章雅青

（上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025）

目前，護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)與人才需求之間的矛盾日益突出。一方面，護(hù)士短缺促使高校招生規(guī)模擴(kuò)大，但由于臨床實(shí)踐資源有限，難以保證每位護(hù)生都得到有效的指導(dǎo)，且患者維權(quán)意識(shí)的逐漸增強(qiáng)，也限制了護(hù)生在患者身上進(jìn)行護(hù)理操作的機(jī)會(huì)［1-2］；另一方面，患者及家屬對(duì)臨床護(hù)理人才及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求也相應(yīng)提高，這都要求護(hù)生在進(jìn)入臨床前就需具備高素質(zhì)護(hù)理服務(wù)的能力［3-4］。而傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的需求。目前，國(guó)內(nèi)護(hù)理高仿真模擬教學(xué)的應(yīng)用尚不成熟和普遍。文章對(duì)護(hù)理高仿真模擬教學(xué)的概念、教學(xué)理念及理論框架、教學(xué)準(zhǔn)備、實(shí)施流程及評(píng)價(jià)等內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，以期為我國(guó)護(hù)理教學(xué)模式的改革提供參考。

1 高仿真模擬教學(xué)的概念及特點(diǎn)

高仿真模擬（high-fidelity simulation，HFS）教學(xué)是通過(guò)計(jì)算機(jī)控制，使模擬人表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀和體征，結(jié)合配置的模擬臨床環(huán)境，使學(xué)生以護(hù)士的角色對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理，從而得到綜合技能發(fā)展的一種教學(xué)方法［2］。Nickerson給出了護(hù)理領(lǐng)域中高仿真模擬的定義，包含理論定義和操作定義。理論定義為：“模擬是一種結(jié)合了多種學(xué)習(xí)策略的、以現(xiàn)實(shí)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)過(guò)程，包括以學(xué)習(xí)者為中心的引導(dǎo)性反饋和以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)活動(dòng)”。操作定義為：“模擬是一個(gè)以學(xué)習(xí)者為中心的過(guò)程，模擬出真實(shí)場(chǎng)景并允許學(xué)習(xí)過(guò)程在一個(gè)無(wú)偏見(jiàn)的、合乎倫理及安全的氛圍內(nèi)進(jìn)行”［5］。

高仿真模擬教學(xué)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的病例為學(xué)生提供可重復(fù)的訓(xùn)練，使其在安全可控的“臨床環(huán)境”中學(xué)習(xí)，無(wú)需擔(dān)心給“患者”帶來(lái)傷害，且罕見(jiàn)和兇險(xiǎn)的仿真案例也有利學(xué)生體驗(yàn)學(xué)習(xí)。HFS教學(xué)的這些優(yōu)勢(shì)受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界的充分認(rèn)可［6-7］。大量研究表明，高仿真模擬教學(xué)有利于提高護(hù)生的臨床綜合能力（包括病情觀察、臨床思維以及分析和解決問(wèn)題的能力等）［8］，有助于培養(yǎng)護(hù)生的團(tuán)隊(duì)精神及溝通交流能力、提高護(hù)生的學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性和自信心［9］。與此同時(shí)，HFS教學(xué)也存在一定的局限性，包括：①高仿真模擬人價(jià)格昂貴、維護(hù)困難，導(dǎo)致許多院校因負(fù)擔(dān)不起而無(wú)法引進(jìn)HFS技術(shù)；②HFS雖能高度模擬患者的臨床癥狀及體征，但與真實(shí)的臨床患者相比仍存在差距；③HFS教學(xué)對(duì)教師及學(xué)生的要求均較高，不利于在護(hù)生中大規(guī)模開展等［10］。

2 高仿真模擬方法在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用思考

2.1 更新理念，正確指導(dǎo)護(hù)理HFS教學(xué)的開展

2.1.1 貫穿“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念 美國(guó)學(xué)者Edgar Dale于1946年以語(yǔ)言學(xué)習(xí)為例提出“學(xué)習(xí)金字塔”（Cone of Learning），認(rèn)為學(xué)習(xí)方式不同可產(chǎn)生不一樣的學(xué)習(xí)效果。其中，通過(guò)演示、試聽(tīng)、聽(tīng)講等被動(dòng)學(xué)習(xí)方式，學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容平均保留率一般在30%及以下；而討論、實(shí)踐、教授給他人等主動(dòng)學(xué)習(xí)方式通?？墒箤W(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容平均保留率在50%及以上。故應(yīng)提倡學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中學(xué)會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)［11］。相關(guān)理論也推動(dòng)護(hù)理教學(xué)理念不斷更新，從傳統(tǒng)的“以教師為中心”“教師講、學(xué)生聽(tīng)”的被動(dòng)教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心”的主動(dòng)教學(xué)模式，促進(jìn)了學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)。

