常喬喬,蔚洪恩,胡風(fēng)云,楊　樺,曾　嶸

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院，山西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，太原　030001;*通訊作者,E-mail:hongenwei@gmail.com;#共同通訊作者，E-mail:fengyun71@163.com)

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome,GBS)是一類(lèi)免疫介導(dǎo)的周?chē)窠?jīng)病,急性或亞急性起病,臨床可表現(xiàn)為多發(fā)神經(jīng)根及周?chē)窠?jīng)損害,該病的特點(diǎn)是快速發(fā)展的肌無(wú)力、感覺(jué)障礙、腱反射消失,癥狀通常會(huì)在4周左右達(dá)到最高峰[1]。其中約90%患者會(huì)出現(xiàn)腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象[1]。雖然血漿置換、靜脈注射免疫球蛋白等是目前相對(duì)有效的治療方法,但仍會(huì)有許多患者遺留一些癥狀,甚至?xí)?dǎo)致部分患者長(zhǎng)期臥床、呼吸機(jī)依賴(lài)、長(zhǎng)期的慢性疼痛、死亡等[1-3]。近期,我們收治了2例吉蘭-巴雷綜合征的患者,治療上僅給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的一般對(duì)癥治療后癥狀即出現(xiàn)明顯改善,故我們對(duì)該病例進(jìn)行分析討論,尋找其共同特點(diǎn),以給予患者最適宜的治療方案。

1　病例資料

病例1,女性,34歲,主因“頭暈、雙手麻木1周,復(fù)視、走路不穩(wěn)4 d”于2017年4月7日入院?；颊哂?017年4月1日無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈、雙上肢麻木,癥狀持續(xù)存在,于4月4日出現(xiàn)復(fù)視、走路不穩(wěn)癥狀。查體:神志清楚、言語(yǔ)含糊,左眼外展、內(nèi)收均障礙,右眼外展運(yùn)動(dòng)障礙,未及眼震,雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱(chēng),伸舌居中。右側(cè)肢體肌力5-級(jí),余肢體肌力5級(jí),肌張力適中,四肢腱反射(-),雙側(cè)病理征(-),雙側(cè)痛溫覺(jué)大致對(duì)稱(chēng),雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛實(shí)驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。既往史:近3-4周腹瀉病史。

輔助檢查:發(fā)病2周(2017年4月14日)時(shí)行腦脊液檢查。腦脊液常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)6×106/L,潘氏試驗(yàn)弱陽(yáng)性;腦脊液生化:蛋白0.44 g/L,糖3.70 mmol/L,氯126.11 mmol/L,腺苷脫氨酶0.19 IU/L。甲狀腺彩超:甲狀腺?gòu)浡曰芈暜惓！＜谞钕俟δ芑?yàn)未見(jiàn)抗甲狀腺抗體明顯增高,胸部CT未見(jiàn)甲狀腺病變。頭顱+頸椎平掃及增強(qiáng)核磁檢查未見(jiàn)明顯異常。血免疫系列、風(fēng)濕系列及腫瘤系列檢測(cè)正常。胸部CT及結(jié)腸鏡未見(jiàn)明顯異常。右側(cè)肢體肌電圖:右上下肢感覺(jué)神經(jīng)損害;右正中神經(jīng)、右脛神經(jīng)F波出波率100%;視覺(jué)誘發(fā)電位(visual evoked potential,VEP):雙側(cè)波形分化差(右側(cè)尺神經(jīng)波幅下降73%,右側(cè)正中神經(jīng)波幅下降66%,右側(cè)脛神經(jīng)未引出肯定波形)。

