朱 潔，王 麗，翁艷敏

（南京鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008 ）

PTA（percutaneous transluminal angioplasty）是經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，這一療法最早主要用于肢體血管治療如髂動脈、股動脈、 腘動脈狹窄等，此后得到了快速的發(fā)展，現(xiàn)在該腔內(nèi)血管外科技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于動脈擴(kuò)張病、動脈阻塞病、動靜脈瘺及部分靜脈疾病的治療[1]。由于股動脈在腹股溝附近，管徑較粗，位置表淺，易于暴露，相對固定，且鄰近無重要器官，是目前PTA穿刺的最佳部位。為了良好暴露股動脈，通常腹股溝處的切口至少長度在5cm以上，深度在3cm以上，而此處的皮膚皺褶較深，脂肪層分布不均，肌層薄弱，如果術(shù)中切口暴露時間長，導(dǎo)入系統(tǒng)反復(fù)進(jìn)出，切口縫合不嚴(yán)密，易發(fā)生脂肪液化[2]。脂肪液化是一種常見術(shù)后并發(fā)癥，是手術(shù)后切口經(jīng)久不愈的一個主要原因之一。脂肪液化診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]： 切口不愈合，皮下組織游離，滲出液可見漂浮脂肪滴; 切口邊緣及皮下組織外觀無紅腫、壞死及膿性分泌物; 滲出液連續(xù)3次培養(yǎng)無細(xì)菌生長，無發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)。以往我科對此多采用切口內(nèi)填塞碘伏紗布引流，此方法愈合時間長、換藥工作量大。若處理不當(dāng)可繼發(fā)切口裂開、細(xì)菌感染等后果，增加了手術(shù)患者的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。V.A.C.（Vacuum Assisted Closure）是1996年KCI公司推出專利即負(fù)壓輔助傷口愈合系統(tǒng)。該治療系統(tǒng)是直接將網(wǎng)狀開孔泡沫聚合物敷料置于傷口內(nèi)，密封并予以負(fù)壓治療。負(fù)壓輔助傷口愈合系統(tǒng)能夠創(chuàng)造一個獨特的傷口愈合環(huán)境，在這種環(huán)境下能夠減少浮腫，促進(jìn)肉芽組織的形成以及去除感染物，為傷口愈合提供創(chuàng)面準(zhǔn)備，加速創(chuàng)面愈合，縮短病程[5]。我科自2015年3月～2016年12月采用V.A.C.處理18例PTA術(shù)后腹股溝切口脂肪液化患者，取得良好療效，現(xiàn)將治療情況進(jìn)行回顧性的分析并報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2015年1月～2016年12月PTA術(shù)后發(fā)生腹股溝切口脂肪液化患者18例，男7例，女11例，年齡39～84歲，平均（60.39±13.21）歲?；颊唧w重指數(shù)（BMI）≥25者8例，BMI＜25者4例;既往有II型糖尿病7例，術(shù)前低蛋白血癥1例。切口長度平均8cm，深度3cm；術(shù)后5-7d發(fā)生切口脂肪液化。

1.2 方法

在切口早期滲出量較小時處理方法采取傳統(tǒng)填塞碘伏紗布引流方法，首先清除切口附近壞死的脂肪組織和異物，用碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗切口，干紗布拭干后蓋上無菌敷料；但在滲出量較大時，先用碘伏、生理鹽水沖洗切口，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的V.A.C.聚氨酯泡沫敷料型號并適當(dāng)裁剪。將設(shè)計好的泡沫敷料放置于切口里，將粘性薄膜封閉創(chuàng)面，保證完全密封，在薄膜上裁剪小孔，密封墊粘附于小孔上。管路-積液罐為一整套負(fù)壓裝置，將其與密封墊及主機(jī)分別連接，按《V.A.C.治療技術(shù)臨床指南》中的壓力設(shè)置調(diào)整負(fù)壓至50～ 125mmHg。5～7天后取出泡沫敷料，若切口無明顯滲液，有新鮮肉芽組織，則予二期縫合，若滲液多或切口較大者，則更換敷料繼續(xù)負(fù)壓引流至愈合。