由Nickerson提出的高仿真模擬定義可見(jiàn)，在護(hù)理HFS教學(xué)中，教師應(yīng)主要起引導(dǎo)作用，學(xué)生需要獨(dú)立觀察“患者”病情、與“患者”溝通、實(shí)施技能操作、分析病情并做出臨床決策等。這種教學(xué)模式充分體現(xiàn)了“以學(xué)生為中心”的理念，主要通過(guò)“做中學(xué)”或“實(shí)際演練”鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，以達(dá)到最佳的學(xué)習(xí)效果。

2.1.2 了解模擬教學(xué)理論框架并執(zhí)行相關(guān)實(shí)踐指南2005年，Jeffries［12］提出了一個(gè)連續(xù)性的、有實(shí)證支持的模擬教學(xué)的理論框架。該框架涵蓋了5部分內(nèi)容，包括教育實(shí)踐、教師、學(xué)生、模擬教學(xué)設(shè)計(jì)及結(jié)果。①教育實(shí)踐：包括主動(dòng)學(xué)習(xí)、反饋、師生互動(dòng)、合作學(xué)習(xí)、高期望、多樣化學(xué)習(xí)、任務(wù)時(shí)間等。②教師：需要給學(xué)生提供支持，協(xié)助模擬教學(xué)設(shè)計(jì)、設(shè)置模擬設(shè)備及技術(shù)操作等。③學(xué)生：必須堅(jiān)持以自我為導(dǎo)向、具有動(dòng)機(jī)的學(xué)習(xí)，同時(shí)應(yīng)該對(duì)自己的學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)。④模擬教學(xué)設(shè)計(jì)：主要包括目標(biāo)、仿真性、解決問(wèn)題、學(xué)生支持和引導(dǎo)性反饋。⑤結(jié)果：包括學(xué)生的知識(shí)及技能、滿意度、批判性思維及自信心。近年來(lái)，該框架已被國(guó)際護(hù)理學(xué)會(huì)推薦用以指導(dǎo)護(hù)理模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)、實(shí)施以及評(píng)價(jià)教學(xué)效果，且經(jīng)研究證實(shí)，基于該框架的量表具有良好的信度和效度［13-14］。

為持續(xù)改進(jìn)模擬教學(xué)質(zhì)量，國(guó)際護(hù)士臨床模擬與教育協(xié)會(huì)（International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning，INACSL）于 2016年進(jìn)一步規(guī)范了系列模擬教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，具體包括：學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)、職業(yè)操守、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)設(shè)計(jì)、引導(dǎo)性教學(xué)、引導(dǎo)性反饋、學(xué)習(xí)者評(píng)價(jià)、跨專業(yè)合作、情景模擬教育等9項(xiàng)內(nèi)容［15］。目前已經(jīng)被許多學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和仿真中心作為開展模擬教學(xué)的核心基礎(chǔ)和實(shí)踐指南。

2.2 充分預(yù)準(zhǔn)備，保證護(hù)理HFS教學(xué)的順利實(shí)施

2.2.1 教學(xué)條件的準(zhǔn)備 護(hù)理HFS教學(xué)對(duì)教學(xué)條件的要求較高，擬真程度不足會(huì)影響模擬教學(xué)的效果。模擬教學(xué)中心一般由高仿真模擬人及控制系統(tǒng)組成，并設(shè)置有模擬病房。模擬人作為仿真“患者”，可以被問(wèn)診，能發(fā)出喘息、咳嗽等聲音，可模擬胸廓起伏、動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸音、紫紺等體征或病理生理改變，并能按設(shè)定程序動(dòng)態(tài)變化，還能夠完成生命體征、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)等［16］。模擬病房的布置應(yīng)盡可能貼近真實(shí)的臨床環(huán)境，并配備監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、中心供氧系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備；模擬病房大小一般以能夠容納20～30人為宜，最好配有全程實(shí)時(shí)錄制和信號(hào)輸出設(shè)備，并與多媒體大教室相連接，用于實(shí)時(shí)或錄像觀摩［17］?？刂葡到y(tǒng)的主要功能是控制模擬人并讓學(xué)習(xí)者方便觀看模擬教學(xué)的全景，而把病房空間留給學(xué)生，營(yíng)造一個(gè)完整的病房環(huán)境。

