衛(wèi)建輝，翟哲民

(河南科技大學附屬三門峽市中心醫(yī)院高血壓科,三門峽　472000)

系統(tǒng)性血管炎是以血管壁炎癥或壞死為共同特征的一組結(jié)締組織疾病,可因免疫炎癥反應(yīng)累及腎臟、肺等器官,臨床表現(xiàn)往往無特異性。臨床上遇到多器官損害伴高血壓的患者時,及時檢測抗中性粒細胞胞漿抗體等,可減少漏診或者誤診。

1　病例報告

患者,男性,51歲,農(nóng)民,以“間斷頭暈、頭痛4月,加重伴胸悶氣短3 d”為主訴,于2017年2月4日入住我科。該患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、陣發(fā)性頭痛,余無不適癥狀,自測血壓153/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),后在外院以“高血壓病”予以口服“硝苯地平緩釋片20 mg/次,2次/d,依那普利片5 mg/次,1次/d”,癥狀時輕時重,血壓未達標,未進一步診治。3 d前上述癥狀進一步加重,呼吸困難,夜間多呈半臥位,時有咳嗽、咳痰,食欲不振,全身乏力,雙下肢水腫,測血壓195/120 mmHg,為求進一步診治來我院。既往支氣管哮喘史5年,長期服用“甲潑尼龍片(商品名:美卓樂)4 mg/次,1次/d”;有高血壓家族史。入院查體:T 37.4 ℃,P 100次/min,R 21次/min,BP 178/102 mmHg(服藥后),神志清,精神可,呈貧血貌,眼瞼無水腫,鼻梁塌陷,各鼻竇區(qū)無壓痛,口唇輕度發(fā)紺,頸部雙側(cè)血管未聞及吹風樣雜音,頸靜脈返流征陽性。雙肺聽診呼吸音粗,肺底可聞及濕性啰音。心腹聽診無異常,雙下肢水腫。神經(jīng)系統(tǒng):生理反射存在,病理反射未引出。

入院后初步診斷:高血壓3級(很高危組),心功能不全,心功能Ⅳ級(NHYA級),予以心電監(jiān)護、吸氧,完善各項檢查,調(diào)控血壓、改善心功能等對癥支持治療。

實驗室檢查:血常規(guī):WBC 12.71×109/L,Neu% 94.1%,RBC 2.94×1012/L,Hb 81 g/L,NT-proBNP 5 136.00 pg/ml;腎功能:肌酐304.0 μmol/L,尿素17.54 mmol/L,CysC 3.33 mg/L,β2球蛋白14.19 mg/L;電解質(zhì):鉀5.30 mmol/L,D-二聚體3.10 mg/L,hs-CRP 11.40 mg/L;血氣分析:pH 7.34,二氧化碳分壓29 mmHg,氧分壓90 mmHg;肝功能:總蛋白48.9 g/L,白蛋白26.1 g/L,降鈣素原0.16 ng/ml,血沉128 mm/h;尿常規(guī):蛋白2+,潛血3+,RBC 197個/μl,24 h尿蛋白4.736 g/L;血管炎系列:抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)核周型(+),抗髓過氧化物酶抗體IgG 87.09 RU/ml,貧血三項:轉(zhuǎn)鐵蛋白105 mg/dl,維生素B12126 pg/ml。復查(2017年2月7日)腎功能:血肌酐463.7 μmol/L,尿素24.20 mmol/L,CysC 5.98 mg/L,β2球蛋白17.02 mg/L;NT-proBNP 483.00 pg/ml。2017年2月16日第三次腎功能:血肌酐253.6 μmol/L,尿素13.09 mmol/L,CysC 2.53 mg/L,β2球蛋白10.93 mg/L,24 h尿蛋白1.539 g/L;血管炎系列:抗中性粒細胞胞漿抗體,核周型(+),抗髓過氧化物酶抗體IgG 69.49 RU/ml。

