何　婷，何銀芳，李夢楠

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科,太原　030001;*通訊作者,E-mail:yfh681016@126.com)

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy,AFLP)是發(fā)生在孕晚期的一種罕見并發(fā)癥,起病急、進展快、病情兇險,嚴(yán)重威脅母兒生命。在臨床實踐中準(zhǔn)確識別,明確診斷,積極救治對于患者的轉(zhuǎn)歸非常重要。本文對我科近期收治的1例妊娠期脂肪肝進行分析,以期總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),為以后更好地救治此類患者提供借鑒。

1　病例分析

患者,女,33歲,主因“停經(jīng)9+月,發(fā)現(xiàn)血糖升高5+月,血壓升高2周”于2017年6月13日上午入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律,LMP:2016年10月1日,停經(jīng)30+天自測尿妊娠試驗(+),孕期規(guī)律產(chǎn)檢,測NT(胎兒頸項透明層厚度)值、行TORCH(T指弓形蟲;O指其他,主要指梅毒螺旋體;R指風(fēng)疹病毒;C指巨細(xì)胞病毒;H主要指HIV)化驗、甲功檢查、產(chǎn)科四維大排畸彩超、GBS及陰道分泌物均未見明顯異常,行唐氏篩查提示低風(fēng)險,孕3+月化驗空腹血糖為5.46 mmol/L,尿糖(+),建議飲食及運動控制,孕期自行監(jiān)測血糖,空腹血糖4.8-5.8 mmol/L,餐后血糖5.5-12.8 mmo/L。1月前出現(xiàn)雙下肢水腫,休息后不能自行緩解,2周前于我院產(chǎn)檢時測血壓為147/96 mmHg,未進一步診治,無頭痛頭暈、視物模糊及上腹部不適等癥狀,入院前一日產(chǎn)檢時測尿蛋白(±),以“子癇前期輕度、妊娠期糖尿病”收入院。

入院查體:體溫36.2 ℃,脈搏85次/min,呼吸20次/min,血壓138/103 mmHg,一般情況好,神智清楚,對答切題,全身皮膚、鞏膜無明顯黃染,皮膚黏膜無明顯出血點或瘀斑,心肺無陽性體征,肝脾觸診不滿意,雙下肢水腫(+)。?？茩z查:妊娠腹型,腹圍:96 cm,宮高:36 cm,胎方位:LOA,胎心率:136次/min,胎先露:頭,無宮縮及陰道流血流液。孕早期彩超提示子宮肌瘤,宮內(nèi)早孕。入院前行心臟彩超結(jié)果未見明顯異常。入院后完善相關(guān)化驗及輔助檢查,腹部彩超結(jié)果回報:雙腎腎盂積水,肝膽胰脾未見明顯異常?？紤]入院診斷:①宮內(nèi)妊娠36+周G1P0;②子癇前期輕度;③妊娠期糖尿病;④妊娠合并子宮肌瘤;⑤雙腎腎盂積水。入院后相關(guān)化驗結(jié)果回報,血細(xì)胞分析示:白細(xì)胞計數(shù)12.7×109/L,血紅蛋白量161 g/L,血細(xì)胞壓積0.522 L/L,血小板103×109/L,嗜中性粒細(xì)胞百分比73.8%;血生化:血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶155 U/L,血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶122 U/L,肌酐179.2 μmol/L,乳酸脫氫酶317 U/L;B型鈉尿肽44 ng/L;尿液檢查:蛋白質(zhì)(±);凝血系列:凝血酶原時間19.6 s,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.500R,活化部分凝血活酶時間44.9 s;D-二聚體3 694 ng/ml;血尿酸289 μmol/L。更正診斷:子癇前期重度。補充診斷:HELLP綜合征,凝血功能障礙,妊娠合并腎功能異常。

