柳月紅，許雪靜，劉彬彬，董 愉，張海霞*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100015）

梅毒是HIV感染患者常見并發(fā)癥，葡萄膜炎是梅毒患者常見眼部表現(xiàn)[1],現(xiàn)將我院在2016.1-2017.10月收治的12例HIV感染合并梅毒性葡萄膜炎患者的情況進(jìn)行總結(jié)分析，以期對臨床護(hù)理工作能有幫助。

回顧性分析2016年1月至2017年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院眼科就診的HIV感染合并梅毒性葡萄膜炎患者，共12例患者19只眼。其中男性10例，女性2例，男女比例6:1；患者的年齡25～75(平均42.15)歲；12例患者中有7例患者雙眼發(fā)病，5例患者單眼發(fā)病。就診時間距發(fā)病時間最短9 天，最長2年。

HIV感染合并梅毒葡萄膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1) HIV抗體檢測陽性，確證實(shí)驗(yàn)陽性；(2) ①血清梅毒螺旋體抗原凝集試驗(yàn)(TPPA)檢測陽性;梅毒快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)(RPR)陽性; (3) ①眼前節(jié)有炎癥反應(yīng)者和/或②玻璃體塵狀及灰白色細(xì)胞浮游，視乳頭充血、腫脹，視網(wǎng)膜有黃白色病灶，F(xiàn)FA檢查顯示視網(wǎng)膜血管有熒光素滲漏，ICGA檢查可見眼底有鱗狀弱熒光改變者；(3)驅(qū)梅治療有效者。(4)排除眼內(nèi)液檢測病毒感染陽性和細(xì)菌感染陽性患者。

檢查方法：所有患者都查遠(yuǎn)近視力，遠(yuǎn)視力低于0.6者查矯正視力；非接觸眼壓（對于不能測出眼壓者，修氏眼壓計(jì)測量眼壓）；裂隙燈顯微鏡檢查；散瞳間接檢眼鏡檢查；動態(tài)視野檢查；TOPCON眼底照相。所有患者均行CD4 T淋巴細(xì)胞檢測。

一 檢查結(jié)果

1.1 眼部表現(xiàn)：

12例(19只眼)患者就診時最佳矯正視力為手動至1.0，平均0.3；3例5只眼瞳孔欠圓，虹膜后粘連。10例15只眼玻璃體均有塵狀及灰白色細(xì)胞浮游，三面鏡檢查：玻璃體基底部未見雪堤樣改變。眼底檢查：10只眼視乳頭輕度充血，黃斑中心凹反射消失；5只眼的后極部視網(wǎng)膜有大小不等的黃白色病灶，視網(wǎng)膜水腫，其中2只眼的病灶區(qū)有點(diǎn)狀出血；2只眼視乳頭充血、水腫；l只眼視乳頭邊界清楚，顏色稍淡，視網(wǎng)膜顏色污穢，血管細(xì)，有廣泛斑片狀脈絡(luò)膜萎縮灶，周邊散在色素沉著。

1.2 全身情況：

12例患者中有5例患者正在接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），7例患者尚未經(jīng)HAART，2例患者首診眼科發(fā)現(xiàn)HIV感染。患者的CD4 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：9例患者＞200個/ul，3例患者＜200個/ul，其中1例患者的CD4 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50個/ul，為24個/ul。血清及腦脊液檢查：血清TPPA及RPR檢測，12例均為陽性。4例接受了腦脊液檢測的患者中，1例腦脊液TPPA陽性,19例陽性,腦脊液蛋白定量大于450mg/L。

1.3 治療方案：

所有患者經(jīng)明確診斷后，給予青霉素400萬U靜脈滴注，每4小時一次，連續(xù)滴注14天。對于青霉素過敏者給予頭孢曲松鈉2g，每日一次，靜脈滴注，連續(xù)滴注14天。對于用藥后出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，寒戰(zhàn)等吉海反應(yīng)的患者，及伴有嚴(yán)重視力下降、視網(wǎng)膜血管炎的患者，加用糖皮質(zhì)激素30mg，每日一次，治療5天。請感染科醫(yī)師會診，對于未經(jīng)HAART的患者，酌情HAART。