2.2.2 教師的培訓(xùn)和準(zhǔn)備 教師既是護(hù)理HFS教學(xué)的案例準(zhǔn)備者，也是教學(xué)實(shí)施及反思的引導(dǎo)者。模擬教學(xué)的開展能否成功，很大程度上依賴于教師的教學(xué)能力及對(duì)教學(xué)方法的掌控程度［18］。Jeffries在模擬教學(xué)理論框架中提出，教師應(yīng)具備模擬教學(xué)設(shè)計(jì)、模擬技術(shù)應(yīng)用及模擬活動(dòng)調(diào)配等能力，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了教師對(duì)模擬教學(xué)接受程度的重要性［12］。因此，實(shí)施HFS教學(xué)的護(hù)理師資需要經(jīng)過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn)和反復(fù)實(shí)踐。具體培訓(xùn)流程如下：①選拔出模擬教學(xué)師資候選人；②對(duì)候選人進(jìn)行培訓(xùn)；③參加培訓(xùn)人員觀摩專項(xiàng)或綜合模擬課程2～3次，經(jīng)過(guò)3個(gè)階段的培訓(xùn)成為準(zhǔn)模擬導(dǎo)師；④準(zhǔn)模擬導(dǎo)師開發(fā)1項(xiàng)專項(xiàng)課程，邀請(qǐng)學(xué)員多次演練；⑤準(zhǔn)模擬導(dǎo)師預(yù)講高仿真模擬教學(xué)課程1次，并由專家進(jìn)行評(píng)審及反饋；⑥準(zhǔn)模擬導(dǎo)師授課2次，邀請(qǐng)資深專家打分，合格者授予授課資質(zhì)。

實(shí)施護(hù)理HFS教學(xué)前，教師需做如下準(zhǔn)備工作：①案例編制。一般由護(hù)理專業(yè)教師、臨床兼職教師等共同組建教學(xué)團(tuán)隊(duì)，依據(jù)教學(xué)大綱的要求、學(xué)生已有的知識(shí)基礎(chǔ)、模擬人具備的功能等，以臨床實(shí)際案例為主導(dǎo)，完成教學(xué)案例的編制。案例模版一般包括案例名稱、患者資料（教師用）、病例概要（學(xué)生用）、時(shí)間、培訓(xùn)對(duì)象、模擬教學(xué)目標(biāo)、情景設(shè)置、建議的正確處理措施、模擬人參數(shù)設(shè)置／案例軟件設(shè)計(jì)、引導(dǎo)性反饋等內(nèi)容。②教學(xué)設(shè)備調(diào)試。模擬教學(xué)前，需要將案例資料輸入模擬人配套的電腦中，查看模擬人的功能是否正常、能否出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的生理及病理變化，并調(diào)試其他設(shè)備儀器，確保其處于完好備用狀態(tài)［19］。一般需要配備教師2～4名，完成控制計(jì)算機(jī)、模擬相關(guān)角色（如醫(yī)師、患者及家屬等）、指導(dǎo)模擬教學(xué)的進(jìn)展等工作。

2.2.3 學(xué)生的準(zhǔn)備 首先，學(xué)生需轉(zhuǎn)變理念、端正態(tài)度，將仿真情景作為真實(shí)場(chǎng)景，將仿真患者作為真實(shí)患者，將自己作為正式的護(hù)理人員。在這個(gè)特殊的“課堂”中，沒(méi)有老師，只有患者，沒(méi)有學(xué)員，只有護(hù)士，沒(méi)有說(shuō)教，只有疾病。教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生用嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的態(tài)度對(duì)待高仿真模擬教學(xué)，使其積極主動(dòng)地參與到教學(xué)中去。其次，學(xué)生應(yīng)結(jié)合教師提前1周發(fā)放的學(xué)生版案例、任務(wù)要求等，了解課程的時(shí)間安排及運(yùn)轉(zhuǎn)流程，熟悉模擬人的功能和使用方法。