1.3 結(jié)果

本組18例患者通過使用負(fù)壓輔助傷口愈合系統(tǒng)治療腹股溝切口脂肪液化，在治療期間有2例患者出現(xiàn)系統(tǒng)泄漏，有1例患者出現(xiàn)出血和堵塞，經(jīng)對癥處理后所有患者最終均獲切口痊愈后出院。在治療期間患者切口愈合率為100%，換藥次數(shù)為0.4±0.6次/d、住院時間為5.4±1.5d，日常生活能力（Barthel自理指數(shù)）評分為72.8±5.1分。生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）進(jìn)行調(diào)查，包括軀體功能為43.1±1.8分、心理功能為51.5±1.9分、社會功能49.2±1.5分、物質(zhì)生活狀態(tài)46.3±1.9分，評分越高代表生活質(zhì)量越好。在治療期間未發(fā)生切口感染、護(hù)理意外。

2 護(hù) 理

2.1 營養(yǎng)支持，維持血清白蛋白水平。

臨床工作中手術(shù)切口脂肪液化造成的因素也是多方面的：肥胖、年老體弱、貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良及合并糖尿病等[6]?；颊叩囊饕褐泻胁糠值鞍踪|(zhì)，傷口脂肪液化時因滲出液增多導(dǎo)致患者的血清 白蛋白水平降低。白蛋白作為人體血漿蛋白中的主要成分， 它具有維持血液中的血漿膠體運輸及其滲透壓、影響細(xì)胞吞噬等一系列關(guān)鍵的生理功能[7], 維持白蛋白水平可以減輕傷口水腫，促進(jìn)傷口修復(fù)，提高抗感染能力。因此維持血清白蛋白水平≥35g/L，防止負(fù)氮平衡在促進(jìn)脂肪液化傷口愈合中起著積極的作用，在術(shù)后及治療期間均給予患者優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。當(dāng)食品中蛋白質(zhì)氨基酸模式與人體蛋白質(zhì)氨基酸模式接近時，其必需氨基酸在體內(nèi)的利用率高，此類食品被稱為優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物類別有肉、蛋、奶、大豆和堅果這5項。成人按0.8g/（kg.日）攝入蛋白質(zhì)為宜，動物性蛋白質(zhì)和大豆蛋白質(zhì)應(yīng)占膳食蛋白質(zhì)總量的30%～50%[8-10]。在治療期間推薦患者每天攝入牛奶300g ，雞蛋1個，魚蝦類或禽肉類 40～75g，豆制品25～35g。堅果的蛋白質(zhì)組成和大豆相近，如果吃了堅果，就可以相應(yīng)減少一些豆制品的攝入，但堅果中油脂的含量比較高，對于體重指數(shù)（BMI）≥25的患者和合并糖尿病患者我們建議每天堅果攝入量在10顆左右（約14 g）。同時在應(yīng)用V.A.C.治療期間定期檢測生化指標(biāo)，當(dāng)血清白蛋白水平低于 35g/L 時，則可提示為低蛋白血癥。此時應(yīng)給予靜脈輸注人血白蛋白，糾正負(fù)氮平衡，提高機(jī)體修復(fù)再生功能。本組選取的18例患者中有1例在術(shù)前即合并低蛋白血癥，該患者予術(shù)前一天開始隔日一次靜脈輸注25%人血白蛋白，9d后查血清白蛋白濃度為47g/L。另有1例患者在術(shù)后行V.A.C.治療期間測血清白蛋白濃度示36.1g/L，予臨時靜脈輸注25%人血白蛋白一次，隔日查血清白蛋白濃度恢復(fù)至45 g/L。其他患者治療期間查血清白蛋白濃度均≥45g/L。

