□北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師 丁榮晶

有心血管疾病的患者出現(xiàn)失眠癥狀，當(dāng)達(dá)到失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)或失眠問題嚴(yán)重時(shí)，常伴隨心理、社會(huì)功能受損，并導(dǎo)致心血管疾病加重，這種情況被稱為心血管疾病相關(guān)失眠。心血管疾病患者的失眠與原發(fā)性失眠比較，有其獨(dú)特的特點(diǎn)，它常與心血管疾病的癥狀、病情嚴(yán)重程度和治療相關(guān)，對(duì)其處理不同于原發(fā)性失眠，須積極治療心血管疾病和失眠癥狀。

心血管疾病患者為失眠高發(fā)人群

失眠的定義為在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠效率和質(zhì)量不滿意狀況，包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、醒后不易再睡、早醒，或自覺睡眠明顯不足等。有調(diào)查顯示，社區(qū)人群失眠發(fā)生率為12%，心肌梗死患者發(fā)病前自述失眠率為50%，而其他疾病自述失眠率為33%；另一項(xiàng)研究顯示，432例原發(fā)性高血壓患者中，失眠患病率女性為60.9%，男性為38.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。

心血管疾病與失眠的關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，失眠是無心臟病史老年人發(fā)生首次心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測因素，也是心肌梗死后抑郁的標(biāo)志之一；在睡眠時(shí)間減少的失眠癥群體中患高血壓病的風(fēng)險(xiǎn)最大；改善失眠可降低未來12年腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率。

鑒于心血管病患者失眠發(fā)生率高，對(duì)心血管健康造成威脅，患者應(yīng)對(duì)失眠問題給予足夠重視，早期進(jìn)行有效的預(yù)防和控制。

治療從系統(tǒng)評(píng)估開始

心血管疾病患者發(fā)生失眠的原因包括：心血管疾病各種癥狀所致失眠、冠狀動(dòng)脈缺血導(dǎo)致心腦綜合征、心血管藥物所致失眠、心血管手術(shù)后不適癥狀所致失眠、因疾病發(fā)生焦慮抑郁導(dǎo)致失眠、睡眠呼吸暫停以及原發(fā)性失眠。常見的失眠類型包括：難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、醒后不易再睡、早醒、周期性肢體運(yùn)動(dòng)、多動(dòng)腿綜合征。因此，治療應(yīng)該從對(duì)心血管病患者的系統(tǒng)評(píng)估開始。

與失眠相關(guān)的評(píng)估內(nèi)容有——

1.病史：臨床癥狀、治療措施和效果、合并癥、個(gè)人史（酗酒、性格特征）、家族史（冠心病，高血壓，精神障礙、失眠等）；

2.體格檢查：心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的體征；

3.輔助檢查：血液檢查、心臟超聲，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈CT、腦CT和多導(dǎo)睡眠記錄儀檢查；

4.精神狀態(tài)評(píng)估：焦慮、抑郁、緊張、擔(dān)心等；

5.使用癥狀量表評(píng)估患者的失眠和精神心理狀態(tài)：如匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS量表）、Zung氏焦慮抑郁量表（SDS、SAS量表）等；

6.完成1～2周的睡眠日記，包括上床睡覺的時(shí)間、早上起來的時(shí)間、夜間入睡潛伏期（指在燈熄滅后到睡著的時(shí)間）、夜間入睡后又醒來的次數(shù)和累計(jì)覺醒的總時(shí)間、最后醒來的時(shí)間、午睡或打盹累計(jì)時(shí)間、用藥情況及睡眠質(zhì)量。

經(jīng)過上述評(píng)估后，根據(jù)失眠原因（同一患者可能有多種原因）給予對(duì)癥治療。治療原則包括：積極治療原發(fā)病，糾正導(dǎo)致失眠的癥狀，緩解精神心理障礙，緩解失眠及其伴隨癥狀。

