林森然，楊 青，曹志娟，古桂雄，花 靜

(1.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦幼保健部，上海 201204；3.上海市松江區(qū)婦幼保健所，上海 201600)

發(fā)育行為障礙是一種常見的慢性兒科疾病，通常涉及三個(gè)方面的發(fā)育，即運(yùn)動(dòng)發(fā)育、認(rèn)知發(fā)育和社會(huì)行為發(fā)育，運(yùn)動(dòng)發(fā)育又包含精細(xì)運(yùn)動(dòng)和大運(yùn)動(dòng)。當(dāng)其中一個(gè)方面存在發(fā)育障礙時(shí)，往往會(huì)伴隨其他方面也發(fā)生缺陷，其發(fā)展程度由輕至重不等[1]。美國(guó)流行病學(xué)研究顯示，有12%～16%的兒童存在至少一種發(fā)育行為障礙[2]。在我國(guó)西北和西南地區(qū)0～3歲兒童中也有39.7%存在不同程度的發(fā)育行為落后[3]。雖然發(fā)育行為問題具有如此高的發(fā)病率，但由于其早期癥狀較為輕微，不易被察覺，往往在常規(guī)保健中被忽視，患兒至學(xué)齡期才表現(xiàn)出注意力不集中、動(dòng)作“笨拙”等，嚴(yán)重影響學(xué)業(yè)和日常生活能力，甚至繼發(fā)抑郁、焦慮等心理疾患，更有高達(dá)58%的患兒癥狀可持續(xù)到成年期[4-5]。因此十分有必要在嬰幼兒期即進(jìn)行早期的常規(guī)篩查，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議所有兒童都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行常規(guī)的發(fā)育篩查[2]。貝利嬰幼兒篩查測(cè)試量表第三版(Bayley Scale of Infant Development-3rd Edition-Screening Test，BSID-Ⅲ Screening Test)是在BSID-Ⅲ診斷測(cè)試(The Bayley Scales of Infant and Toddler Development，Third Edition)的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化修訂，可以獨(dú)立應(yīng)用于嬰幼兒行為發(fā)育的快速篩查，是具有完整的信度和效度的檢驗(yàn)資料[6]。本研究團(tuán)隊(duì)前期引進(jìn)該量表并進(jìn)行漢化修訂，初步評(píng)價(jià)其在上海市0～24月齡嬰幼兒中使用的信度，為進(jìn)一步在全國(guó)開展BSID-Ⅲ篩查測(cè)試的研究奠定了基礎(chǔ)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

隨機(jī)抽取2017年1至4月在上海市某區(qū)婦幼保健院及所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(共16家醫(yī)院)常規(guī)體檢的嬰幼兒，均為該區(qū)的本地戶籍和(或)外地戶籍常住人口，遵照知情同意和自愿參加原則，開展橫斷面研究，共收集樣本2 784例，月齡范圍為16天至24月齡15天。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①母親嚴(yán)重妊娠合并癥；②先天畸形；③體檢當(dāng)天存在嚴(yán)重的外傷或感染；④嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙(如腦癱)和視力、聽力障礙性疾病；⑤嚴(yán)重智力低下或與發(fā)育相關(guān)的遺傳性疾病。

