熊 瑞

（長江航運(yùn)總醫(yī)院/武漢腦科醫(yī)院骨外科，湖北 武漢 430010）

1 臨床資料

選取2015年1月～2016年8月骨科老年術(shù)后發(fā)生譫妄的患者28例的臨床資料作為研究對象，其中，男16例，女12例，年齡71～92歲，平均79歲。鎖骨折手術(shù)5例，腰椎手術(shù)2例，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)21例。

2 臨床表現(xiàn)

手術(shù)后譫妄均在1～5天內(nèi)發(fā)生，最顯著的癥狀是意識混亂伴有對時間、地點、人物的定向紊亂。表現(xiàn)為意識模糊、思維混亂、很難集中注意力，容易激惹，答非所問、語無倫次，對人和事出現(xiàn)認(rèn)知障礙，常有顯著的口齒含糊，幻覺及被害妄想，不能配合相關(guān)護(hù)理及治療。

3 發(fā)生譫妄的危險因素評估

手術(shù)后譫妄是多種因素共同作用的結(jié)果，其危險因素有以下幾種：

（1）年齡：越大（＞75歲）發(fā)生譫妄的可能性越高。老年人大腦代謝水平降低，適應(yīng)能力降低，腦血流量減少，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變化。

（2）疾病因素：手術(shù)后需要暫時固定體位，患者易出現(xiàn)煩躁、焦慮，導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。使用的各種監(jiān)護(hù)儀、氧管。輸液管、鎮(zhèn)痛泵、切口引流管、導(dǎo)尿管往往給患者造成一種束縛的感覺。

（3）基礎(chǔ)疾病：本組患者合并高血壓18例，合并心臟病16例，合并糖尿病14例，合并肺部疾病12例，術(shù)后因為手術(shù)打擊會出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，促使術(shù)后譫妄發(fā)生。高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病也可能與手術(shù)后譫妄有關(guān)[1]。

（4）低氧血癥：手術(shù)中失血過多、肺功能不全、低血壓、老年人往往存在肺泡壁變薄，彈性下降，使得動脈血氧含量不足出現(xiàn)低氧血癥，相關(guān)治療如補(bǔ)液會進(jìn)一步使低氧加重。本組8例有低氧血癥發(fā)生。

（5）藥物作用：由于老年患者對藥物反應(yīng)敏感，同時老年人機(jī)體代謝較慢，使術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物半衰期延長，也可增加譫妄發(fā)生的危險。

（6）睡眠質(zhì)量：術(shù)后疼痛刺激會導(dǎo)致焦慮發(fā)生，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量變差甚至無法睡眠。疼痛導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量變差進(jìn)一步促使術(shù)后譫妄發(fā)生。

（7）心理因素：患者術(shù)前有焦慮、緊張、不安等不良的心理反應(yīng)是對手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后的恐懼?；颊呔o張恐懼心理是引發(fā)時候譫妄的重要因素[2]。

（8）環(huán)境因素：入院后生活環(huán)境改變，術(shù)后各種治療及護(hù)理操作、噪音均可引起譫妄。

4 護(hù)理要點

4.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：積極了解每個患者的職業(yè)、性格及文化程度，對不同的患者采取個性化的心理疏導(dǎo)，盡量改善患者心理不良應(yīng)激狀態(tài)[3]，減少患者對手術(shù)的恐懼狀態(tài)。（2）睡眠護(hù)理：盡量給患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，讓患者比較舒心及放心，針對平時本來睡眠不佳的患者，可適當(dāng)給予安定口服，從而提高睡眠質(zhì)量。

4.2 術(shù)后護(hù)理

（1）吸氧：術(shù)后行心電血氧監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，給予低流量持續(xù)吸氧，注意觀察患者的神志及血氧飽和度情況，盡量使血氧飽和度維持在95%以上。（2）?？谱o(hù)理：觀察切口敷料是否干燥、引流管是否通暢、引流液的顏色、性質(zhì)及量。觀察患肢末梢血運(yùn)情況。（3）鎮(zhèn)痛：應(yīng)用安慰性語言、自控式止痛泵，遵醫(yī)囑合理使用止痛藥等多種止痛療法，避免疼痛的不良刺激，減輕譫妄的發(fā)生。（4）心理護(hù)理：術(shù)后積極與患者溝通，對患者的各項焦慮及恐懼給予積極疏導(dǎo)，通過鼓勵措施，樹立起對抗病痛的信心，從而配合醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)護(hù)理及治療。（5）保證良好的病室環(huán)境：保持病房環(huán)境的干凈整潔，對于有夜間護(hù)理及治療的患者，應(yīng)提前與患者溝通，取得患者理解，同時合理安排，盡量減少對患者的刺激。

4.3 譫妄護(hù)理

（1）觀察病情：做到早發(fā)現(xiàn)，有譫妄先兆，及早采取應(yīng)對措施。（2）安全護(hù)理：當(dāng)患者出現(xiàn)躁動不安，拒絕治療甚至自行拔除輸液管道及引流管時，提示患者已出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時告知患者家屬，取得理解，同時告知其應(yīng)專人陪護(hù)，必要時使用約束帶，加上床檔，防止墜床的發(fā)生。（3）防止噪音：盡量避免各項設(shè)備的噪音，控制探視人員數(shù)量及時間，病房內(nèi)禁止喧嘩吵鬧。（4）心理暗示：對于已產(chǎn)生幻覺患者，應(yīng)輕輕按摩患者手背部，否認(rèn)患者的視聽幻覺，通過心理暗示，阻止癥狀的進(jìn)一步發(fā)展。（5）藥物治療：通過藥物的鎮(zhèn)靜作用，控制患者癥狀，改善患者睡眠狀況，但應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑，注意嚴(yán)密觀察患者是否有不良反應(yīng)。（6）調(diào)節(jié)光度：夜間保持適當(dāng)?shù)桶等岷偷臒艄?，防止黑暗引起患者的恐懼?/p>

綜上所述，老年患者因為自身身體機(jī)能退化，耐受力低，對創(chuàng)傷及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)較差，較易發(fā)生術(shù)后譫妄。我們通過制定個性化的護(hù)理方案，可以減少譫妄的發(fā)生，縮短譫妄發(fā)病時間，從而達(dá)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目的，減輕患者痛苦。

[1] 茹選良,陳天國,郝 毅,等.老年骨折患者手術(shù)后譫妄的臨床特點及治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(7):489.

[2] 徐恩美,唐文巧,懷向榮,等.老年骨折患者術(shù)后譫妄的原因分析及護(hù)理[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,32(8):1026.

[3] 張挺杰,皋 源,江 燕,等.老年患者術(shù)后精神障礙的發(fā)生率和病因分析[J].1臨床麻醉學(xué)雜志,2013,19(2):98.