2.2 血糖管理。

糖尿病時微血管基底膜增厚， 血管腔狹窄減少了局部血流量，發(fā)生循環(huán)機(jī)能不全, 新鮮的肉芽生長緩慢，容易形成傷口延遲愈合甚至不愈合。高血糖降低細(xì)胞運輸氧到組織的能力，也影響傷口愈合。另外，有研究表明手術(shù)與麻醉均可引起血糖升高[11]，因此術(shù)前、術(shù)后監(jiān)控血糖，加強(qiáng)管理也是促進(jìn)創(chuàng)口愈合的關(guān)鍵。本次選取的患者中有7例合并有II型糖尿病，有3例患者三餐時口服拜糖平，其中1例患者每日加用一次甘精胰島素；2例在三餐前注射預(yù)混胰島素；另2例在三餐前注射短效胰島素，每日加用一次甘精胰島素。7例患者在入院后即由本科室糖尿病專科護(hù)士給予糖尿病相關(guān)健康指導(dǎo)如飲食、運動等。在患者入院后遵醫(yī)囑開始監(jiān)測晨間空腹及餐后2h血糖，監(jiān)測結(jié)果：空腹血糖為（7.1±0.7）mmol/L，餐后2h血糖為（13.3±5.6）mmol/L。其中1例患者在三餐時口服拜糖平25mg，監(jiān)測餐后2h血糖13.0－19.0 mmol/L，經(jīng)內(nèi)分泌科會診后停止口服降糖藥改為三餐時注射短效胰島素，后監(jiān)測餐后2h血糖為7.6－9.0 mmol/L。由于手術(shù)和麻醉的應(yīng)激作用，引起代謝紊亂，容易誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒，因此術(shù)后仍需加強(qiáng)血糖控制。這7例患者在術(shù)后及V.A.C.治療期間沿用術(shù)前的血糖治療方案，并繼續(xù)監(jiān)測晨空腹和餐后2h血糖直至出院。監(jiān)測結(jié)果：空腹血糖為（6.6±2.7）mmol/L，餐后2h血糖為（9.3±2.5）mmol/L；有1例患者在術(shù)后當(dāng)晚測餐后血糖為21.3mmol/L,予加用中性胰島素4單位后降至13.0mmol/L。血糖控制水平直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，糖尿病患者在圍術(shù)期應(yīng)盡可能將血糖控制在良好的狀態(tài)下，減少術(shù)后酮癥酸中毒、傷口感染及傷口不愈合等并發(fā)癥。

2.3 治療系統(tǒng)的護(hù)理

2.3.1 有效引流 V.A.C.負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)是一套一體化設(shè)計的創(chuàng)傷管理系統(tǒng)，在應(yīng)用于小切口治療時患者通?？梢赃m當(dāng)下床活動，滿足日常基本活動量。保持有效的負(fù)壓及引流的通暢是切口愈合的關(guān)鍵，引流管應(yīng)妥善固定，避免因病人翻身、下床活動等導(dǎo)致引流管折疊、脫落、受壓或牽拉密封膜。注意觀察聚氨酯泡沫敷料是否保持癟陷，密封膜、密封圈有無完全貼合，以及引流管內(nèi)是否有液化脂肪或其他滲出液，確保V.A.C.始終保持在有效負(fù)壓狀態(tài)。如有主機(jī)報警顯示為有泄漏時，應(yīng)檢查薄膜和密封墊密封圈、各管路連接件及積液罐的安裝，發(fā)現(xiàn)漏點及時進(jìn)行修補以確保密封的完整性。在此次18例采取V.A.C.療法的患者中，有2例出現(xiàn)了泄漏：1例發(fā)現(xiàn)密封膜上出現(xiàn)泄漏點，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用3M透明貼外貼于泄漏點組織后解決了泄漏；另1例因密封圈敷貼時底面的粘合劑接觸到消毒液影響其粘性，開機(jī)即發(fā)生泄漏，重新更換密封圈后解決了泄漏，恢復(fù)負(fù)壓。引流管堵塞可能導(dǎo)致真空壓力短時間地偏移至250mmHg負(fù)壓以上，此時主機(jī)報警顯示為阻塞需要立刻解決。如有報警時，確保夾子是否在開啟狀態(tài)；檢查發(fā)現(xiàn)引流管不暢，可用生理鹽水沖洗，必要時可更換管路裝置。在本次的18例應(yīng)用V.A.C.療法的患者有1例因患者出血停止治療，24h后重新安置治療系統(tǒng)，開機(jī)30分鐘后主機(jī)報警顯示阻塞，檢查發(fā)現(xiàn)管路中有凝血塊，關(guān)閉主機(jī)系統(tǒng)，經(jīng)無菌操作拆開管路，應(yīng)用注射器抽取生理鹽水反復(fù)加壓沖洗，見凝血塊沖至積液罐后再次連接管路，開機(jī)系統(tǒng)恢復(fù)負(fù)壓運行。