結(jié)合患者存在腹瀉的前驅(qū)癥狀,急性起病,癥狀在起病10 d后達(dá)高峰,臨床主要表現(xiàn)為眼外肌麻痹癥狀、小腦性共濟(jì)失調(diào)、腱反射消失,肢體肌力大致正常,肌電圖檢查提示存在感覺(jué)神經(jīng)的損害,故患者可診斷為Miller-Fisher綜合征。治療上在僅給予維生素B1、B12肌注營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療5 d后患者癥狀較前改善,主要表現(xiàn)為雙眼的內(nèi)收、外展活動(dòng)較前靈活、但尚不能完全到位,四肢腱反射可引出(+);繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療數(shù)天至出院時(shí),患者左眼內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)可到位,余右眼外展稍露白,四肢腱反射可對(duì)稱(chēng)引出(+)。2周后復(fù)查時(shí)患者眼球各向活動(dòng)靈活,四肢肌力5級(jí),四肢腱反射(+)。出院2月后復(fù)查患者眼球各向活動(dòng)靈活,四肢肌力5級(jí),四肢腱反射(+～++)。

病例2,女性,26歲,主因“雙下肢感覺(jué)異常、走路不穩(wěn)16 d,飲水漏液、雙眼閉合不全10 d”于2017年4月24日入院。患者4月8日凌晨出現(xiàn)右側(cè)肢體后方疼痛感;次日晨起后出現(xiàn)雙下肢麻木、刺痛感,出現(xiàn)走路不穩(wěn)、全身壓痛,大小便無(wú)力、無(wú)不盡感,同時(shí)發(fā)現(xiàn)蹲下站起時(shí)費(fèi)力、需借助外力;4月12日出現(xiàn)喝水漏液、嘴唇閉合困難、微笑不能;此后逐漸出現(xiàn)雙手指尖麻木,但雙下肢麻木、刺痛范圍逐漸減小至雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下水平。既往:半月前上呼吸道感染病史。

查體:神志清楚、言語(yǔ)含糊,雙側(cè)眼球各向活動(dòng)靈活,未及眼震,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在,雙側(cè)額紋、鼻唇溝消失,伸舌居中。雙上肢肌力5級(jí),雙下肢近端肌力4-級(jí),遠(yuǎn)端肌力4級(jí),肌張力適中,雙上肢腱反射(++),雙下肢腱反射(-),雙側(cè)病理征(-)。雙側(cè)痛溫覺(jué)大致對(duì)稱(chēng),雙側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn),雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。心律齊,未及雜音,雙肺呼吸音清,雙下肢不腫。使用休斯功能分級(jí)量表(Hughes functional grading scale，HFGS)評(píng)分[4]進(jìn)行神經(jīng)損害程度評(píng)分,該患者癥狀最重時(shí)Hughes評(píng)分為3分。

輔助檢查:腦脊液常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)3×106/L,潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性;腦脊液生化:蛋白3.36 g/L,糖4.00 mmol/L,氯124.68 mmol/L,腺苷脫氨酶0.18 IU/L。血免疫系列、風(fēng)濕系列及腫瘤系列檢測(cè)正常。甲狀腺功能:TGAb 42.6%(正常值0-30%),TMAb 29.7%(正常值0-20%),余指標(biāo)均處于正常范圍。甲狀腺彩超:甲狀腺?gòu)浡曰芈暜惓?TI-RADS 2);雙側(cè)頸部未見(jiàn)明顯淋巴結(jié)腫大。肌電圖:雙側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺(jué)損害(左側(cè)脛總神經(jīng)波幅下降65%)。