1.2工具

BSID-Ⅲ篩查測(cè)試是由BSID-Ⅲ診斷測(cè)試簡(jiǎn)化修訂而成的篩查性量表，可以獨(dú)立應(yīng)用于嬰幼兒行為發(fā)育的快速篩查，適用年齡范圍為0～42月齡，包含5個(gè)能區(qū)的測(cè)試：認(rèn)知能力、語(yǔ)言理解、語(yǔ)言表達(dá)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)以及大運(yùn)動(dòng)，5個(gè)分量表共計(jì)136個(gè)題目。每個(gè)能區(qū)所通過的題目直接相加即為該能區(qū)的最后得分，并劃分9個(gè)年齡段，對(duì)應(yīng)9組不同的篩查界值，結(jié)果評(píng)判分為存在落后風(fēng)險(xiǎn)(At Risk)、邊緣(Emerging)和無明顯異常(Competent)三個(gè)等級(jí)。本研究團(tuán)隊(duì)前期已與美國(guó)Pearson出版商簽訂合同并購(gòu)買BSID-Ⅲ Screening Test原版測(cè)試手冊(cè)及工具，并對(duì)指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行翻譯漢化，邀請(qǐng)多位專家反復(fù)核對(duì)，再由專業(yè)人員將其回譯成英語(yǔ)，確認(rèn)中文版指導(dǎo)語(yǔ)的準(zhǔn)確并忠實(shí)于原文。由上海市第一婦嬰保健院按照中文指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)參與研究的每位測(cè)試者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后發(fā)放測(cè)試工具、指導(dǎo)手冊(cè)及有關(guān)研究資料和方案。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入調(diào)查內(nèi)容，采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行一般統(tǒng)計(jì)描述及相關(guān)分析等。采用Cronbach α系數(shù)分析BSID-Ⅲ篩查測(cè)試的內(nèi)部一致性，Pearson相關(guān)系數(shù)用來分析各分量表之間的關(guān)聯(lián)。上述值>0.75時(shí)，表示有很好的可靠性。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient，ICC)對(duì)測(cè)試者間信度進(jìn)行分析，ICC>0.6時(shí)表示可靠性很好。

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象一般情況

本次研究共納入2 784名嬰幼兒，年齡范圍為16天至24月齡15天，根據(jù)指導(dǎo)手冊(cè)中篩查界值所對(duì)應(yīng)的年齡標(biāo)注，同時(shí)結(jié)合6月齡以內(nèi)嬰幼兒發(fā)育變化迅速的特點(diǎn)，將研究對(duì)象按照6月齡以內(nèi)每45天為一個(gè)年齡組，6～12月齡每3個(gè)月為一個(gè)年齡組，12月齡以上每6個(gè)月為一個(gè)年齡組進(jìn)行分組，共8個(gè)年齡段。男童1 490人，占被調(diào)查人數(shù)53.5%，女童1 294人，占被調(diào)查人數(shù)的46.5%。早產(chǎn)兒(<37孕周)113人，占總被調(diào)查人數(shù)的4.1%；足月兒(37～42孕周)2 659人，占總被調(diào)查人數(shù)的95.5%；過期產(chǎn)兒(>42孕周)12人，占比0.4%，見表1。

表1研究對(duì)象一般情況[n=2 784，n(%)]

Table 1 Basic data of study subjects[n=2 784，n(%)]

項(xiàng)目男女合計(jì)月齡分布 16天～2月齡0天291(10．5)272(9．8)563(20．2) 2月齡1天～3月齡15天150(5．4)118(4．2)268(9．6) 3月齡16天～5月齡0天234(8．4)222(8．0)456(16．4) 5月齡1天～6月齡15天180(6．5)157(5．6)337(12．1) 6月齡16天～9月齡15天189(6．8)163(5．9)352(12．6) 9月齡16天～12月齡15天223(8．0)183(6．6)406(14．6) 12月齡16天～18月齡15天152(5．5)112(4．0)264(9．5) 18月齡16天～24月齡15天71(2．6)67(2．4)138(5．0)母親分娩年齡 <35歲1332(89．5)1185(91．6)2517(90．5) ≥35歲157(10．5)109(8．4)265(9．5)出生體重 <2500g36(2．4)34(2．7)70(2．5) 2500～4000g1344(90．2)1202(92．9)2546(91．5) >4000g110(7．4)58(4．5)168(6．0)分娩孕周 <37w72(4．8)41(3．2)113(4．1) 37～42w1412(94．8)1247(96．4)2659(95．5) >42w6(0．4)6(0．5)12(0．4) 總計(jì)1490(53．5)1294(46．5)2784(100．0)

