膽結石是膽道系統(tǒng)中最常見的疾病,可發(fā)生于膽囊、膽總管(CBD)和肝內(nèi)膽管,嚴重危害著人們的健康,其發(fā)病機制復雜。流行病學調(diào)查顯示[1],近年來膽結石病人急劇增加, 每十年增加約 2 倍。美國膽石癥病人約占總人口的 10%, 德國約占總人口的 10%～15%。膽結石發(fā)病率隨著年齡增長而增加,有國外資料表明70歲以上發(fā)病率為30%[2],其中約80%的膽結石為無聲表現(xiàn),大約有8%～10%的無癥狀膽結石病人5年內(nèi)出現(xiàn)癥狀,但只有5%的人需要手術。我國10年前的發(fā)病率為10%左右(檢出率在 3%～11%之間)[3]。隨著我國人口老齡化進展以及生活水平的逐步提高,飲食結構發(fā)生改變,膽結石的發(fā)病率迅速上升,已成為老年人較常見的疾病。高齡老人具有臨床癥狀不典型、病情變化快、并發(fā)癥多、病死率高等特點,因手術耐受力差,給臨床診斷與治療帶來嚴峻挑戰(zhàn)。近年,微創(chuàng)治療在老年膽管結石廣泛應用,那么高齡這一特殊群體是如何受益的呢?本文就高齡病人膽管結石的臨床特點及治療進展進行綜述。

1 高齡病人膽結石的診斷

1.1 臨床表現(xiàn) 高齡病人中膽總管結石臨床表現(xiàn)常常不典型,如膽絞痛、黃疸、膽管炎及胰腺炎等癥狀。與CBD結石相關的疼痛在發(fā)病時可能是輕微的,嚴重時通常還需與心臟等潛在事件相鑒別。原因可能與高齡CBD直徑變化有關。隨年齡的遞增平滑肌細胞帶斷裂和CBD結締組織介入誘導膽管壁網(wǎng)狀結構失去彈性,從而CBD彌漫性擴大。高齡病人由于身體各器官功能減退,合并多種基礎疾病,對疼痛反應減弱,防御功能減退,當疾病進展嚴重時癥狀和體征卻比較輕,往往表現(xiàn)為食欲不振、反流、全身不適、身體虛弱或神經(jīng)方面的癥狀。尤其是結石性膽囊炎,可無發(fā)熱,病情發(fā)展快,易發(fā)生壞疽穿孔,甚至因為發(fā)生中毒性休克才來就診。CBD結石隨著病情加重可導致膽汁排泄障礙,引起黃疸和毛細膽管炎并發(fā)中毒性休克嚴重威脅生命。膽道疾病多數(shù)合并大腸埃希氏桿菌感染,該菌為 G-桿菌,毒力強,易對多種抗菌素耐藥。由于高齡,器官屏障功能差,一旦發(fā)生菌血癥,可使多臟器功能不全進一步加重甚至衰竭而死亡。因此,高齡病人被疑為CBD結石時不能單純依靠臨床表現(xiàn),應需要結合生化、影像檢查等進一步仔細評估。

1.2 實驗室檢查 CBD結石最有效的實驗室檢測包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)及堿性磷酸酶(ALK-P),膽紅素和γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GGT),這些酶的血清水平通常在肝病或肝損傷后增高,特別是γ-GGT和ALK-P水平增高最為常見。ALT、AST水平可能升高超過1000 IU/L,這些肝酶指標在梗阻解除后會得到迅速解決。但有研究發(fā)現(xiàn)85歲以上人群的肝功能化驗指標在CBD結石與非CBD結石兩組中無顯著差異[4]。因此,臨床上應結合病人病史、體征以及各種檢查結果進行綜合評估。

1.3 影像學檢查 影像學檢查為評估結石的數(shù)量、分布情況、有無膽道狹窄以及肝臟是否發(fā)生癌變,明確診斷及制定合理治療方案提供有力依據(jù)。目前臨床常用檢查有腹部超聲、磁共振(MRI)、核磁胰膽管造影(MRCP),螺旋CT膽管造影(HCT-C)以及內(nèi)鏡超聲(EUS)。MRI/MRCP和HCT-C價格較昂貴,EUS更具有侵襲性。腹部超聲檢查具有無創(chuàng)便捷、無輻射、可反復進行等特點被廣泛應用于高度懷疑的CBD結石病人的初步篩查,其特異性高,靈敏度較低,但對膽管擴張較敏感。有報道腹部超聲檢查對于75～84歲病人的CBD結石陽性率為57%,陰性率為6%,85歲以上CBD結石陽性率為68%,陰性率為23%[5]。但單一檢查往往難以達到診斷及選擇治療方法的目的,一般需多項檢查聯(lián)合。