結(jié)合患者有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀,急性起病,癥狀進(jìn)行性加重,在起病2周左右達(dá)高峰;先后出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性的雙下肢近端肌無(wú)力、雙側(cè)面癱,對(duì)稱(chēng)性雙下肢腱反射消失,伴有四肢的感覺(jué)異常、呈手套-襪套樣分布;腦脊液化驗(yàn)出現(xiàn)明顯的蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象;神經(jīng)電生理檢查提示感覺(jué)神經(jīng)損害。故患者可診斷為吉蘭-巴雷綜合征。治療上在僅給予維生素B1、B12、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌注營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)4 d后即出現(xiàn)癥狀的改善,主要表現(xiàn)為雙下肢近端肌力的恢復(fù)、可獨(dú)立完成蹲起動(dòng)作、走路不穩(wěn)較前明顯好轉(zhuǎn),雙下肢感覺(jué)異常消失,雙下肢腱反射可引出(+);后營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療同時(shí)輔以針灸治療數(shù)天后,患者嘴巴閉合障礙較前改善,四肢麻木、刺痛感消失,雙下肢腱反射(++),可獨(dú)立蹲起、走路姿勢(shì)平穩(wěn)。至出院時(shí)該患者Hughes評(píng)分為1分。出院2周后復(fù)查時(shí)患者神清語(yǔ)利、雙眼閉合可、雙側(cè)鼻唇溝淺、鼓腮不能、雙上肢肌力5級(jí),雙下肢肌力5-級(jí),四肢腱反射(++)。出院4月后復(fù)查雙眼閉合可、雙側(cè)鼻唇溝略淺、閉口不完全,四肢肌力5級(jí),四肢腱反射(++)。

本研究報(bào)道的2例吉蘭-巴雷綜合征患者,其預(yù)后均良好。

2　討論

吉蘭-巴雷綜合征是感染后免疫異常引起的以周?chē)窠?jīng)損害為主的疾病,根據(jù)疾病特點(diǎn),主要有以下亞型:急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDP)、急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病(acute motor axonal neuropathy, AMAN)、急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索性神經(jīng)病(actue motor-sensory axonal neuropathy, AMSAN)、Miller Fisher綜合征(Miller Fisher syndrome,MFS)、急性泛自主神經(jīng)病(acute panautonomic neuropathy, APN)和急性感覺(jué)神經(jīng)病(acute sensory neuropathy,APN)、Beickerstaff腦干腦炎等[1,5]。研究指出不同的亞型或同一亞型不同患者其預(yù)后也不盡相同,如AIDP預(yù)后較AMAN相對(duì)較好、Miller-Fisher綜合征整體預(yù)后較好。研究發(fā)現(xiàn)吉蘭-巴雷綜合征患者的預(yù)后與神經(jīng)電生理?yè)p害類(lèi)型、腦脊液蛋白升高程度、年齡、疾病發(fā)展的緩急、GBS殘疾評(píng)分、MRC評(píng)分、前驅(qū)感染類(lèi)型及有無(wú)并發(fā)癥等指標(biāo)相關(guān)[2,6-10]。

2.1　神經(jīng)電生理改變

吉蘭-巴雷綜合征是以周?chē)窠?jīng)損害為主的一類(lèi)疾病,以肌電圖改變?yōu)橹鞯纳窠?jīng)電生理結(jié)果分型主要有軸索型和脫髓鞘型。神經(jīng)傳導(dǎo)速度是反映周?chē)窠?jīng)髓鞘功能的一項(xiàng)指標(biāo),傳導(dǎo)沖動(dòng)產(chǎn)生的動(dòng)作電位以跳躍性的方式在髓鞘纖維上傳播,故以周?chē)窠?jīng)脫髓鞘改變?yōu)橹鞯募m-巴雷綜合征其神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,其減慢程度越大代表周?chē)窠?jīng)脫髓鞘越嚴(yán)重,預(yù)后越差[11]。而動(dòng)作電位的波幅主要反映神經(jīng)纖維的數(shù)量和興奮的同步程度,其波幅減小或波形改變都提示可以用于估計(jì)執(zhí)行功能的神經(jīng)纖維數(shù)量的減少,即需更長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)其功能[8]。以上2例病例其神經(jīng)傳導(dǎo)速度較正常僅有輕度異?；虼笾抡?故預(yù)后相對(duì)較好。

