吳 穎，武 超*，王瑞蓮

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069）

目前大量研究表明，腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)具有不開腹、創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)快和住院時(shí)間短的顯著優(yōu)勢[1.2]，另一方面，腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)相比傳統(tǒng)手術(shù)小很多，因此，目前在婦科領(lǐng)域得到得廣泛應(yīng)用[3]。而相應(yīng)的對這類手術(shù)的護(hù)理方面的研究也逐漸顯多了起來，但是目前對特殊人群（患有乙型肝炎）方面的研究少有報(bào)道。因此，本研究總結(jié)2016年 2 月至2017年 9 月在本院婦科選擇擬行腹腔鏡手術(shù)的乙型肝炎患者54例進(jìn)行護(hù)理觀察，并初步掌握了這類患者的護(hù)理特點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 護(hù) 理

1.1 術(shù)前護(hù)理

1.1.1 皮膚護(hù)理

腹腔鏡術(shù)前1日告知患者沐浴，并用碘伏棉簽在臍窩部擦拭3～5min，去除污垢，注意棉簽對臍孔皮膚的損傷。并備皮，范圍包括會陰部和腹部較重汗毛。

1.1.2 腸道準(zhǔn)備

口服方法簡單、效果好。在術(shù)前3日口服果導(dǎo)片，若排便不理想，術(shù)前1日加服聚乙二醇電解質(zhì)散劑。

1.1.3 陰道準(zhǔn)備

術(shù)前用碘伏行陰道沖洗，若發(fā)現(xiàn)患者有陰道炎癥的患者，應(yīng)推遲進(jìn)行手術(shù)。

1.1.4 心理護(hù)理

在腹腔鏡手術(shù)時(shí)因遇到出血等意外情況時(shí)，腹腔鏡的“微創(chuàng)”手術(shù)會變成“巨創(chuàng)”的開腹手術(shù)。因此，對于患者及家屬應(yīng)事先告知有可能發(fā)生這種情況，取得患者和家屬的充分理解。否則一旦遇到這種情況時(shí)再告知家屬，會引起家屬的不滿。因此，在術(shù)前應(yīng)對患者應(yīng)投入更多的時(shí)間去交流和溝通，以緩解患者的焦慮、恐懼的心里，并取得患者和的信任和理解獲得患者的積極配合。另一方面，慢性乙肝患者長期受到疾病的折磨后出現(xiàn)心理障礙和性格改變，其發(fā)生率為89%。主要表現(xiàn)在抑郁，焦慮和恐懼、人際關(guān)系敏感。其中嚴(yán)重的心理障礙影響了乙肝患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量[4]。

2 腹腔鏡圍手術(shù)期常見并發(fā)癥

2.1 出血

出血是腹腔鏡婦科手術(shù)中最為常見的并發(fā)癥，主要是因?yàn)楦骨荤R操作過程中血管損傷導(dǎo)致，特別是在術(shù)中致命性出血多與套管針穿刺過程中誤穿血管有關(guān)。而其它出血多見于子宮及盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)。不管什么原因?qū)е碌拇罅砍鲅ɑ颊哐鲃恿W(xué)改變或患者血紅蛋白較手術(shù)前減少2g/L以上）是腹腔鏡緊急轉(zhuǎn)開腹的主要原因。本院54例婦科腹腔鏡手術(shù)中有沒有1例發(fā)生術(shù)中出血的情況，但有1例子宮切除患者在術(shù)后陰道殘端出現(xiàn)明顯的出血，但出血量不大，在醫(yī)師的指導(dǎo)下及時(shí)處理后患者的出血情況明顯得到改善，后分析得出這可能與該患者肝功能顯著異常，進(jìn)而導(dǎo)致凝血功能障礙有關(guān)。提示對于肝功能顯著異常的乙型肝炎患者要特別留意術(shù)后出血的情況[5]。

2.2 腸管、膀胱和輸尿管損傷

這類并發(fā)癥隨腹腔鏡手術(shù)難度和范圍增加而增加，相比傳統(tǒng)手術(shù)腹腔鏡手術(shù)的電損傷明顯增加。這與女性泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)解剖關(guān)系密切有關(guān)。因此，婦科的腹腔鏡手術(shù)的膀胱和輸尿管損傷機(jī)率顯著高于其它類型的腹腔鏡手術(shù)。而腸管損傷主要和重度子宮內(nèi)膜異位癥引起的嚴(yán)重粘連有關(guān)。而腸管、膀胱和輸尿管的損傷在臨床上并不宜發(fā)現(xiàn)，因此，對這類患者的觀察和護(hù)理對迅速做出診斷和恰當(dāng)處理起著非常重要的作用[6]。

2.3 神經(jīng)損傷

婦科腹腔鏡手術(shù)中最長見得神經(jīng)損傷是腓總神經(jīng)損傷，腓總神經(jīng)損傷束粗大且位置表淺，加之總神經(jīng)穿梭于骨組織間，所以常易受到損傷。特別是在婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)患者采取截石位將胭窩擱至擱腿架上，小腿下垂，膝關(guān)節(jié)彎曲，夾角小，小腿的全部重力及軀干牽引力均集中于胭窩頂部，壓強(qiáng)大，容易損傷胭窩的神經(jīng)的損傷。腓總神經(jīng)損傷表現(xiàn)為患者下肢小腿外側(cè)皮膚感覺喪失，踝關(guān)節(jié)不能背曲、內(nèi)翻。其次是臂叢神經(jīng)損傷，臂叢神經(jīng)損傷是因?yàn)樯现L時(shí)間處于外展外旋位，將導(dǎo)致臂叢一束或主干神經(jīng)損傷[7]。因此，需要術(shù)后及時(shí)隨訪觀察，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。