2.3 規(guī)范實(shí)施流程，提升護(hù)理HFS教學(xué)的效果

2.3.1 簡(jiǎn)短的理論講解 模擬教學(xué)開始前，教師要向?qū)W生介紹模擬病房的環(huán)境、設(shè)備及模擬人的功能，時(shí)間一般為15 min。講解內(nèi)容主要包括：解釋模擬人的情境初始狀態(tài)以及如何借助儀器、設(shè)備獲取其癥狀和體征。此外，教師應(yīng)告知護(hù)生整個(gè)教學(xué)流程以及每個(gè)臨床情境的教學(xué)目標(biāo)和時(shí)間、角色分配等，使學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)及自己的職責(zé)［20］。

2.3.2 仿真的案例演練 模擬教學(xué)實(shí)施之初，學(xué)生根據(jù)已學(xué)知識(shí)討論案例、分配角色（護(hù)士組長(zhǎng)、助理護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、記錄員、觀察員等），在教師指導(dǎo)下，合理調(diào)整角色，并結(jié)合已學(xué)過(guò)的理論知識(shí)，發(fā)現(xiàn)患者存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題，初步擬定護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施。教師啟動(dòng)高仿真模擬人程序后，學(xué)生進(jìn)入角色，開始臨床情景案例模擬，每個(gè)場(chǎng)景時(shí)間大約為10～15 min。模擬教學(xué)過(guò)程中，依據(jù)案例設(shè)計(jì)要求，擔(dān)任“護(hù)士”角色的護(hù)生負(fù)責(zé)詢問(wèn)病史、采集資料、體檢評(píng)估、醫(yī)護(hù)合作，實(shí)施照護(hù)、健康教育等；擔(dān)任“記錄員”的護(hù)生實(shí)時(shí)記錄整個(gè)實(shí)訓(xùn)過(guò)程；擔(dān)任“觀察員”的護(hù)生，全程觀察每位組員的表現(xiàn)并做好記錄。由1名教師擔(dān)任“醫(yī)師”角色，為護(hù)生提供相關(guān)信息并根據(jù)護(hù)生的操作向后臺(tái)做出相應(yīng)的指示；1名教師在后臺(tái)控制模擬人（擔(dān)任“患者”角色），與護(hù)生溝通，并主導(dǎo)案例的發(fā)生發(fā)展；另1名教師準(zhǔn)備環(huán)境、設(shè)備設(shè)施及人員協(xié)調(diào)；也可以增加“家屬”的角色，配合和引導(dǎo)模擬現(xiàn)場(chǎng)。

2.3.3 引導(dǎo)性反饋 在模擬教學(xué)中，引導(dǎo)性反饋為學(xué)習(xí)者提供了對(duì)模擬經(jīng)歷進(jìn)行反思與學(xué)習(xí)的平臺(tái)，是模擬教學(xué)的核心環(huán)節(jié)，直接影響模擬教學(xué)成效［21］。模擬實(shí)訓(xùn)結(jié)束后，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生以小組為單位，觀看回放錄像，對(duì)情景模擬時(shí)的具體環(huán)節(jié)進(jìn)行回顧、總結(jié)和反思。2013年INACSL提出的《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了應(yīng)把引導(dǎo)性反饋整合到模擬教學(xué)中，教學(xué)應(yīng)圍繞教學(xué)目標(biāo)及學(xué)習(xí)者在情景模擬中的表現(xiàn)展開，并提出引導(dǎo)性反饋的5條標(biāo)準(zhǔn)［22］：①引導(dǎo)性反饋是以學(xué)生為中心進(jìn)行的反思性討論，需要由能夠勝任的人來(lái)引導(dǎo)和鼓勵(lì)；②應(yīng)該在良好的學(xué)習(xí)環(huán)境中進(jìn)行，在保密、信任、尊重的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)學(xué)生開放交流，進(jìn)行自我剖析和反思；③引導(dǎo)者必須全身心投入模擬教學(xué)中，以利有效引導(dǎo)反饋模擬教學(xué)的體驗(yàn)；④應(yīng)以理論框架為指導(dǎo)，以結(jié)構(gòu)化的方式實(shí)施；⑤具有明確的目標(biāo)和預(yù)期結(jié)果，且與模擬教學(xué)相一致，引導(dǎo)性反饋的時(shí)間至少為20～30 min。