2.3.2 及時更換積液罐 積液罐內(nèi)液體超過2/3時及時更換，更換時關(guān)閉主機(jī)，夾閉管路上的夾子，接新積液罐，確保接口密合后重新開放夾子打開主機(jī)，注意嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。更換后嚴(yán)格檢查各接頭處是否漏氣。在實驗組的18例患者中平均治療時間為5天，傷口引流液量平均為158.77ml，在治療期間均無需重新更換積液罐。

2.3.3 出血 血管介入術(shù)后患者，尤其是大動脈介入手術(shù)后通常需要服用抗凝劑或抗血小板聚集藥，會面臨較大的出血風(fēng)險，V.A.C.主機(jī)和敷料不能用于防止、降低或制止血管出血。在負(fù)壓輔助愈合治療期間嚴(yán)密監(jiān)測、記錄積液罐中液體的性狀、液量。如果在治療期間突然出現(xiàn)或較大量活動性出血，或者在引流管或積液罐中觀察到鮮紅色血液，立即關(guān)閉系統(tǒng)停止治療，使敷料保持原位，采取措施制止出血，并聯(lián)系醫(yī)生。本次18例患者中有1例患者為腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后5d發(fā)生傷口液化行V.A.C.輔助治療，治療第3日患者起床如廁后在管路和積液罐內(nèi)突然出現(xiàn)新鮮血液，5min后積液罐內(nèi)增加15ml新鮮血液。立即協(xié)助患者平臥位，關(guān)閉主機(jī)，發(fā)現(xiàn)泡沫敷料內(nèi)也聚集新鮮血液，臨床醫(yī)生無菌操作下揭開密封膜和泡沫敷料，見傷口有持續(xù)少量滲血，經(jīng)檢查為小靜脈出血，結(jié)扎縫合后使用自粘式彈力繃帶加壓包扎。24h后松懈綁帶傷口無滲出，繼續(xù)安置負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)，再次治療期間未再發(fā)生出血。該患者術(shù)后服用拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片，隔兩日檢測一次凝血項直至出院，各凝血項結(jié)果均在安全范圍內(nèi)。

2.3.4 感染 護(hù)理人員在治療期間應(yīng)經(jīng)常檢查患者的創(chuàng)面、創(chuàng)面周圍的組織是否存在發(fā)熱、觸痛、紅腫等感染體征、或出現(xiàn)其它并發(fā)癥。一些感染體征包括創(chuàng)面內(nèi)或創(chuàng)面周圍組織體表溫度升高、排膿或惡臭的氣味，積液罐中引流液呈膿性并伴有惡臭。嚴(yán)重的感染可導(dǎo)致發(fā)燒、壞疽、中毒性休克、感染性休克等并發(fā)癥。故在V.A.C.治療期間護(hù)理人員還需監(jiān)測患者每日體溫，實驗室血常規(guī)指標(biāo)，如果出現(xiàn)創(chuàng)面部位或任何全身的感染體征，應(yīng)聯(lián)系醫(yī)生，在醫(yī)生指導(dǎo)下確定是否停止V.A.C.負(fù)壓輔助愈合治療。本次18例V.A.C.治療傷口均為非感染傷口，在治療期間18例患者監(jiān)測體溫?zé)o高熱發(fā)生，實驗室檢查鏡下白細(xì)胞計數(shù)在正常值范圍內(nèi)，分泌物標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。

2.4 心理護(hù)理

患者因血管疾病行手術(shù)治療，多數(shù)人已有精神負(fù)擔(dān)，而因術(shù)后切口脂肪液化導(dǎo)致住院時間延長或再次入院，可能會引起焦慮、煩躁等負(fù)面情緒加重。護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常巡視病房，給予患者必要的心理指導(dǎo)，耐心向其解釋脂肪液化的原因，介紹V.A.C.相關(guān)知識及優(yōu)勢，消除患者的焦慮，幫助他們調(diào)整心理狀態(tài)，鼓勵患者積極配合我們的治療與護(hù)理工作，以便早日治愈出院。