輔助檢查:動態(tài)血壓:白天平均血壓165/97 mmHg,心率102次/min,夜間平均血壓152/94 mmHg,心率89次/min。眼底檢查:雙眼視網(wǎng)膜動脈硬化2期。超聲:左房增大,左室壁增厚,左室舒張功能減退,EF:47%;雙腎形態(tài)飽滿,包膜完整,左腎13.2 cm×5.5 cm,實質(zhì)部厚2.0 cm,右腎12.9 cm×5.7 cm,實質(zhì)部厚2.0 cm,實質(zhì)回聲增強,集合系統(tǒng)未見分離。胸部CT:雙肺間質(zhì)纖維化,雙肺肺大皰,縱隔小淋巴結(jié),主動脈及冠脈鈣化,心包積液,雙側(cè)胸膜腔積液。

治療經(jīng)過:予以心電監(jiān)護、吸氧、降血壓、糾正心衰、改善腎功能等對癥支持治療后心衰癥狀明顯改善,血壓仍未達標,復查尿素、肌酐及Cys-C均較高,結(jié)合各項檢查結(jié)果后修正診斷:①高血壓3級(很高危組);②高血壓性心臟病,心功能不全,心功能Ⅳ級(NHYA級);③高血壓性腎損害,慢性腎功能不全,腎功能衰竭期,腎性貧血;④腎病綜合征;⑤間質(zhì)性肺炎,雙側(cè)胸膜腔積液;⑥心包積液。針對患者的病情,多次分析上述各項檢查,加強改善腎功能、保護腎臟等治療后其腎功能呈進行性加重,最后經(jīng)多學科會診后診斷:系統(tǒng)性血管炎,血管炎性腎損害,慢性腎功能不全,腎功能衰竭期,腎性高血壓,心功能Ⅳ級(NHYA級),腎性貧血,間質(zhì)性肺炎,雙側(cè)胸膜腔積液,心包積液。但經(jīng)激素及免疫抑制劑治療后療效不佳,遂后予以血漿置換,病情仍在進展,腎功能各指標無明顯改善,最后行血液透析治療后生命體征平穩(wěn),血常規(guī)、腎功能各指標均較前顯著好轉(zhuǎn),末次隨訪2017年8月23日,患者無頭暈、頭痛,無呼吸困難等癥狀,一般情況可,仍在規(guī)律血液透析治療。

2　討論

系統(tǒng)性血管炎是一組以非感染性血管壁炎癥或壞死性血管炎為基本病理改變的結(jié)締組織疾病,可累及全身多個系統(tǒng)和臟器,其可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,以原發(fā)性較多見。依據(jù)2012年Chapel Hill系統(tǒng)性血管炎分類中原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎[1],包括:大血管炎，中等血管炎，小血管炎。在原發(fā)性小血管炎中,與抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)稱為ANCA相關(guān)小血管炎(AVV),包括:顯微鏡下型多血管炎(MPA)、肉芽腫性多血管炎(GPA),嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA),起病較為隱匿,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、肌肉疼痛等,可累及全身各個器官系統(tǒng),最常累及腎臟,其次為肺臟,疾病進展快且病死率高,而血清學指標ANCA對其診斷有較高的敏感性和特異性,也是監(jiān)測病情和預(yù)防復發(fā)的重要指標[2],并且ANCA作為自身抗體主動參與了血管炎的發(fā)生與發(fā)展[3]。ANCA分為2類:胞質(zhì)型(cANCA)和核周型(pANCA),抗蛋白酶3(PR3)-cANCA多見于GPA,抗髓過氧化物酶(MPO)-pANCA多見于MPA和EGPA。EGPA以哮喘、嗜酸性粒細胞增多、系統(tǒng)性血管炎為特征,表現(xiàn)為腎功能下降,心力衰竭和心包炎等,發(fā)現(xiàn)時多已發(fā)展為慢性腎功能不全,甚至為終末期腎病。

