劉 淼，王 潔，代婷婷

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科，新疆 烏魯木齊 830001）

嬰幼兒泌尿系結(jié)石發(fā)病率較高,嬰幼兒泌尿系結(jié)石的治療與成人不同,其尿道及輸尿管腔道較小，操作困難,容易造成損傷,并引起嚴(yán)重并發(fā)癥。為此，本院選擇術(shù)前留置輸尿管支架，對(duì)輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張，1～2周后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后精細(xì)護(hù)理。

1 資料和方式：

1.1 資料

我院2014年6月—2017年12月行術(shù)前輸尿管支架置2周后再次行置入輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘下輸尿管軟鏡下激光碎石術(shù)組24例，男15例，女9例，年齡9個(gè)月—2歲，平均1歲3月，右側(cè)腎結(jié)石13例，左側(cè)腎結(jié)石9例，雙腎結(jié)石2例，結(jié)石長徑0.8—1.8cm，平均1.4cm，所有嬰兒行B超、CTU檢查均無先天性畸形和嚴(yán)重心肺疾病。

1.2 方法：

另患者保持仰臥體位，選擇F6.0/7.5wolf輸尿管鏡送入膀胱，輸尿管口處置入COOk導(dǎo)絲和F4.7雙J管，輸尿管支架置入1～2周后置入軟鏡導(dǎo)引鞘，從軟鏡導(dǎo)引鞘置入F7.5輸尿管軟鏡，在腎盂中探查腎盞，找到結(jié)石，應(yīng)用鈥激光將結(jié)石擊碎，取出結(jié)石殘?jiān)糁脤?dǎo)絲，退出軟鏡及導(dǎo)引鞘，留置DJ管。

2 結(jié) 果

24例行輸尿管鏡下輸尿管支架置入，均有尿路感染，尿常規(guī)示尿白細(xì)胞++～++++，術(shù)前給予敏感抗生素抗感染，待尿培養(yǎng)陰性，尿常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜300個(gè)/ul，亞硝酸鹽陰性后行軟鏡碎石術(shù),24例患兒輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘下軟鏡碎石組手術(shù)均獲得成功，腎結(jié)石一期取凈21例，分二期取石3例，結(jié)石取凈率為87.5%，術(shù)后患發(fā)熱1例。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 如果患兒輸尿管狹小，不能強(qiáng)行通過[1-2],可以通過置入輸尿管支架方式來擴(kuò)張輸尿管[3]，輸尿管支架可保持上尿路通暢，解除梗阻，減少腰背疼痛，減少感染，有利于結(jié)石排出,避免應(yīng)用氣囊擴(kuò)張對(duì)患兒輸尿管口的抗反流功能造成影響?；純涸诹糁秒pJ管3-14天后，不通過氣囊擴(kuò)張也能實(shí)現(xiàn)輸尿管軟鏡順利進(jìn)入，對(duì)幼兒輸尿管軟鏡碎石進(jìn)鏡困難患兒給予輸尿管支架置入，2周后患兒輸尿管出現(xiàn)松弛，輸尿管管口及管腔有明顯擴(kuò)張。留置輸尿管支架期間可出現(xiàn)血尿情況出現(xiàn)，多飲水可緩解，雙J管較長時(shí)間存在于體內(nèi)，有利于細(xì)菌在雙J管上繁殖，而成為尿路感染的重要病源之一，為了預(yù)感染并發(fā)癥，要采取術(shù)前控制感染，給予患者敏感抗生素護(hù)理，待尿培養(yǎng)陰性，尿常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜300個(gè)/ul，亞硝酸鹽陰性后行軟鏡碎石術(shù)。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 盡量縮短手術(shù)時(shí)間，不要超過60min，本次實(shí)驗(yàn)患者平均手術(shù)時(shí)間為55min，如果出現(xiàn)了規(guī)格較大結(jié)石，可以選擇分兩次手術(shù)。

3.2.2 術(shù)中保持灌注液引流通暢，注意輸尿管導(dǎo)引鞘引流液流出情況，滿足手術(shù)條件的情況下盡量減少灌注量，緩解集合系統(tǒng)的高壓情況，根據(jù)術(shù)中灌注液量必要時(shí)給予速尿利尿治療。

3.2.3 術(shù)前手術(shù)室升高室溫，術(shù)前加溫灌注液，避免灌注液較涼而降低患兒體溫，為了保持患兒體溫正常，可以應(yīng)用溫毯、熱風(fēng)機(jī)等設(shè)備。

3.2.4 注意術(shù)中敷料浸濕情況，避免浸濕的敷料降低體溫，術(shù)畢及時(shí)更換，加蓋保溫敷料。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 患兒在接受手術(shù)后要保持平臥體位6小時(shí)，并吸氧4～6小時(shí)，護(hù)理人員要對(duì)患兒的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，極力避免呼吸抑制，做好導(dǎo)尿管固定措施，引流袋位置要低于導(dǎo)尿管，向家屬詳細(xì)宣教尿管的注意事項(xiàng)及保護(hù)措施，對(duì)患兒進(jìn)行靜脈注射治療，注射數(shù)量需要視嬰兒恢復(fù)情況而定，叮囑患兒家屬多喂患兒喝水，增加尿量，加快結(jié)石的排除速度。

3.3.2 預(yù)防感染，小兒輸尿管管腔小，管壁薄，肌層發(fā)育不成熟,致使小兒輸尿管多呈現(xiàn)出腔道小且管壁薄的現(xiàn)象，軟鏡下激光碎石手術(shù)容易造成患兒輸尿管損傷，引發(fā)合并感染和多種并發(fā)癥。最嚴(yán)重的是尿膿毒血癥[7],發(fā)病表現(xiàn)為體溫升高、心率加快、血壓下降，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)上述癥狀要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)對(duì)患兒的術(shù)后抗感染治療，通過霧化吸入預(yù)防肺部感染，用碘伏棉球以每天2次的頻率清洗患兒的會(huì)陰。術(shù)中引流液灌注，術(shù)后及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治黾把Ｒ?guī)，密切注意術(shù)后酸堿度變化情況，及時(shí)糾正酸堿平衡紊亂。

3.3.3 輸尿管內(nèi)支架護(hù)理。本次實(shí)驗(yàn)患兒應(yīng)用的輸尿管內(nèi)支架型號(hào)為F4.7，總長度為15cm，女性患兒可以選擇在術(shù)后1-2周左右拔除雙J管。

4 出院指導(dǎo)

4.1 預(yù)防復(fù)發(fā)

結(jié)石的形成與日常的生活習(xí)慣，食用的水質(zhì)及家族遺傳等因素有關(guān)，告知家屬少食動(dòng)物的肝臟，牛奶，豆腐及干果，菠菜一定要焯水后食用，家屬和醫(yī)院相互配合積極消除結(jié)石的復(fù)發(fā)。

4.2 定期隨訪

患兒在置管期間不可以進(jìn)行劇烈活動(dòng)和突然下蹲，避免雙J管滑脫，在術(shù)后一個(gè)月后要到醫(yī)院復(fù)查。

5 結(jié) 論

術(shù)前行輸尿管支架被動(dòng)擴(kuò)張后置入輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘提高輸尿管軟鏡下碎石治療小兒腎結(jié)石，并應(yīng)用專業(yè)護(hù)理方式，能夠提高手術(shù)成功率，有降低并發(fā)癥發(fā)病概率，適合被廣泛應(yīng)用在嬰幼兒腎結(jié)石疾病治療中。