二 護(hù)理策略

2.1 心理護(hù)理

HIV感染合并梅毒性葡萄膜炎患者多缺乏對疾病的基本認(rèn)識，確診后，有的患者會有羞恥、不光彩的感覺，表現(xiàn)為焦慮、恐懼。但也有的患者會產(chǎn)生憤恨，報(bào)復(fù)心理，必須需要認(rèn)真對待。重點(diǎn)做好以下幾方面工作：

2.2 進(jìn)行并強(qiáng)化健康教育，根據(jù)患者的文化程度不同，用患者能理解的語言，詳細(xì)解釋HIV和梅毒的發(fā)病機(jī)制與防治常識，使其充分了解通過早期、正規(guī)、足量的治療，HIV感染時可以控制的，而梅毒是可以治愈的。以減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

我們對于住院患者通過一對一的談心和小組講課交流，建立微信群交流等方式對患者進(jìn)行思想和健康教育，取得了良好的效果?；颊叩囊缽男悦黠@提高，出院后的復(fù)診率明顯提高，失訪率大幅度下降。嚴(yán)格遵守HIV和梅毒的防治規(guī)范，防止交叉感染。對于合并有皮疹的患者，要注意皮疹的護(hù)理。

2.3 在治療過程中，護(hù)理人員的觀察非常重要，重點(diǎn)觀察藥物反應(yīng)和初用藥患者的吉海反應(yīng)。目前梅毒治療以青霉素為首選，護(hù)士在配合治療時，應(yīng)觀察患者有無青霉素變態(tài)反應(yīng)，且需要用心分辨變態(tài)反應(yīng)與吉海反應(yīng)的不同，一旦發(fā)生，應(yīng)及時向醫(yī)生報(bào)告并積極參加救治處理。

2.4 出院指導(dǎo)

HIV感染者梅毒的治療雖與非HIV感染者基本一樣，但需要對患者進(jìn)行更為嚴(yán)密的隨訪以檢測可能的治療失敗和疾病進(jìn)展。叮囑患者定期復(fù)診，接受隨訪，以及時了解是否梅毒復(fù)發(fā)或HIV感染病情加重。此外，安全性生活對于患者及其性伴侶都是有效必須的保護(hù)，是患者必須遵循的防治原則。

三 療效觀察

經(jīng)治療后，患者隨訪4-12個月后，12例(19只眼)患者的最佳矯正視力為0.3至1.0，平均0．6；所有患者眼前后節(jié)炎癥均消退，2例患者的2只眼視乳頭顏色變淡，眼底病灶被色素取代。其中有1例患者復(fù)診時發(fā)現(xiàn)血清非螺旋體滴度增高4倍，給予芐星青霉素240萬單位，每周一次，連續(xù)3周，連續(xù)觀察3個月，病情控制。其余患者均較治療前下降4倍以上或轉(zhuǎn)陰；眼部病灶及全身病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

四 討 論

HIV感染和梅毒均是性傳播疾病，是會對患者身心造成嚴(yán)重影響的疾病，HIV合并梅毒性葡萄膜炎的患者不僅擔(dān)負(fù)著雙眼失明的風(fēng)險(xiǎn)[2,3]，還背負(fù)著嚴(yán)重的社會的家庭的心理的包袱，因此，除正確診斷及時治療外，護(hù)理人員對于患者的細(xì)心護(hù)理、病情觀察、心理疏導(dǎo)、健康教育、出院指導(dǎo)等尤為重要，這直接決定著患者就診治療的依從性，也就是決定著患者治療的效果。同時好的護(hù)理策略，會使患者逐漸放下不良情緒，像正常人一樣投入生活。所以，在對HIV合并梅毒性葡萄膜炎的治療中，護(hù)理工作意義重大，希望我們的經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)Υ蠹业墓ぷ饔兴鶐椭?/p>