本例患者以心衰癥狀就診,我們起初以高血壓合并心力衰竭予以調(diào)控血壓、糾正心衰等對癥支持治療后心衰顯著好轉(zhuǎn),咳嗽、咳痰也減輕,而血壓仍較高且難以控制,腎功能呈進行性加重。此時我們再次分析住院期間化驗的尿常規(guī):蛋白2+,潛血3+,RBC 197個/μl,24 h尿蛋白(4.736 g/d),肝功能:血清白蛋白(26.1 g/L),達到腎病綜合征的診斷標準,并伴有血尿、腎功能下降,超聲提示雙腎體積增大、腎實質(zhì)性損害,血常規(guī)示白細胞增高、血紅蛋白下降,C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及血沉均升高,高度提示系統(tǒng)性疾病合并腎臟損害,化驗血管炎四項:抗中性粒細胞胞漿抗體核周型(+),抗髓過氧化物酶抗體IgG 87.09 RU/ml,明確診斷后予以激素聯(lián)合免疫抑制劑、血漿置換、血液透析。通過本例我們發(fā)現(xiàn)AAV患者的血尿素氮、肌酐、胱抑素C、血β2-MG各指標水平愈高,腎功能越嚴重,預(yù)后亦較差,與文獻研究一致[4]。

目前診斷系統(tǒng)性血管炎的金標準是腎活檢+病理,該患者就診時已出現(xiàn)心、腎、肺、血液系統(tǒng)等多臟器損害,化驗抗中性粒細胞胞漿抗體、抗髓過氧化物酶抗體均(+),由于當時患者病情危重且個別部位如鞍鼻等已為遺留的慢性病變,不能及時獲取有價值的病理結(jié)果,故可臨床診斷AVV,尚不能準確病理分類,嗜酸性肉芽腫性血管炎可能性更大,與以往研究結(jié)果一致[5]。患者曾在外院以“高血壓病”治療時化驗?zāi)虺Ｒ?guī):尿蛋白(+),但因其對該病認知不足,未能及時進行深入檢查分析病因,血壓長期未達標,直至進展為多臟器功能衰竭。

繼發(fā)性高血壓的患病率占所有高血壓的5%-10%。結(jié)締組織病,由于自身免疫炎性反應(yīng)累及腎血管及腎實質(zhì),進而引起腎性高血壓,多見于狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性硬化病、大動脈炎等,臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)受損和血清中的各種自身抗體,病理特點為累及大小不等的血管炎。當血管炎損傷腎臟至一定程度引起血壓升高,系統(tǒng)性血管炎所致腎性高血壓有大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、變應(yīng)性肉芽腫血管炎,其高血壓發(fā)生率分別為60%,25%和12%[6],其發(fā)生機制[7]:①血管壁增厚和管腔縮小,使外周阻力增大;②發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生腦水腫、腦梗死等腦組織病變,影響中樞神經(jīng)調(diào)節(jié);③損傷肝臟使肝臟滅活腎、醛固酮等生物活性物質(zhì)的功能下降。

通過對本例的全面分析,結(jié)合復習相關(guān)文獻,我們深刻體會到結(jié)締組織疾病與高血壓關(guān)系密切,尤其是系統(tǒng)性血管炎。我們在臨床中遇到以下情況應(yīng)考慮CTD或者AVV:①頑固性高血壓患者,伴心腎功能不全,經(jīng)常規(guī)治療難以緩解,甚至加重;②高血壓時出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰,呼吸困難,甚至咯血等,胸部X線或者CT:肺部浸潤影、結(jié)節(jié)片狀陰影,間質(zhì)纖維化改變、胸腔積液等;③化驗血紅蛋白下降,血沉、hs-CRP升高,尿常規(guī)異常,超聲示腎臟體積增大和/或腎實質(zhì)彌漫性損害,心包積液;同時出現(xiàn)多系統(tǒng)損害:④心、腎、肺、血液系統(tǒng)、皮膚及關(guān)節(jié)等,均需及時進行血ANCA、抗核抗體譜等檢查。

綜上所述,AVV是繼發(fā)性高血壓重要病因之一,其累及多系統(tǒng)、多臟器,病情進展較快,易致多器官功能衰竭,早期的準確診斷、病情評估和治療可顯著改善預(yù)后。

參考文獻：

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