也有一些研究表明脫髓鞘型患者的總體預(yù)后較軸索型好[9],本研究報(bào)道的2例患者肌電圖均顯示波幅下降,提示為軸索型損害,其預(yù)后較好有關(guān)機(jī)制可能與傳導(dǎo)阻滯的類(lèi)型有關(guān):周?chē)窠?jīng)功能損害的重要標(biāo)志之一為傳導(dǎo)阻滯,它與軸突的脫髓鞘、郎飛結(jié)的去極化、鈉離子通道等的損害有關(guān);研究表明,隨著病程的發(fā)展,可逆的傳導(dǎo)阻滯會(huì)變?yōu)椴豢赡娴?、同時(shí)出現(xiàn)軸突的損害。該2例患者的預(yù)后較好可能與對(duì)周?chē)窠?jīng)的損害處于可逆的傳導(dǎo)阻滯階段,同時(shí)可能其神經(jīng)損傷主要累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢有關(guān)[9,12]。

2.2　腦脊液改變

約90%左右的吉蘭-巴雷綜合征患者在起病2周左右會(huì)出現(xiàn)腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象,目前認(rèn)為在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病中,腦脊液蛋白的產(chǎn)生與自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的髓鞘的破壞、抗體及補(bǔ)體的沉積有關(guān)[13,14]。已有一些臨床研究指出,腦脊液蛋白升高程度與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[13,15],病例1患者2周時(shí)行腦脊液化驗(yàn)提示蛋白處于正常范圍,故考慮其預(yù)后可能與此有關(guān)。

2.3　其他因素

一些因素如患者的年齡、前驅(qū)感染的類(lèi)型、癥狀高峰出現(xiàn)的時(shí)期、是否有延髓麻痹的表現(xiàn)、發(fā)病時(shí)癥狀的嚴(yán)重程度、是否伴有植物神經(jīng)功能紊亂等可控或不可控的因素都會(huì)影響疾病的預(yù)后。有人提出的以mEGOS評(píng)分系統(tǒng)來(lái)估計(jì)患者的預(yù)后,就主要涉及年齡、有無(wú)腹瀉病史及入院當(dāng)時(shí)、入院7 d時(shí)兩次分別的MRC分?jǐn)?shù)(評(píng)價(jià)雙側(cè)上下肢近端、遠(yuǎn)端的肌力,40分為正常、0分為完全癱瘓)三方面的內(nèi)容[2,16]。同時(shí)，一些調(diào)查研究還發(fā)現(xiàn)年齡>50歲者更易出現(xiàn)嚴(yán)重的功能損害且預(yù)后較差,這可能與老年患者住院期間諸如淋巴細(xì)胞減少癥、低鈉血癥、低蛋白血癥、高血糖、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率較高、老年患者通常不伴前驅(qū)感染病史有關(guān)[11]。

此外,一些嚴(yán)重的并發(fā)癥,如呼吸道感染、泌尿系感染、低鉀血癥、低鈉血癥等都是預(yù)后不良的高危因素[10];其中呼吸窘迫是急性期死亡的主要原因,其可以通過(guò)一些指標(biāo)評(píng)估發(fā)生呼吸窘迫、需要機(jī)械輔助通氣的可能性,如用力肺活量<60%、是否存在延髓功能障礙、病情是否進(jìn)展迅速及是否存在頭部抬起困難等[16,17]。

我們?cè)?例預(yù)后良好的吉蘭-巴雷綜合征患者的基礎(chǔ)上,總結(jié)了其預(yù)后與神經(jīng)電生理改變類(lèi)型、腦脊液蛋白、年齡、疾病發(fā)展的緩急、GBS殘疾評(píng)分、MRC評(píng)分、前驅(qū)感染類(lèi)型及有無(wú)并發(fā)癥等指標(biāo)相關(guān),我們可以在此基礎(chǔ)上預(yù)先對(duì)新入院的吉蘭-巴雷綜合征患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估,根據(jù)患者疾病類(lèi)型選擇合適的治療方案。

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