2 治療

2.1 藥物治療 以口服藥物為主的溶石療法是具有可選擇的一種膽管結石治療方案,雖然療效不如手術治療,但由于無創(chuàng),仍然具有較高的臨床價值。特別是對于高齡病人而言,一些合并基礎疾病較多,身體耐受能力較差不適宜手術治療的病人,可采用熊脫氧膽酸以及鵝脫氧膽酸等對膽固醇結石進行溶解[6-7]。在國內(nèi),中藥治療膽管結石亦有較好療效。如王曉云[8]進行了一項關于雞矢藤排石顆粒治療老年肝外膽管結石的研究,收到了令人滿意的治療效果。在疑似急性膽管炎病人中,應盡早給予抗菌藥物治療,選擇抗菌素應注意以下問題:選擇細菌敏感性藥物,評估膽管炎的嚴重程度、腎功能以及肝臟疾病,了解近一年來抗菌素應用情況,當?shù)乜梢刹≡?、細菌耐藥流行情況及抗菌藥在膽汁滲透能力。但無論是中藥還是西藥,均缺乏對膽管結石的特效藥物,不推薦應用于高齡急性膽管炎病人。

2.2 碎石術 各類碎石術也是治療膽管結石的有效方法,目前主要包括體外沖擊波碎石術,激光碎石術以及體內(nèi)碎石術等,鈥激光碎石術是綜合效果較為理想的一種碎石手術[9]。金俊哲[10]對纖維膽道鏡下鈥激光碎石術治療肝內(nèi)外膽管結石的效果進行觀察,證實了鈥激光碎石術的有效性,而目前,碎石術面臨的主要問題仍然是操作復雜或者過大結石存在嵌頓的問題。膽總管巨大結石,應用內(nèi)鏡下乳頭切開+膽總管巨大結石激光碎石術+取石術,是目前臨床上治療老年急性梗阻化膿性膽管炎的首選方法,但對于高齡病人應用價值如何尚不清楚。

2.3 內(nèi)鏡治療 傳統(tǒng)經(jīng)典開腹膽囊切除術及膽道探查術隨著近年來微創(chuàng)技術迅猛發(fā)展而逐漸被取代。內(nèi)鏡治療是目前一線治療方法,通常在內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術結合取石網(wǎng)籃或球囊導管進行取石;特別是在預期壽命短、合并多種疾病而不能耐受較大外科手術的高齡病人中顯得尤為突出。高齡病人多為肝外膽管結石合并膽管阻塞居多,臨床以解除梗阻癥狀,維持生命,提高生存質量為目的。同時,由于口服抗生素的滲透率低,因此,膽道引流應在急性期或盡早進行,有兩種方法可用于CBD結石的膽汁引流:內(nèi)鏡下乳頭狀球囊擴張(EPBD)和內(nèi)鏡膽道擴約肌切開術(EST)。

2.3.1 經(jīng)皮經(jīng)肝膽鏡取石術(PTCS):該術式是一種治療肝內(nèi)膽管結石的有效微創(chuàng)手術,在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流的基礎上進行,相對于傳統(tǒng)外科手術,其具有創(chuàng)傷小,處理微小病灶效果好的優(yōu)勢,該術式可以直接處理任何膽鏡可到達位置的病變。對于小結石或者單發(fā)結石,一般可一次性清除,而多發(fā)結石則需要分次進行[11]。該手術相較于傳統(tǒng)術式,更適用于高齡體弱的肝內(nèi)膽管結石病人。

2.3.2 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP):20世紀80～90年代ERCP已被廣泛應用于CBD結石的診斷,其敏感性為75%～93%,特異性可達100%[12]。隨著磁共振胰膽管造影(MRCP)和超聲內(nèi)鏡(EUS)的出現(xiàn),ERCP的作用由單一診斷逐漸轉變成治療,避免了手術帶來的風險,在高齡CBD結石病人中安全有效[13-14]。國內(nèi)報道90歲以上的病人行ERCP是有效的,治療成功率可達92.0%,且其術后并發(fā)癥發(fā)生率并未明顯增加[15]。同時,高齡病人合并多種疾病,許多人都在接受長期抗血小板藥物治療,根據(jù)歐洲胃腸鏡指南ERCP可在持續(xù)使用阿司匹林時全程進行,然而EST必須在停抗栓藥物之后(阿司匹林或氯吡格雷5d;普拉格雷7d)[16]。幾個前瞻性多中心研究和薈萃分析表明高齡并不增加總體并發(fā)癥發(fā)生率[17]。但和EST一樣,該術式仍然不能應用于膽道狹窄的病人中。