2.2 BSID-Ⅲ篩查測(cè)試的信度

2.2.1內(nèi)在信度

本文選用內(nèi)部一致性信度與折半信度來評(píng)BSID-Ⅲ篩查測(cè)試的內(nèi)在信度。該量表總體Cronbach α系數(shù)為0.981，各個(gè)分量表的Cronbach α系數(shù)介于0.972～0.982之間，見表2，可見量表層面的內(nèi)部一致性較好。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，各分量表得分之間的相關(guān)性較高(>0.9)，見表3，也提示內(nèi)部一致性信度良好。此外，Guttman分半系數(shù)分析結(jié)果表明，五個(gè)能區(qū)分量表層面的分半信度系數(shù)為0.963。以上分析結(jié)果均表明BSID-Ⅲ篩查測(cè)試具有可靠的內(nèi)部信度。

表2各分量表的內(nèi)部一致性信度分析(n=2 784)

Table 2 Analysis of internal consistency of each

subscale(n=2 784)

表3各分量表之間的相關(guān)性分析(n=2 784)

Table 3 Analysis of correlation of each subscale (n=2 784)

維度認(rèn)知能力語(yǔ)言理解語(yǔ)言表達(dá)精細(xì)運(yùn)動(dòng)大運(yùn)動(dòng)認(rèn)知能力1．0000．9410．9100．9630．952語(yǔ)言理解1．0000．9230．9440．928語(yǔ)言表達(dá)1．0000．9130．888精細(xì)運(yùn)動(dòng)1．0000．957大運(yùn)動(dòng)1．000

2.2.2外在信度

本文選取測(cè)試者間信度來評(píng)價(jià)BSID-Ⅲ篩查測(cè)試的外在信度。共選取30名嬰幼兒由兩名測(cè)試員同時(shí)打分，并進(jìn)行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)的分析，見表4。認(rèn)知能力、語(yǔ)言理解、精細(xì)運(yùn)動(dòng)和大運(yùn)動(dòng)四個(gè)能區(qū)的ICC系數(shù)均在0.8以上(均P<0.01)，語(yǔ)言表達(dá)能區(qū)ICC系數(shù)為0.560(均P<0.05)，可見量表整體的測(cè)試者間信度較好，但語(yǔ)言表達(dá)能區(qū)僅有中等水平的一致性。

表4各分量表的測(cè)試者間信度(n=30)

Table 4 Inter-rater reliability of each subscale (n=30)

維度ICC95%CI認(rèn)知能力0．889a0767～0．947語(yǔ)言理解0．890a0．769～0．948語(yǔ)言表達(dá)0．560b0．075～0．790精細(xì)運(yùn)動(dòng)0．889a0．766～0．947大運(yùn)動(dòng)0．824a0．629～0．916

注：aP<0.01，bP<0.05。

3討論

3.1 BSID-Ⅲ篩查測(cè)試具有良好的內(nèi)在信度

信度也稱穩(wěn)定系數(shù)，指的是測(cè)量結(jié)果的可靠性或一致性，代表量表的穩(wěn)定程度，是評(píng)價(jià)量化工具應(yīng)用性的關(guān)鍵。一般分為內(nèi)在信度與外在信度。本研究的內(nèi)在信度選擇Cronbach α系數(shù)與Guttman分半系數(shù)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為Cronbach α系數(shù)越接近1，內(nèi)在信度越理想，0.70～0.80之間尚可接受。本研究顯示，BSID-Ⅲ篩查測(cè)試的量表總體與各個(gè)分量表的Cronbach α系數(shù)均大于0.9，5個(gè)分量表層面的Guttman分半系數(shù)為0.963，各分量表之間的Pearson相關(guān)系數(shù)>0.9，與國(guó)外已有的研究結(jié)論保持一致，如在中東地區(qū)的研究顯示其一致性系數(shù)在0.76～0.81之間，Pearson相關(guān)系數(shù)>0.9[6]。本研究所得的各分量表一致性系數(shù)均在0.9以上，可見BSID-Ⅲ篩查測(cè)試量表中文版較波斯語(yǔ)版具有更加理想的內(nèi)在信度。

