王 效，劉麗珺，王 雁，劉愛(ài)蘭，朱冠群，謝 娟

（1.陜西省腫瘤醫(yī)院，陜西西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西西安 710061）

宮頸癌是一種常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率位于女性惡性腫瘤第2位［1］。手術(shù)治療是宮頸癌治療的主要手段。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤患者術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)病率為4%～20%［2］，顯著高于非腫瘤患者。下肢深靜脈血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT）是宮頸癌患者根治術(shù)后常見(jiàn)且危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一［3］，如不及時(shí)處理，可造成肢體壞死，嚴(yán)重者可危及生命［4］。因此，對(duì)宮頸癌患者圍手術(shù)期及術(shù)后開(kāi)展有效的護(hù)理干預(yù)以預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成顯得尤為重要。本研究比較了基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的綜合護(hù)理干預(yù)與傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)在預(yù)防宮頸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓形成中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2014年1月—2016年3月在陜西省腫瘤醫(yī)院婦產(chǎn)科行宮頸癌根治術(shù)患者的病歷資料及護(hù)理記錄。以2014年1月—2015年2月收治的236例患者為對(duì)照組；以2015年3月—2016年3月的229例患者為觀(guān)察組。觀(guān)察組患者年齡30～76歲，平均年齡（50.31±7.63）歲；體質(zhì)量 44～80 kg，平均體質(zhì)量（59.47±7.16）kg；手術(shù)時(shí)間68～240 min，平均手術(shù)時(shí)間（98.13±35.72）min。對(duì)照組患者年齡 31～75歲，平均年齡（50.23±8.69）歲；體質(zhì)量40～82 kg，平均體質(zhì)量（58.04±9.05）kg；手術(shù)時(shí)間65～250 min，平均手術(shù)時(shí)間（98.35±35.68）min。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為原發(fā)性宮頸癌，行宮頸癌根治術(shù)，既往無(wú)血栓病史，患者信息在我院病案室和病理科有完整的系統(tǒng)登記。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已發(fā)生急性靜脈血栓、急性心肺疾病、深部血栓靜脈炎；伴隨其他惡性腫瘤或者全身疾病而影響規(guī)范治療；病歷資料欠缺無(wú)法統(tǒng)計(jì)。兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有宮頸癌手術(shù)患者都由主管護(hù)士根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第9版（ACCP9）推薦的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型［5］進(jìn)行Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，根據(jù)評(píng)分確定患者危險(xiǎn)程度分級(jí)，包括低危（1分）、中危（2分）、高危（3～4分）和超高危（≥5分），見(jiàn)表1。

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理方法 對(duì)照組無(wú)論風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為幾級(jí)均給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施，包括：①術(shù)前心理干預(yù)，對(duì)宮頸癌患者及家屬進(jìn)行全程健康教育?；颊咦匀朐浩鸺磳?duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，講解DVT形成的原理、危險(xiǎn)因素及危害，講解 LEDVT的臨床表現(xiàn)，同時(shí)宣教LEDVT的預(yù)防知識(shí)，引起患者及家屬的重視，以便配合護(hù)理措施的實(shí)施。②體位干預(yù)?；颊吲P床期間每2小時(shí)協(xié)助更換體位1次，仰臥位時(shí)抬高患側(cè)下肢20～30 cm，避免膝下墊枕、過(guò)度屈髖，以免影響靜脈回流。③術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)雙下肢及足和趾，遵醫(yī)囑使用低劑量肝素或低分子肝素。

1.2.2 觀(guān)察組護(hù)理方法 在常規(guī)護(hù)理的同時(shí)實(shí)施基于Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的綜合護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。觀(guān)察組所有患者評(píng)分均在4分以上，術(shù)后即應(yīng)用間歇充氣壓力泵（intermittent pnenmatie compression，IPC）（美國(guó)AirCast醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)）并指導(dǎo)患者購(gòu)買(mǎi)松緊適度的壓力梯度襪（gradient compression stocking，GCS）預(yù)防 LEDVT。①I(mǎi)PC用法：下肢遠(yuǎn)端壓力52 mmHg，下肢近端壓力45 mmHg，每日2次，每次30 min。②術(shù)前1 h，協(xié)助患者穿GCS，此后每3小時(shí)觀(guān)察腳趾顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。③按醫(yī)囑使用低劑量肝素或低分子肝素。基于Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的綜合護(hù)理干預(yù)措施詳見(jiàn)表2。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)前1周與術(shù)后1周凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）和 D-二聚體（D-dimer）。②觀(guān)察兩組患者術(shù)后14 d內(nèi)雙下肢顏色、疼痛與腫脹情況，尤其下肢顏色與周徑的改變情況，是否有DVT形成，以彩色多普勒超聲檢查確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述以s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

表1 手術(shù)患者進(jìn)行Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

表2 基于Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的綜合護(hù)理干預(yù)措施

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前1周凝血功能比較 見(jiàn)表3。

2.2 兩組患者術(shù)后1周凝血功能比較 見(jiàn)表4。

2.3 兩組患者宮頸癌根治術(shù)后LEDVT發(fā)生情況 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者宮頸癌根治術(shù)后LEDVT發(fā)生情況

