徐 寧，于佳佳，李元飛

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院，山東煙臺(tái) 264100）

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的提高和護(hù)理工作的有效開展，護(hù)理工作量已成為當(dāng)今護(hù)理管理研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)問題［1］。國外相關(guān)研究指出，護(hù)理工作量的測量是護(hù)理人力資源配備的重要參考依據(jù)［2-3］，是了解護(hù)理工作量的最基本方法［4］。而護(hù)理操作項(xiàng)目的工時(shí)測量則是護(hù)理工作量測量的基礎(chǔ)［5］。根據(jù)各個(gè)護(hù)理操作項(xiàng)目的工時(shí)測量結(jié)果得出其所需護(hù)理時(shí)間，可以測算出各科室所需護(hù)士人數(shù)［6-7］。當(dāng)前，國內(nèi)對(duì)護(hù)理工作量與護(hù)理工時(shí)測量的相關(guān)研究諸多，但大部分從直接護(hù)理項(xiàng)目與間接護(hù)理項(xiàng)目的角度進(jìn)行研究，鮮有從是否為收費(fèi)項(xiàng)目的護(hù)理操作角度來探討護(hù)理工作的價(jià)值。本研究參考2007年衛(wèi)生部醫(yī)政司調(diào)查所得的97項(xiàng)護(hù)理操作項(xiàng)目［8］，整合各科室上報(bào)的收費(fèi)／不收費(fèi)護(hù)理操作項(xiàng)目，確定當(dāng)前本院現(xiàn)有的護(hù)理操作項(xiàng)目，從而進(jìn)行護(hù)理工時(shí)的測量，通過護(hù)理績效管理小組實(shí)地勘察與反復(fù)討論確定最終的護(hù)理工時(shí)，并通過對(duì)全院各科室護(hù)理工作量的測定與評(píng)價(jià)，建立科學(xué)的護(hù)理工作計(jì)量統(tǒng)計(jì)方法，用于推算人力需求，以促進(jìn)護(hù)理績效改革與管理的順利實(shí)施。

1 護(hù)理工時(shí)測定的前期準(zhǔn)備

1.1 資料收集 采用方便抽樣的方法，在與相關(guān)部門充分溝通的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取33個(gè)臨床科室2016年5個(gè)月（2、5、7、9、12月）的臨床護(hù)理操作項(xiàng)目的護(hù)理頻次。

1.2 護(hù)理操作項(xiàng)目歸類整合 通過以下步驟對(duì)臨床科室護(hù)理操作項(xiàng)目進(jìn)行歸類整合：①通過會(huì)議討論，要求各科室組織護(hù)士討論收集本科室所有護(hù)理操作項(xiàng)目，并上報(bào)護(hù)理部。②護(hù)理部將收集的護(hù)理操作項(xiàng)目歸納整理，分為3類：護(hù)理常規(guī)收費(fèi)操作項(xiàng)目、護(hù)理常規(guī)不收費(fèi)操作項(xiàng)目和?？谱o(hù)理操作項(xiàng)目。③經(jīng)兩輪專家小組討論，對(duì)每個(gè)操作項(xiàng)目的起始時(shí)間和流程進(jìn)行規(guī)范（如：靜脈輸項(xiàng)目包括醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、物品藥物準(zhǔn)備、查對(duì)藥物、加藥、患者身份核對(duì)、消毒、排氣、穿刺、輸液卡記錄、交待注意事項(xiàng)、拔針、整理用物等一系列護(hù)理操作），并對(duì)所有護(hù)理操作項(xiàng)目進(jìn)行審議評(píng)估與清理。④考慮到存在床位費(fèi)等整體收費(fèi)操作項(xiàng)目，將其整合為等級(jí)護(hù)理項(xiàng)目內(nèi)容（包含特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理），結(jié)合本院實(shí)際護(hù)理工作情況，由專家小組通過討論對(duì)等級(jí)護(hù)理的工時(shí)數(shù)進(jìn)行規(guī)范與確定。