2.5 質(zhì)量控制

2.5.1 建立質(zhì)量控制小組 質(zhì)量控制小組由護(hù)士長、組長2名、業(yè)務(wù)骨干2名組成。小組成員擬訂操作規(guī)范和管理規(guī)范，實施實時監(jiān)控，對出現(xiàn)的臨床護(hù)理問題進(jìn)行分析，并制定和執(zhí)行相應(yīng)的應(yīng)對方案。

2.5.2 分層次培訓(xùn) 安排醫(yī)師、產(chǎn)品制造商技術(shù)員對質(zhì)控小組成員進(jìn)行床邊培訓(xùn)，全面掌握V.A.C.治療技術(shù)的知識。質(zhì)控小組成員對病區(qū)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括治療儀器操作規(guī)范、故障識別與排除、并發(fā)癥及病情變化的初步預(yù)測等，培訓(xùn)形式有教學(xué)查房、床邊操作示范、情景模擬演示、疑難問題討論等以達(dá)到護(hù)士對治療系統(tǒng)完全了解，掌握觀察要點，可以熟練地進(jìn)行儀器基本操作，具有應(yīng)急處理與解決治療系統(tǒng)一般問題的能力。

2.5.3 規(guī)范操作 對使用V.A.C.的患者實事求是地落實操作規(guī)范，質(zhì)控小組每周質(zhì)控，記錄好護(hù)理當(dāng)中所存在的問題，及時進(jìn)行討論交流，同時還要提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，并要設(shè)定嚴(yán)格的獎懲機(jī)制，提升護(hù)理人員的責(zé)任心和積極性，提高整體的治療和護(hù)理效果。

3 討 論

經(jīng)導(dǎo)管等器械擴(kuò)張再通動脈粥樣硬化或其他原因所致的血管狹窄或閉塞性病變，這一手術(shù)技術(shù)自六十年代起在血管外科已廣泛應(yīng)用。此項手術(shù)采取經(jīng)腹股溝部入路的部分患者術(shù)后會發(fā)生切口脂肪液化，其發(fā)生可能與患者肥胖、鉗夾等機(jī)械性刺激、該處皮下脂肪分布不均，以及糖尿病、高齡、低蛋白血癥等多種因素相關(guān)[4]。脂肪液化表現(xiàn)為皮下組織游離，切口表面可見滲出的淡黃色脂肪滴，皮緣無紅腫或膿性分泌物，若不及時處理，可能會繼發(fā)切口感染、化膿等并發(fā)癥。我們在護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，對于患有糖尿病的中老年或肥胖患者，術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化的幾率更高。

V.A.C.治療技術(shù)起始于上世紀(jì)90年代，是一項相對較新穎的技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于骨筋膜室綜合癥、壓瘡、下肢潰瘍等疾病的治療。其機(jī)制主要包括：①從細(xì)胞水平促進(jìn)傷口愈合；②及時清除切口滲液或壞死組織、去除感染物，避免細(xì)菌滋生，有效降低感染風(fēng)險；③有助于完全引流，減少水腫發(fā)生，提供受到充分保護(hù)的傷口愈合環(huán)境；④在肉芽組織形成過程中促進(jìn)細(xì)胞爬伸與增殖[12-14]。采用V.A.C.處理PTA術(shù)后脂肪液化，不僅能減輕患者的疼痛，允許病人持續(xù)治療的同時又不影響他們正常生活，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，還降低醫(yī)務(wù)人員的工作量，節(jié)約醫(yī)療資源和護(hù)理服務(wù)的成本。

總之，通過對18例脂肪液化患者應(yīng)用V.A.C.護(hù)理發(fā)現(xiàn)，早期有效的持續(xù)負(fù)壓吸引能夠及時防止脂肪液化的發(fā)展，加速切口愈合，縮短病程。護(hù)理的重點是對傷口及治療系統(tǒng)細(xì)致的觀察，及時、有效維護(hù)V.A.C.的護(hù)理措施；其次給予患者全面的營養(yǎng)支持、耐心地心理指導(dǎo)等全方位的護(hù)理干預(yù)；在治療全程中實施護(hù)理質(zhì)量控制，能夠最大程度的避免無效引流和并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)治療成功率，幫助患者早日康復(fù)。但不可否認(rèn)的是，由于V.A.C.敷料及配備材料價格較貴 ，經(jīng)濟(jì)狀況不佳的患者不宜盲目濫用 。