2.3.2.1 EST:1974年EST首次被應用于臨床,近年來發(fā)展迅速,其具有創(chuàng)傷小,恢復快等優(yōu)點。EST的不足:急性胰腺炎、膽道感染、穿孔和出血等是較常見并發(fā)癥。葉麗萍等[18]的研究顯示高齡病人中EST并發(fā)癥為8.8%,單純就EST技術來說,高齡并不增加EST手術的危險性。但高齡病人合并心腦血管疾病,常規(guī)口服抗凝藥物,增加了EST出血風險。美國胃腸內(nèi)鏡學會指南建議EST之前中斷抗凝治療,因此對于需要抗凝治療的高齡病人可能會帶來一定風險。有研究顯示老年人EST導致的早期并發(fā)癥的發(fā)生率低于年輕人,分析原因可能是老年病人胰腺萎縮,胰腺纖維化加重及胰腺分泌功能下降有關。另外,老年人反應性差,導致CBD結石病史長,CBD顯著擴張及壺開口擴張,減少了胰管堵塞,也是其中原因之一。EST晚期并發(fā)癥有CBD結石復發(fā)、Oddi括約肌狹窄、十二指腸內(nèi)容物反流相關的膽管炎等。其中,Oddi括約肌功能障礙伴繼發(fā)膽道上行感染所致的CBD結石復發(fā)是晚期并發(fā)癥的最重要標志。

2.3.2.2 內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD):1983年EPBD應用于臨床,目前已經(jīng)被廣泛運用于病人中。李奇[19]對EPBD治療CBD結石與傳統(tǒng)外科開腹手術進行了對比,EPBD治療組并發(fā)癥發(fā)生率有了明顯降低,說明EPBD較傳統(tǒng)術式更為安全,禁忌證更少,更適合于高齡病人。而內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴張術(EPLBD)則是一種改進術式,在處理結石方面可能更為安全有效。郭壯等[20]報道EPLBD與EST一次性取石成功率均較高(88.37%、88.97%),而EPLBD取石時間更短,并發(fā)癥發(fā)生率更低,因此可能是高齡CBD結石治療更加安全的術式。

2.3.2.3 膽道支架:不宜外科手術的高齡病人,內(nèi)鏡下膽道支架是另一種良好選擇。膽道支架可以起到引流、解除膽道梗阻、控制膽道炎癥作用。沈洪章等[21]報道了內(nèi)鏡下行EST及ERBD治療90歲以上老年人CBD結石安全、有效,但其弊端是膽道之間放置一段時間后不可避免地發(fā)生堵塞,可能導致嚴重的并發(fā)癥,所以應定期更換膽道支架,一般6個月更換一次,對于已進行乳頭及切開或清除了部分結石的病人,更換時間可適當延長。對于高齡病人并發(fā)癥多,預期壽命短,此種方法也是很好的選擇。

2.3.3 腹腔鏡下膽總管探查術(LTCBDE)+腹腔鏡下膽囊切除術(LC):開腹膽囊切除術+開腹膽道探查術會對病人造成較大的手術創(chuàng)傷,而隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展,目前已經(jīng)作為許多手術的有效輔助工具。因此,LTCBDE+LC被廣泛運用于臨床,由于技術不斷的革新,目前已經(jīng)可以勝任膽道探查和治療。