患者入院后監(jiān)測血壓為138/103 mmHg、134/103 mmHg,結(jié)合化驗結(jié)果,考慮患者病情危重,繼續(xù)妊娠恐對母兒造成不良影響,建議盡快終止妊娠,向患者及家屬交待病情后,施內(nèi)診,宮頸評3分,骨軟產(chǎn)道未及明顯異常,可經(jīng)陰道試產(chǎn),但宮頸成熟度差,給予球囊尿管促宮頸成熟,行OCT試驗(縮宮素激惹試驗)及縮宮素引產(chǎn),OCT試驗結(jié)果提示胎心電子監(jiān)護Ⅰ類圖形。次日晨查房,患者精神差,無頭痛、頭暈、視物模糊等不適。查體:體溫36 ℃,脈搏84次/min,呼吸20次/min,血壓126/96 mmHg,瞼結(jié)膜及鞏膜黃染,面色發(fā)黃,妊娠腹型,皮膚抽血部位青紫明顯,可觸及不規(guī)律宮縮,有間歇期,胎心率125次/min,球囊未掉,無陰道流血流液,胎心電子監(jiān)護Ⅱ類圖形,為了解羊水情況,入產(chǎn)房,取出球囊尿管,可見陰道內(nèi)有血性黏液流出,于宮縮間歇行人工破膜術(shù),見羊水色清,破膜前后胎心好,給予持續(xù)低流量吸氧,持續(xù)胎心電子監(jiān)護仍提示變異差,頻繁減速。復(fù)查相關(guān)化驗結(jié)果回報:血細(xì)胞分析:白細(xì)胞計數(shù)17.0×109/L,血紅蛋白量161 g/L,血細(xì)胞壓積0.501 L/L,血小板87×109/L,嗜中性粒細(xì)胞百分比71%。血生化:血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶117 U/L,血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶97 U/L,血清總膽紅素59.6 μmol/L,葡萄糖2.74 mmol/L,肌酐189.6 μmol/L,乳酸脫氫酶333 U/L;凝血系列:凝血酶原時間21.20 s,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.650 R,活化部分凝血活酶時間50.30 s。追問病史,患者近一周內(nèi)食欲欠佳,無明顯惡心、嘔吐,但頻繁出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象,同時結(jié)合患者血壓升高,兩次尿液檢查提示尿蛋白(±),尿膽紅素(-),尿膽原(-),血小板降低(87×109/L),凝血功能異常(PT-S 21.20 s,FIB 1.260 g/L,APTT 50.3 s),肝腎功能異常(ALT 117 U/L,AST 97 U/L,CRE 189.6 μmol/L),血清總膽紅素升高(TBL 59.6 μmol/L),此為典型的“膽酶分離”現(xiàn)象(轉(zhuǎn)氨酶較入院有所下降,血清總膽紅素呈持續(xù)升高),肝炎抗體(-),考慮妊娠期急性脂肪肝,取消之前HELLP綜合征的診斷,陰道內(nèi)有血性黏液流出,考慮胎盤早剝?胎心監(jiān)護Ⅱ類圖形,考慮胎兒窘迫不除外,宜盡快終止妊娠。組織科室緊急討論后,考慮患者病情危重,妊娠期急性脂肪肝的診斷基本成立,需盡快終止妊娠,短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩困難,決定行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

積極術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前配備血漿,糾正凝血功能障礙,并備齊卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液等促進子宮收縮藥物,做好產(chǎn)后出血的防與治,做好新生兒的搶救及轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備,多次化驗血細(xì)胞分析,結(jié)果提示血紅蛋白量及血細(xì)胞壓積高于正常范圍(2017年6月13日Hb 161 g/L,HCT 0.522 L/L;2017年6月14日Hb 161 g/L,HCT 0.501 L/L),患者處于嚴(yán)重血液濃縮狀態(tài),做好血栓的防與治,向患者及家屬交待以上病情,其表示理解,同意目前治療方案,并向科室及醫(yī)務(wù)處報備?；颊呒痹\入手術(shù)室,等待血漿到位,聽胎心波動于60-90次/min,全麻妥后緊急行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)過程順利,見羊水量中,色黃,以LOA娩出一男嬰,新生兒無活力,斷臍后交臺下醫(yī)務(wù)人員搶救(立即給予氣管插管,正壓人工通氣,Apgar評分1 min評9分,2 min評10分,體重2 650 g,新生兒由120轉(zhuǎn)省兒童進一步觀察治療),胎盤胎膜娩出完整,卡貝縮宮素100 μg入壺促進子宮收縮預(yù)防產(chǎn)后出血,1-0薇蕎線連續(xù)縫合子宮切口并包埋,卡前列素氨丁三醇注射液250 μg子宮肌肉注射,子宮收縮佳,查無出血。術(shù)中探查見子宮底部右側(cè)有一約8 cm×7 cm的肌瘤樣結(jié)節(jié),位置深,考慮患者病情危重,出血風(fēng)險大,本次手術(shù)不予處理,探查雙側(cè)附件未見明顯異常。仔細(xì)查看胎盤母體面多量暗紅色血跡,考慮胎盤早剝(Ⅰ度)。術(shù)畢清點器械紗布無誤后逐層關(guān)腹,術(shù)中出血約300 ml,輸液2 100 ml,尿管暢,引流尿量約300 ml,尿色黃。術(shù)中考慮患者凝血功能障礙,給予輸注血漿400 ml,術(shù)畢測即刻血糖1.7 mmol/L,給予靜點50%葡萄糖50 g,3 min后測血糖5.8 mmol/L,因病情重術(shù)后轉(zhuǎn)ICU進一步診治。