2 護(hù)理工時(shí)的測定

2.1 測定方法 采用時(shí)間測算法，確定每個(gè)護(hù)理操作項(xiàng)目的工時(shí)數(shù)，每項(xiàng)操作至少由2名同等級(jí)別的護(hù)士實(shí)地操作，記錄所耗工時(shí)，并求得平均護(hù)理工時(shí)。經(jīng)過兩輪的專家小組討論，最終確定所有護(hù)理操作項(xiàng)目的平均護(hù)理工時(shí)。此外，護(hù)理部對(duì)各科上報(bào)的?？剖召M(fèi)操作項(xiàng)目工時(shí)逐一進(jìn)行調(diào)研和實(shí)地測評(píng)。

2.2 測評(píng)工具 考慮到各科室護(hù)理工作風(fēng)險(xiǎn)、工作難度、工作強(qiáng)度等存在一定差異，本研究采用前期構(gòu)建的“臨床科室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理難度評(píng)價(jià)體系”［9］作為各科室護(hù)理工作量計(jì)算的研究工具。各科室護(hù)理總工作量＝（∑每項(xiàng)護(hù)理操作項(xiàng)目的護(hù)理工時(shí)×護(hù)理頻次）＋（∑各等級(jí)護(hù)理的護(hù)理工時(shí)×護(hù)理頻次）×護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)×護(hù)理難度系數(shù)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述。

3 護(hù)理工時(shí)測定結(jié)果

3.1 確定了護(hù)理操作項(xiàng)目與護(hù)理工時(shí) 確定了67項(xiàng)護(hù)理常規(guī)收費(fèi)操作項(xiàng)目（靜脈輸液普通鋼針、靜脈輸液留置針、靜脈輸血、靜脈續(xù)瓶、靜脈注射、靜脈注藥、口腔護(hù)理、會(huì)陰擦洗、胃腸減壓、氧氣吸入等）、25項(xiàng)護(hù)理常規(guī)不收費(fèi)操作項(xiàng)目（更換床單／被套／枕套／中單／病號(hào)服、特大／大／中／?。瘜?dǎo)管手術(shù)護(hù)理、入院護(hù)理、出院護(hù)理等）和40項(xiàng)護(hù)理?？谱o(hù)理操作項(xiàng)目（胰島素注射器注射、深部熱療、體腔灌注、運(yùn)動(dòng)療法等）的平均操作時(shí)間。

3.2 各科室平均每日護(hù)理工作量 通過測定，按照平均每天的護(hù)理收費(fèi)操作項(xiàng)目總工作量排序，神經(jīng)外科護(hù)理工作量高于其他科室近2倍，位于首位；其次為心血管內(nèi)科、肝膽／甲狀腺／乳腺外科（簡稱為肝膽兩腺外科）；而臨床心理科最低。這可能與科室收治患者總數(shù)、患者的病情、護(hù)理工作強(qiáng)度等因素有關(guān)。統(tǒng)計(jì)平均每天護(hù)理不收費(fèi)操作項(xiàng)目工作量可見，心血管內(nèi)科最高，其次為肝膽兩腺外科、消化內(nèi)科一病區(qū)。具體工作量測定情況詳見表1。

表2 各科室每日總工作量及護(hù)士配置情況

3.3 基于護(hù)理工時(shí)測定的人力配置 基于各科室每日總工作量以及每位護(hù)士每天所承擔(dān)的工作量測算的所需護(hù)士人數(shù)及所需床護(hù)比等詳見表2。分析護(hù)理工作量前十位及后十位的科室數(shù)據(jù)可見，心血管內(nèi)科平均每日總工作量最多，為230.35 h，其次為神經(jīng)外科、肝膽兩腺外科；肝膽兩腺外科的護(hù)士平均每人每天所承擔(dān)的工作量最高，為10.02 h，其次為神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)、腎內(nèi)血液風(fēng)濕免疫科。同時(shí)，大部分科室現(xiàn)有床護(hù)之比值均低于基于工作量的理論測算值。