3 小結

CBD結石的高齡病人臨床癥狀不典型,細致的臨床癥狀觀察及體征檢查,結合實驗室檢查,經(jīng)腹部超聲等影像檢查進行鑒別,以確定膽管結石是否存在。在急性期需要應用抗菌素治療膽管炎預防菌血癥的發(fā)生;腎功能是評估高齡CBD結石病人決定抗菌素治療策略的重要因素,藥物治療在高齡CBD結石治療中具有一定價值,但療效仍不確定。高齡梗阻性CBD結石的急性期膽管引流是首選,ERCP術后并發(fā)癥取決于個體情況和操作者技術問題,而不是年齡問題。ERCP與LTCBDE都是微創(chuàng)術式,應用于高齡病人均安全有效?？傊?為了減少高齡老年病人術后并發(fā)癥,應做好術前個體化診斷評估,根據(jù)醫(yī)院科室技術水平及設備條件,選擇最佳治療方法,盡量避免多次插管的現(xiàn)象;其次,術后嚴密觀察病情變化,警惕胰腺炎發(fā)生并及時采取有效的治療,減少術后并發(fā)癥。

[1] 莊勛,李立明.膽石癥危險因素的流行病學研究[J].中華流行病學雜志, 1999, 20(3): 181-183.

[2] Hu KC, Chu CH, Wang HY, et al. How does aging effect presentation and management of biliary stones? [J].JAGS, 2016,64(11):2330-2335.

[3] 章麗娟.中國膽石癥危險因素的流行病學研究[J].醫(yī)學信息,2009,22(12):2979-2982.

[4] Hu KC, Wang HY, Chang WH et al. Clinical presentations of patients from different age cohorts with biliary tract stone diseases[J]. J Gastroenterol Hepatol 2014,29(8):1614-1619.

[5] Kelly K, Weber S. Cholecystitis[M]. In: Jarnagin WR, Belghiti J, Buchler MW et al. Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012: 487-493.

[6] 羅昆侖,方征,余鋒,等.腹腔鏡經(jīng)膽囊管開口微切開膽管并一期縫合膽管治療膽囊結石合并膽管結石[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(5):349-351.

[7] Bansal VK, Misra MC, Rajan K, et al.Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial.[J].Surg Endosc,2014,28(3):875-885.

[8] 王曉云.雞矢藤排石顆粒治療老年肝外膽管結石的臨床療效[J].中國老年學雜志,2014,34(15):4357-4358.

[9] 馮玉良,陳春曉,戴一揚,等.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石的療效觀察[J].醫(yī)學研究雜志,2012,41(6):124-126.

[10] 金俊哲,于浩,姜洪磊,等.纖維膽道鏡下鈥激光碎石術在治療肝內(nèi)外膽管結石中的應用[J].中國醫(yī)科大學學報,2013,42(12):1141-1142.

[11] 吳勝,陳金鎖,唐曉明,等.腹腔鏡及選擇性輔助小切口治療膽囊結石合并肝外膽管結石的臨床研究[J].重慶醫(yī)學,2015,44(13):1807-1808,1811.

[12] Karakan T, Cindoruk M, Alagozlu H,et al. EUS versus endoscopic retrograde cholangiography for patients with intermidiate probiity of bile duct stones:a prospective randomized trial[J].Gastrointest Endosc,2009,69(2):244-252.

[13] Sakai Y,Tsuyuguchi T,Hirata N,et al. Can endoscopic sphincterotomy be performed safely in elderly patients aged 80 years or older with pancreatic and biliary diseases[J].Hepatogastroenterology,2013,60(126):1251-1256.

[14] Yun DY,Han J,Oh JS,et al.Is endoscopic retrograde cholangiopancreatography safe in patients 90 years of age and older[J].Gut Liver,2014,8(5):552-556.

[15] 盧袢,吳嘉釧,劉磊.90歲及以上高齡患者治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管術的臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,31(10):571-574.

[16] Boustiere C, Veitch A, Vanbiervliet G, et al. Endoscopy and antiplatelet agents. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline[J].Endoscopy,2011,43(5):445-461.

[17] Day LW, Lin L, Somsouk M. Adverse events in older patients undergoing ERCP: A systematic review and meta-analysis[J]. Endosc Int Open, 2014,2(1):E28-E36.

[18] 葉麗萍,毛鑫禮,陳姬雅,等. 80歲以上高齡總膽管結石患者內(nèi)鏡下括約肌切開術治療安全性探討[J].中華消化雜志,2008,28(7):485-487.

[19] 李奇,李治,李健,等.內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術治療膽總管結石的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(4):149-150.

[20] 郭壯,趙衛(wèi)東,崔振芹,等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴張術治療老年膽總管結石療效及對血淀粉酶的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(5):80-83.

[21] 沈洪章,朱家沂,楊傳春,等.9 0歲及以上膽總管結石患者內(nèi)鏡療效分析[J].中國老年學雜志,2010,29(10):821-822.