轉(zhuǎn)入ICU后給予心電監(jiān)護,呼吸機輔助呼吸等高級生命支持,繼續(xù)輸注血漿共1 200 ml,抗感染、降壓、保肝降酶、激素、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、補充營養(yǎng)等治療,術(shù)后第6天病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回產(chǎn)科,凝血功能基本恢復(fù)正常,肝腎功能呈好轉(zhuǎn)趨勢,血氨化驗結(jié)果波動于75-78 μmol/L,請感染科會診后建議繼續(xù)保肝治療,另患者入院至今血細(xì)胞分析提示血液呈高凝狀態(tài),結(jié)合患者D-二聚體3 291 ng/ml,術(shù)后臥床時間長,且轉(zhuǎn)入產(chǎn)科后在不吸氧狀態(tài)下血氧飽和度波動于92%-93%,有血栓形成的高風(fēng)險,行雙下肢彩超及胸部X線片進一步檢查,結(jié)果未見明顯異常。術(shù)后第10天,患者精神、食欲及睡眠好,大小便正常,生命體征平穩(wěn),雙乳不脹,泌乳暢,腹部傷口愈合好,子宮復(fù)舊好,各項化驗均呈明顯好轉(zhuǎn)趨勢,辦理出院。新生兒于省兒童醫(yī)院進行進一步觀察、治療后亦好轉(zhuǎn)出院。母兒結(jié)局均良好。

2　討論

妊娠期急性脂肪肝可發(fā)生于妊娠晚期的任意時刻,以孕31-42周發(fā)病為多,主要病變?yōu)楦闻K脂肪變性,常伴有急性肝腎功能損傷、DIC等多臟器功能衰竭,嚴(yán)重威脅母兒生命。此病發(fā)病前可有不同程度的前驅(qū)癥狀,如納差、乏力、惡心、嘔吐、腹脹及上腹部不適和進行性黃疸,病情進展迅速,很快出現(xiàn)多臟器病變,如高血壓、子癇前期、胃腸道出血、DIC及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等。其中懷有男胎的初產(chǎn)婦發(fā)病率更高。實驗室及影像學(xué)主要表現(xiàn)有:血細(xì)胞分析表現(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)升高,血小板計數(shù)減少。血清轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高,堿性磷酸酶明顯升高。肝功能損害,血清總膽紅素升高,而尿膽紅素往往為陰性。腎功能損傷。凝血功能異常。超聲表現(xiàn)為肝區(qū)彌散的密集光點,呈雪花狀,強弱不均。肝臟穿刺活檢是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn),表現(xiàn)為肝細(xì)胞胞質(zhì)中有脂肪小滴,表現(xiàn)為彌漫性微滴性脂肪變性。分娩結(jié)束后病情通常可以得到緩解,因此治療的原則是一旦確診或高度疑似妊娠期急性脂肪肝,無論病程早晚,病情輕重,胎兒存活與否,均應(yīng)盡快終止妊娠,最大限度地進行支持治療,因此類患者凝血功能異常,經(jīng)陰道分娩出血風(fēng)險大,且會對患者肝腎功能造成影響,目前終止妊娠的方式偏向于剖宮產(chǎn)術(shù)。

該病例中的患者于孕36+周以“子癇前期輕度、妊娠期糖尿病”收入院,該患者為妊娠期糖尿病,但患者院外自行監(jiān)測血糖過程中曾出現(xiàn)過低血糖的現(xiàn)象,未引起臨床醫(yī)師的足夠重視,收入院后以“子癇前期”的思路診治,入院當(dāng)日下午化驗結(jié)果提示凝血功能異常、血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、血小板降低,腎功能異常,認(rèn)為是HELLP綜合征,給予促宮頸成熟及縮宮素引產(chǎn),次日晨胎心監(jiān)護變異差、頻繁減速,追問病史得知患者近一周有食欲不振現(xiàn)象,肘部抽血處可見瘀斑明顯,再次復(fù)查化驗結(jié)果回報提示血清轉(zhuǎn)氨酶較前日有所下降,血清總膽紅素升高,尿膽原(-),低血糖,腎功能損傷,凝血功能進一步惡化,此時才意識到是妊娠期急性脂肪肝,隨后火速聯(lián)系相關(guān)科室,多科室團結(jié)協(xié)作,急診行剖宮產(chǎn)術(shù)娩一男嬰,術(shù)畢再次測血糖1.5 mmol/L,更加證實了妊娠期急性脂肪肝的診斷,術(shù)后患者入ICU經(jīng)過積極對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

通過這次診治過程,我們對妊娠期急性脂肪肝有了深刻的了解,產(chǎn)科的工作從來都是瞬息萬變的,該患者入院當(dāng)天無不適主訴,次日晨即出現(xiàn)精神狀態(tài)差,通過追問病史,結(jié)合化驗結(jié)果等作出正確診斷是母嬰良好結(jié)局的重要一步,對于妊娠期急性脂肪肝,一旦確診,或疑似診斷,均應(yīng)積極處理,現(xiàn)階段偏向于行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,終止妊娠后仍應(yīng)積極給予對癥保肝、糾正凝血障礙、酸堿平衡、抗感染等治療。另外,臨床工作中應(yīng)重視病史采集,做到明察秋毫,這樣才能不讓疾病成為漏網(wǎng)之魚。最后,多科室協(xié)同互助始終是搶救危重病例的重要保障,該患者最終康復(fù)出院,母兒結(jié)局良好,離不開血庫、手術(shù)室、ICU等科室的協(xié)同配合。

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