝打扮、開展手工活動等。

3.2.2體育活動例如步行、室內(nèi)小步跑、走鵝卵石路、跳舞、太極拳、有時使用運動康復(fù)器材(跑步機、登山機、多功能機和劃船機)、乒乓球和康樂球運動、集體做廣播體操等，以增強體力，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)功能。

3.2.3文娛活動棋牌、撲克、麻將、繪畫、讀報類、作坊類、球類、看電視、游戲類(檳果投擲、拋接球)、聽音樂或唱卡拉OK、吹奏樂器、講故事、朗誦等活動，一方面可以訓(xùn)練語言能力、調(diào)節(jié)情緒，增強自信心及耐心，另一方面有利于增加社交技能。

3.2.4智力及認知能力訓(xùn)練通過反復(fù)識記生活常識或無序數(shù)字，回憶昨、前天發(fā)生的事，或看圖識字，或復(fù)述故事，或識記麻將牌上標識等達到鍛煉記憶力的目的；進行一、二位數(shù)加減運算鍛煉運算能力；通過組織各種比賽活動如象棋、牌類、數(shù)字接龍等提高患者的主動參與意識，鍛煉注意力和反應(yīng)能力，在活動中還穿插定向訓(xùn)練、解決問題能力的訓(xùn)練；通過按圖紙堆積木鍛煉視空間和圖形辨別能力；通過聽故事及之后的復(fù)述或概述、造句或聯(lián)想更多相似的詞句、將圖片、實物、單詞作歸納和分類等，鍛煉邏輯思維和語言能力。

3.3外出性娛樂活動及社會活動主要包含適應(yīng)社會環(huán)境的活動，例如參觀博物館、動物園、植物園、校園等；到劇院和電影院看節(jié)目或表演；參加社區(qū)活動，例如各種運動會、娛樂聚會、宗教活動；參加廣場舞、健身操、太極表演、踢毽子、抖空竹、球類活動、做游戲；參加園藝活動、制作手工藝品等活動；購物、集體旅游；乘坐火車、汽車等。

4　娛樂治療在老年人中的作用

為患者實施RT的目的在于評估失能、失智或損傷前的娛樂方式并根據(jù)實際情況進行調(diào)整，獲得適當(dāng)?shù)妮o助器具，為患者提供新的娛樂選擇，娛樂咨詢和教育以及社區(qū)資源的二次整合，并實施治療計劃來促進患者回歸獨立、積極和健康的生活方式。在老年人中的作用可以簡述為：減輕抑郁、壓力和焦慮；改善運動功能；提高認知技能；輔助建立常規(guī)的活動模式；增加參與生活類及社會類活動的耐受性和依從性等；改善社會交往能力和技巧；增強合作技巧；力量、平衡和耐受力訓(xùn)練；針對疾病后狀態(tài)，協(xié)助整合社區(qū)資源；促進積極老齡化，福利和健康生活等。

4.1改善參與者的認知能力失智患者在記憶力衰退總趨勢難以逆轉(zhuǎn)的情況下，積極、系統(tǒng)、有效的RT能減緩記憶衰退的發(fā)展速度，又可直接訓(xùn)練患者參加某種社交或休閑娛樂活動，對改善整體的健康狀況、社會和溝通技巧均有益處[13]。

4.2改善參與者的情感障礙或心境經(jīng)常參與娛樂活動，有助于提高參與者的功能和生活質(zhì)量[14]。在卒中患者的研究顯示強調(diào)集體性、以興趣為導(dǎo)向的RT要比臨床刻意設(shè)計的任務(wù)和訓(xùn)練更加有效。在集體娛樂的過程中，治療師和團隊可幫助個體的腦卒中患者更容易找到適合其現(xiàn)況的興趣點和休閑方式，擺脫常見抑郁等負性因素的影響，而一些具有創(chuàng)造性的文娛活動如書法、畫畫及剪紙等則是舒緩患者壓力的有效方法,還能緩解患者的疼痛。