2.4 有效評(píng)價(jià)，提高護(hù)理HFS教學(xué)的質(zhì)量 近年來(lái)，HFS教學(xué)已逐步在護(hù)理及其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域推廣及應(yīng)用，一些研究已經(jīng)充分驗(yàn)證了其應(yīng)用效果。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)公認(rèn)的評(píng)價(jià)方法或評(píng)估工具來(lái)綜合評(píng)價(jià)HFS教學(xué)的效果［1］。常用的HFS教學(xué)評(píng)價(jià)方法包括量性評(píng)價(jià)、質(zhì)性評(píng)價(jià)及其他多元化考核方法等。①量性評(píng)價(jià)方法。主要通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查等方法主觀評(píng)價(jià)學(xué)生的反饋。國(guó)外最常用的是美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟推薦的Jefferies的評(píng)價(jià)框架及量表。評(píng)價(jià)框架主要從認(rèn)知、技能表現(xiàn)、學(xué)習(xí)滿意度、評(píng)判性思維和自信5個(gè)方面評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果［12］。量表主要包括學(xué)習(xí)滿意度量表（the student satisfaction with learning scale，SSLS）和自信量表（the self-confidence in learning using simulations scale，SLUSS），均具有良好的信度和效度［23］。此外，還有Clark模擬教學(xué)評(píng)價(jià)量表、臨床模擬評(píng)價(jià)量表、Lasater臨床判斷評(píng)價(jià)量表和Creighton模擬教學(xué)評(píng)價(jià)量表等［24］。國(guó)內(nèi)通常采用自制的調(diào)查問(wèn)卷來(lái)評(píng)價(jià)模擬教學(xué)的效果，但相關(guān)問(wèn)卷大都缺乏嚴(yán)格的信度和效度檢驗(yàn)。②質(zhì)性評(píng)價(jià)方法。主要通過(guò)訪談、反思日記等方法深入了解學(xué)生在護(hù)理HFS教學(xué)過(guò)程中的學(xué)習(xí)感悟、體驗(yàn)及收獲等。③其他。也有學(xué)者通過(guò)多元化的考核方式來(lái)評(píng)價(jià)HFS教學(xué)的效果，包括學(xué)生的自我評(píng)價(jià)、任務(wù)執(zhí)行過(guò)程考查、病例相關(guān)知識(shí)問(wèn)答、護(hù)理文書書寫質(zhì)量等［25］。

3 小結(jié)

HFS教學(xué)是近年來(lái)護(hù)理教育領(lǐng)域新興的一種教學(xué)方法，凸顯了學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的主體地位，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，解決了臨床實(shí)踐資源短缺與護(hù)理人才培養(yǎng)之間的矛盾沖突，是未來(lái)護(hù)理教育發(fā)展的必然趨勢(shì)。

HFS教學(xué)在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果也已得到充分肯定與驗(yàn)證。通過(guò)創(chuàng)設(shè)高度仿真的模擬情景，學(xué)生可以親身體驗(yàn)?zāi)M教學(xué)前的準(zhǔn)備、模擬實(shí)訓(xùn)、討論反思的學(xué)習(xí)過(guò)程，有效促進(jìn)了其對(duì)專業(yè)知識(shí)和技能的掌握與內(nèi)化。同時(shí)，小組合作共同解決仿真案例臨床問(wèn)題的實(shí)踐，引導(dǎo)學(xué)生帶著問(wèn)題去觀察、思考和推理論證，也訓(xùn)練了學(xué)生在臨床思維、應(yīng)對(duì)技巧、團(tuán)隊(duì)合作等方面的能力。目前，HFS教學(xué)在我國(guó)護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用還處于起步階段，仍有許多問(wèn)題亟待解決，包括如何創(chuàng)設(shè)更貼近臨床真實(shí)環(huán)境的仿真情景，編制仿真程度高、具有護(hù)理專業(yè)特色的案例，如何更加客觀而有效地評(píng)價(jià)模擬教學(xué)的效果，如何規(guī)范師資培訓(xùn)，以及如何將模擬教學(xué)以最有效的方式融入到課程體系中等，都將是未來(lái)值得進(jìn)一步探索的方向。