表3 兩組患者術(shù)前1周凝血功能比較

表3 兩組患者術(shù)前1周凝血功能比較

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表4 兩組患者術(shù)后1周凝血功能比較

表4 兩組患者術(shù)后1周凝血功能比較

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3 討論

3.1 宮頸癌術(shù)后患者預(yù)防LEDVT的必要性 LEDVT是血液在下肢深靜脈血管內(nèi)凝結(jié)造成下肢靜脈回流受阻，導(dǎo)致患肢腫脹疼痛的一類(lèi)疾病。Kumar等［6］研究發(fā)現(xiàn)，DVT形成主要由靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)三大因素引起。靜脈內(nèi)的血栓可因下床走動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因脫落，繼發(fā)形成肺栓塞等，甚至可導(dǎo)致患者死亡，其病死率約4%～8%［7］。LEDVT和惡性腫瘤的發(fā)病率之間具有密切的相關(guān)性，腫瘤患者深靜脈血栓的年發(fā)病率比正常人群要高出4倍左右［8］。目前，對(duì)于早期宮頸癌臨床仍以手術(shù)治療為主［9］。有研究表明，發(fā)生血栓的惡性腫瘤患者中婦科惡性腫瘤所占比例約為26.8%，其中宮頸癌占9.8%，且呈逐年上升趨勢(shì)［10］。

3.2 宮頸癌患者易發(fā)生深靜脈血栓的原因［11］①宮頸癌根治術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，特別是腹腔淋巴結(jié)清掃使髂血管壁及其周?chē)M織損傷，可直接破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，暴露內(nèi)皮下膠原等成分，激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)。②宮頸癌患者大多為圍絕經(jīng)期婦女，具有偏肥胖、血脂高、血液黏稠等共性，加之術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床，使下肢血流處于相對(duì)緩滯狀態(tài)，血管內(nèi)血流速度減慢后，改變了血管內(nèi)正常的層流狀態(tài)，使血液中的有形成分特別是血小板更多地接近血管壁，如血管內(nèi)皮異常，就較易形成血栓。③宮頸癌根治術(shù)患者手術(shù)麻醉方式采用全麻。全麻手術(shù)因應(yīng)激反應(yīng)可激活凝血因子，血小板受到刺激后發(fā)生聚集，組織損傷又可以增加血小板的黏附性和聚集性，形成血栓；另外手術(shù)創(chuàng)傷引起血小板反應(yīng)性改變，也可造成血液的高凝狀態(tài)。④?chē)中g(shù)期的應(yīng)激狀態(tài)可使患者血液黏稠度升高。此外，術(shù)前灌腸、禁食、應(yīng)用止血藥物，術(shù)中出血和體液丟失過(guò)多，術(shù)后補(bǔ)液不足等均可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。

3.3 分級(jí)綜合護(hù)理干預(yù)效果 本研究應(yīng)用ACCP9 Caprini DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，對(duì)照組宮頸癌根治術(shù)后LEDVT發(fā)生率為9.75%，觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上輔以IPC和GCS為主的機(jī)械預(yù)防措施，經(jīng)過(guò)綜合護(hù)理干預(yù)，術(shù)后LEDVT的發(fā)生率明顯下降至3.49%，與聶微等［12］研究相符。IPC可通過(guò)改善血液的高凝狀態(tài)及血流狀態(tài)而有效預(yù)防宮頸癌根治術(shù)后LEDVT的發(fā)生［13-14］。使用GCS可使血流速度加快至120%～138%。因GCS有彈力階差，由足底遠(yuǎn)端至股部的壓力逐漸減小，可使小腿由遠(yuǎn)向近順序受壓，增加靜脈回流量，減少血流在小腿中淤滯，從而減少血栓形成［15］。本研究通過(guò)比較兩組患者手術(shù)前后凝血功能的變化，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組PT、APTT、TT 3項(xiàng)凝血指標(biāo)均高于對(duì)照組，F(xiàn)IB和D-dimer顯著低于對(duì)照組，與葉為群等［16］研究結(jié)果較為一致。觀(guān)察組的血小板相關(guān)指標(biāo)、凝血系統(tǒng)指標(biāo)均有較大幅度改善，從而肯定了對(duì)高危人群婦科盆腔手術(shù)后干預(yù)的必要性。分析原因，我們認(rèn)為圍手術(shù)期的各項(xiàng)干預(yù)，包括分級(jí) IPC、GCS及LDUH或LMWH的應(yīng)用均在較大程度上對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行了有效調(diào)節(jié)。IPC和GCS可促進(jìn)下肢靜脈循環(huán)，防止靜脈血液淤滯，防止靜脈擴(kuò)張；而LDUH和LMWH是抗血栓劑，有抑制Xa因子活性及Ⅱa抗血小板的功能，使臨床抗凝效果增強(qiáng)。綜合干預(yù)改善了患者血液高凝的狀態(tài)，從而大大降低了DVT發(fā)生的可能性，同時(shí)也為患者術(shù)后微循環(huán)的改善奠定了基礎(chǔ)，成為患者術(shù)后盡快恢復(fù)的重要前提［17-18］。此外，通過(guò)系統(tǒng)評(píng)分及護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)LEDVT形成、危害及預(yù)防的認(rèn)知，提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)LEDVT的重視程度，進(jìn)一步提高了護(hù)理安全。

4 小結(jié)

基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的分級(jí)綜合護(hù)理干預(yù)措施對(duì)宮頸癌根治術(shù)后LEDVT的預(yù)防效果顯著，可有效降低患者術(shù)后LEDVT的發(fā)生率，同時(shí)亦可改善其凝血系統(tǒng)指標(biāo)。