4.3改善參與者的軀體運動功能適合患者的文體活動有利于循環(huán)、神經(jīng)、免疫、消化、肌肉骨骼系統(tǒng)的良好運轉(zhuǎn)，有助于擴大活動范圍，增加活動量。例如腦卒中后肢體功能的康復(fù)是一個運動再學(xué)習(xí)的過程，需要反復(fù)學(xué)習(xí)和不斷重復(fù)，但這類患者往往伴有情感異常和認知功能減退，負性情緒可引起患者軀體癥狀的擴大化，阻礙軀體功能恢復(fù)。因此進行RT或與PT結(jié)合起來，將起到事半功倍的效果。在脊索損傷的患者中進行的研究顯示患者參與娛樂活動，包括運動鍛煉有助于重新定義自我并獲得更高的生活滿意度。因此提倡在康復(fù)機構(gòu)中引入CTRSs[15]。

5　娛樂評估的特點

評估應(yīng)該遵循全面、細致、重視文化差異、尊重個人喜好等基本原則。通過全面收集醫(yī)療文書、護理記錄、與患者及家屬訪談、朋友或鄰居提供等多種信息，盡可能地了解被評估者的個人特點。老年人異質(zhì)性強，存在共病、多重用藥、衰弱等多重復(fù)雜影響因素，需要采用更加全面、標準化、適合在機構(gòu)間轉(zhuǎn)診使用的評估體系。InterRAI 評估體系[16-17]將上述全部相關(guān)條目進行了整合，針對生活的主要領(lǐng)域，包括教育和職業(yè)情況，社會功能，非正式支持，功能和認知狀況，交流，聽力和視力，家庭環(huán)境，健康狀況，情緒和行為，健康服務(wù)使用情況，診斷信息和藥物清單等進行全面的信息采集。

首先在一般情況評估中包括：年齡，性別，離開家庭的年齡，居住長照機構(gòu)的時間，有醫(yī)療診斷證明的失智病因、嚴重程度和溝通能力(表達及理解性)。其次重點評估社會和娛樂活動。要考慮患者社會關(guān)系方面的信息，包括他們的家人是否與他們有較強的支持性的關(guān)系，社會接觸程度(例如訪問，過夜，或其他類型的互動等)，30 d內(nèi)和一個家庭成員或社會關(guān)系人聯(lián)系過，30 d內(nèi)參與長期感興趣的某種社會活動以及過去3 d內(nèi)與家人、朋友或其他老人、機構(gòu)工作人員之間的個人沖突發(fā)生的情況。通過下面的15種娛樂活動檢驗參與活動的程度，包括在過去3～7 d內(nèi)參與下述活動的情況：打牌或游戲或字謎，收集，電腦活動，談話，藝術(shù)或繪畫,鍛煉或運動，園藝或種植，幫助他人，音樂或唱歌，寵物，閱讀、寫作、填字游戲，精神或宗教活動，旅游或購物，行走或輪椅活動,以及看電視或聽廣播等。同時還要檢驗過去3 d內(nèi)參加日間安排好的活動，接受社會、娛樂和功能支持的情況。

完成初始患者評估及分類之后，還要明確患者所需要的對輔助水平的描述，包括：1個人以上全面幫助、1個人全面幫助、最大限度的幫助、中等程度的幫助、最小程度的幫助、督導(dǎo)、基本獨立。在評估中還要注意做好知情同意，鼓勵家屬、親友多與患者溝通交流并積極參與；提高溝通技巧，激發(fā)患者語言交流的信心，與患者建立信任關(guān)系；循序漸進，功能狀態(tài)發(fā)生變化時動態(tài)評估等。

總之，在全面、個性化娛樂評估的基礎(chǔ)上進行適合個人傾向性和文化需求的娛樂治療，能夠改善老年失能、失智人群的功能，提高生活質(zhì)量。作為一種康復(fù)手段，娛樂治療有很強的科學(xué)性和專業(yè)性，并需要和物理療法、作業(yè)療法、營養(yǎng)、教育、行為和社會心理干預(yù)等多種方法緊密結(jié)合，要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則對RT治療過程中的相關(guān)專項評定、治療細則等進行深入的研究。富含中國元素的娛樂評估和治療，將為全世界相關(guān)領(lǐng)域研究做出更大貢獻。