3.2 BSID-Ⅲ篩查測(cè)試具有良好的外在信度

本研究的外在信度分析選擇了測(cè)試者間信度，兩名測(cè)試員同時(shí)對(duì)同一名被測(cè)對(duì)象進(jìn)行打分，比較二者之間的一致性，當(dāng)二者ICC>0.6時(shí)即表明量表具有良好的測(cè)試者間信度。本研究結(jié)果顯示認(rèn)知能力、語(yǔ)言理解、精細(xì)運(yùn)動(dòng)和大運(yùn)動(dòng)4個(gè)能區(qū)的ICC系數(shù)分別為0.889、0.890、0.889、0.824，可見以上分量表具有非常好的測(cè)試者間一致性(均P<0.01)。語(yǔ)言表達(dá)能區(qū)的一致性相對(duì)較低，但尚可接受(ICC=0.560，P<0.05)，而國(guó)外研究中，不論是BSID-Ⅲ篩查測(cè)試還是BSID-Ⅲ診斷測(cè)試，其5個(gè)分量表均有非常好的測(cè)試者間一致性[6-7]。國(guó)內(nèi)BSID-Ⅲ診斷測(cè)試的相關(guān)研究也表明其外在信度良好[8]。因此應(yīng)在后續(xù)的研究中擴(kuò)大重測(cè)的樣本量及年齡段，進(jìn)行進(jìn)一步研究。

3.3 BSID-Ⅲ篩查測(cè)試在我國(guó)引進(jìn)的可行性

貝利嬰幼兒發(fā)育量表是由美國(guó)心理學(xué)家Nancy Bayley，綜合了Gesell等量表的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過對(duì)數(shù)千名嬰幼兒測(cè)驗(yàn)所研制出來的一套評(píng)定嬰幼兒行為發(fā)育的工具，于1969年首次出版，1993年發(fā)表第二版(BSID-Ⅱ)，2005年發(fā)表第三版(BSID-Ⅲ)。該量表一直隨著時(shí)代變化進(jìn)行更新和修訂，已被翻譯成多國(guó)語(yǔ)言，成為國(guó)際通用的嬰幼兒發(fā)展量表之一。在國(guó)內(nèi)BSID-Ⅱ和BSID-Ⅲ均有學(xué)者使用，且這兩個(gè)版本在國(guó)內(nèi)外都被證明具有良好的應(yīng)用性[7-10]。最新版的BSID-Ⅲ由于其更加細(xì)化和全面的評(píng)估體系，目前國(guó)際上得到了更廣泛的研究[11]。BSID-Ⅲ篩查測(cè)試則是選取BSID-Ⅲ中區(qū)別度較高的題目重新編制，能夠?qū)胗變簭某錾?2個(gè)月認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言能力進(jìn)行全面快速的篩查。目前國(guó)際上在英語(yǔ)國(guó)家和非英語(yǔ)國(guó)家均已有研究表明BSID-Ⅲ篩查測(cè)試的適用性良好[6，12]，但尚未得到廣泛大量的應(yīng)用。與目前國(guó)內(nèi)常用的嬰幼兒發(fā)育篩查工具(DDST，ASQ，小兒神經(jīng)心理量表等)比較，BSID-Ⅲ篩查測(cè)試是具有分值評(píng)價(jià)體系的客觀測(cè)試工具，且作為國(guó)際通用的量化工具便于開展不同國(guó)家間的兒童間比較。此外，該工具無需花費(fèi)大量時(shí)間即可快速篩查被測(cè)兒童的認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，使得醫(yī)生能在短時(shí)間內(nèi)判斷哪些兒童需要進(jìn)一步的檢查和干預(yù)，從而減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，在我國(guó)出生人口眾多，兒科資源緊缺的形勢(shì)下，引進(jìn)至國(guó)內(nèi)具有較好的應(yīng)用前景。

綜上所述，BSID-Ⅲ篩查測(cè)試在國(guó)內(nèi)研究地區(qū)具有較好的使用信度，在國(guó)內(nèi)具有較好的應(yīng)用前景。但本調(diào)查僅局限于上海市，樣本從代表性上而言有一定的局限。其次鑒于中國(guó)等亞洲地區(qū)兒童與歐美兒童的體質(zhì)發(fā)育、養(yǎng)育環(huán)境和文化背景等存在一定差異，測(cè)試題目與篩查界值可能還需要適當(dāng)?shù)男抻?，并仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量在全國(guó)范圍內(nèi)開展進(jìn)一步的研究和制定篩查界值。

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