2.4 其它并發(fā)癥

腹腔鏡手術(shù)的常見的其它并發(fā)癥主要是感染。包括手術(shù)創(chuàng)面、穿刺口及尿路等部位的感染。對于感染最主要的關(guān)注點(diǎn)是對腹腔鏡手術(shù)器械的滅菌。因?yàn)槟壳皶簳r(shí)還缺乏對腹腔鏡手術(shù)器械的滅菌的規(guī)范化流程，對感染具有潛在的隱患[8]。

2.5 術(shù)后護(hù)理

2.5.1 病情觀察

腹腔鏡手術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)，它是在二氧化碳?xì)飧瓜峦瓿傻?。因此，術(shù)后有可能伴有高碳酸血癥、和內(nèi)環(huán)境的紊亂。因此，有必要術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每5min監(jiān)測1次各項(xiàng)生命指標(biāo)（血壓、心率和血氧飽和度），以便于及早發(fā)現(xiàn)呼吸抑制或腹腔內(nèi)出血情況。

2.5.2 體位護(hù)理

手術(shù)當(dāng)日患者可以墊平枕平臥。術(shù)后1天即可鼓勵(lì)下床活動，便于腸道功能早期恢復(fù)，若右肩有放射痛或腹脹，第二天可采取膝胸臥位。

2.5.3 尿管護(hù)理

首先要保證尿管通暢，其次要注意觀察并記錄尿量及尿液的性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)尿液顏色鮮紅可能有輸尿管或膀胱損傷的可能，應(yīng)及匯報(bào)醫(yī)生時(shí)處理。尿管通常保留1～2天，若發(fā)現(xiàn)伴有泌尿系統(tǒng)損傷，尿管留置時(shí)間可適當(dāng)延長。

2.5.4 引流護(hù)理

首先保證引流管通暢，并嚴(yán)密觀察從引流管流出的液體顏色和量，觀察有無內(nèi)出血及感染。若引流液量多且為粉紅色或淡黃色，應(yīng)分析有無尿瘺，并及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行對癥處理。術(shù)后1日若引流液＜20ml/24h，體溫正?？砂纬鞴?。

2.5.5 疼痛護(hù)理

腹腔鏡術(shù)后相比傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后發(fā)生疼痛程度低且短暫。但少數(shù)患者因盆腔黏連嚴(yán)重或手術(shù)時(shí)間較長而引起較明顯的疼痛。此時(shí)可以給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物進(jìn)行干預(yù)，而適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛也有利于患者傷口的恢復(fù)[9]。

2.5.6 預(yù)防感染

術(shù)后每4小時(shí)測1次體溫，若48h內(nèi)體溫＜38.5℃無需處理，而體溫≥38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素。術(shù)后患者每日沖洗1次外陰，并及時(shí)更換污染的被單及衣褲。

2.5.7 飲食護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對胃腸功能的影響相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)小。因此，術(shù)后12小時(shí)可進(jìn)半流食，術(shù)后1日可根據(jù)排氣情況可改為普食，但應(yīng)禁食產(chǎn)氣食物，而多食吃富含粗纖維的蔬菜和水果，保證大便通暢[10]。

2.5.8 惡心、嘔吐的護(hù)理

惡心、嘔吐是腹腔鏡術(shù)后比較常見的不良反應(yīng)，而嚴(yán)重的惡心、嘔吐將不利于傷口愈合和有導(dǎo)致吸人性肺炎及水電解質(zhì)紊亂的可能。因此，患者一旦有惡心、嘔吐的癥狀應(yīng)首先評估病人其程度，如單次持續(xù)時(shí)間、頻率和患者痛苦程度。并根據(jù)嚴(yán)重程度分別給予心里支持和飲食干預(yù)，并對口腔進(jìn)行清潔護(hù)理，防止酸性胃內(nèi)容物對口腔黏膜和呼吸道造成傷害[11]。本院的54例患者中有18例出現(xiàn)了不同程度的惡心、嘔吐現(xiàn)象，其中有11例患者肝功能有明顯異常。肝功能正?；颊甙l(fā)生惡心、嘔吐的發(fā)生率是19%（7/37），而肝功能的患者發(fā)生惡心、嘔吐的發(fā)生率是65%（11/17）。提示肝功能異常的乙型肝炎患者發(fā)生惡心、嘔吐的機(jī)率相比肝功能正常的乙型肝炎患者更高。因此，對于肝功能異常的乙型肝炎患者更需特別留意發(fā)生惡心、嘔吐的情況。

3 體 會

慢性乙型肝炎患者在行婦科腹腔鏡手術(shù)前后的護(hù)理方面具有自身的特點(diǎn)，比如術(shù)前護(hù)理中心理干預(yù)相比正?；颊咝枰嗟男睦碇С?。長期的慢性乙型肝炎病史使得患者多多少少都有一些心理障礙。因此，護(hù)理干預(yù)需要正確引導(dǎo)患者對乙型肝炎的認(rèn)識，消除恐懼和回避心理，解釋乙型肝炎最后結(jié)果未必是肝硬化、肝衰竭、肝癌[12]。針對患者進(jìn)行個(gè)別交談，有針對性地進(jìn)行指導(dǎo)，幫助解決實(shí)際問題，幫助患者釋放心理負(fù)擔(dān)，調(diào)整情緒，使患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)。另一方面，乙型肝炎患者本身容易引起惡心、嘔吐等癥狀，再加上腹腔鏡手術(shù)和麻醉藥物的雙重誘因，導(dǎo)致這類人群，特別是肝功能異常的乙型肝炎患者術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐的機(jī)率顯著增加。對術(shù)后護(hù)理提出了更高的要求。

本文編輯：付常榮