【病例】

老年女性，既往有高血壓病史20余年，因血壓控制差來診。詢問病史，患者堅(jiān)持服用兩種降壓藥物，生活規(guī)律，無不良嗜好，堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，飲食素淡搭配，無夜間睡眠呼吸暫停，但夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒，每晚口服艾司唑侖2片和思諾思1片，一夜睡眠時(shí)間僅2～3小時(shí)，白天精神差，乏力，容易發(fā)脾氣，血壓波動(dòng)大。給患者調(diào)整降壓藥物，同時(shí)處方鎮(zhèn)靜安眠藥物氯硝安定1片，睡眠好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)腿軟乏力癥狀，減半片后好轉(zhuǎn)。但2個(gè)月后藥效減退，又改為咪噠唑侖1片/日，睡眠略有好轉(zhuǎn)1個(gè)月，但又出現(xiàn)急躁、坐立不安、緊張等癥狀，開始整晚不睡覺，加用賽樂特半片聯(lián)合咪噠唑侖1片/日后睡眠逐漸好轉(zhuǎn)，血壓得到平穩(wěn)控制。

從這個(gè)病例可以看出，患者的高血壓控制差與失眠密切相關(guān)，而失眠又與患者的焦慮情緒密切相關(guān)，所以控制血壓平穩(wěn)，需從緩解焦慮情緒開始治療，通過治療焦慮，改善了睡眠，最終改善患者的血壓水平。

安眠藥注意事項(xiàng)多

患者在發(fā)生失眠的急性期要盡早使用鎮(zhèn)靜安眠藥物，要短程、足量、足療程，常用藥物有苯二氮卓類（安定、佳靜）、非苯二氮卓類（NBZ）或5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。

在使用鎮(zhèn)靜安眠藥物的過程中有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)——

1.注意藥物相互作用：抗焦慮/抑郁藥物對(duì)肝臟細(xì)胞色素P3A4、P2D6酶有抑制作用，可能升高硝苯地平、維拉帕米、普奈洛爾、倍他樂克、華法林、氨茶堿等藥物濃度。應(yīng)盡量選擇藥物相互作用少的藥物，如黛力新、舍曲林及西酞普蘭。

2.應(yīng)注意藥物對(duì)QT間期（心電圖中從QRS波群的起點(diǎn)至T波的終點(diǎn)，代表心室除極和復(fù)極的全過程所需的時(shí)間。它的長短與心率的快慢密切相關(guān)，心率越快，QT間期越短，反之則越長）的影響：三環(huán)類抗抑郁藥物可延長QT間期，導(dǎo)致惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，冠心病患者應(yīng)避免應(yīng)用。

3.注意藥物導(dǎo)致體位性低血壓：作用于去甲腎上腺素受體的藥物可導(dǎo)致體位性低血壓，如曲唑酮、米氮平和文拉法新，應(yīng)用時(shí)要慎重。

4.注意利尿劑的應(yīng)用時(shí)間：注意不要在夜間應(yīng)用，以免因夜尿過多影響睡眠。

5.長期頻繁使用苯二氮卓類藥物可能干擾降壓藥物的療效，故建議低劑量使用。

6.丙米嗪、阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥物可引起血壓升高，不建議應(yīng)用。

7.利尿劑、ACEI、ARB、β阻滯劑、鈣離子拮抗劑均可導(dǎo)致失眠，失眠嚴(yán)重時(shí)適當(dāng)調(diào)整降壓藥物種類。

8.苯二氮卓類藥物連續(xù)使用不超過4周。應(yīng)注意非苯二氮卓類半衰期較短者比半衰期較長者撤藥反應(yīng)更快更重，故停服半衰期短的藥物，需逐步減藥直至停藥，如勞拉西泮。

9.用藥的同時(shí)不可飲酒、喝茶、飲用咖啡等，否則會(huì)增加藥物成癮的危險(xiǎn)性。

10.一種抗催眠鎮(zhèn)靜藥療效不佳時(shí)可并用另兩種鎮(zhèn)靜安眠藥物。每種藥物都盡量用最低有效劑量。鼓勵(lì)采用新型抗抑郁藥如5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、黛力新，因其副作用較小且成癮性很低。

總之，心血管疾病患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥物時(shí)有極強(qiáng)的個(gè)性化要求，需根據(jù)年齡、過去療效、藥物治療意愿和對(duì)治療藥物的選擇、耐受性及治療費(fèi)用等因素，由專業(yè)醫(yī)生選擇合適的藥物。所以，患者一定要遵醫(yī)囑用藥。