4 討論

以工時(shí)為基礎(chǔ)的測定最早來自企業(yè)管理［10］，直至20世紀(jì)60年代，美國霍普金斯大學(xué)才將此方法運(yùn)用于護(hù)理管理中。目前，國外以及我國臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)將工時(shí)的測量普遍應(yīng)用于護(hù)理管理中。本研究以工時(shí)測量為參照，對(duì)全院各科室護(hù)理工作量進(jìn)行分析后得出以下結(jié)論。

4.1 護(hù)理服務(wù)價(jià)值未得以充分體現(xiàn) 結(jié)果顯示，大部分科室護(hù)理不收費(fèi)操作項(xiàng)目的工作量所占比重較大，均占50%以上（見表1）。全院護(hù)士平均每天的護(hù)理不收費(fèi)操作項(xiàng)目耗時(shí)為119 306.69 min（1 988.44 h），相當(dāng)于平均每個(gè)科室每天需花60 h（即需要抽出7名以上的護(hù)士）做護(hù)理不收費(fèi)操作項(xiàng)目的工作，使得護(hù)理服務(wù)價(jià)值未能得到充分體現(xiàn)。這與宋瑰琦［11］的調(diào)查結(jié)果大致相同。其研究對(duì)37個(gè)臨床科室進(jìn)行了調(diào)查測定，結(jié)果顯示全院護(hù)士每天需花在非護(hù)理工作方面的時(shí)間為3 217.81 min，相當(dāng)于43個(gè)專業(yè)護(hù)士1 d的工作量。合理的護(hù)理收費(fèi)可體現(xiàn)護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值［12］，進(jìn)而調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性，使其以更高的效率完成臨床護(hù)理工作，從而提高患者滿意度，促進(jìn)護(hù)患溝通與理解。因此，本研究呼吁政府部門在降低藥價(jià)、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)的同時(shí)，應(yīng)注重護(hù)士的服務(wù)價(jià)值；相關(guān)的臨床護(hù)理管理者也應(yīng)對(duì)各項(xiàng)護(hù)理的服務(wù)價(jià)格進(jìn)行科學(xué)的論證［13］。

4.2 護(hù)理有效勞動(dòng)需引起重視 我院33個(gè)科室中，各科室平均每名護(hù)士每天所承擔(dān)的護(hù)理工作量不一，最高為肝膽兩腺外科（10.02 h），最低的是臨床心理科（2.29 h）。如按照1周5 d的上班時(shí)間計(jì)算，我院護(hù)士每周所承擔(dān)的護(hù)理工時(shí)最高可達(dá)50余小時(shí)。在工作量排名前10位的科室中，每位護(hù)士每日承擔(dān)的護(hù)理工時(shí)均在7 h以上。有研究指出，每個(gè)人在每小時(shí)內(nèi)有45 min為有效勞動(dòng)［14］，以每天工作8 h計(jì)算，則每位護(hù)士每天的實(shí)際有效工時(shí)為6 h。葉文琴等［15］認(rèn)為，按每周工作40 h來算，每名護(hù)士平均每日工作時(shí)間應(yīng)為：8×5／7＝5.714（h）。相關(guān)研究顯示，每周工作時(shí)間超過55 h的人，中風(fēng)危險(xiǎn)性增加33%［16］。因此，本研究建議相關(guān)護(hù)理管理者應(yīng)深入了解各科室每位護(hù)士的工作情況，保證每位護(hù)士的有效勞動(dòng)，通過調(diào)整科室人員數(shù)量或提高人員質(zhì)量等，確保每個(gè)科室都能夠在有效的勞動(dòng)時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的護(hù)理工作，提高工作效率，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)士的健康安全，從而提高全院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證患者安全。

4.3 護(hù)理人力資源亟須配置 從表2可見，我院臨床科室現(xiàn)有的床護(hù)比值普遍高于按照護(hù)理工作量所計(jì)算的床護(hù)之比，反映出很多科室的護(hù)士人數(shù)不足以承擔(dān)目前科室的工作量。這可能與科室所收治的患者人數(shù)、預(yù)置床位數(shù)等因素有關(guān)。護(hù)理人力資源直接影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，而護(hù)理工作量的測定又是決定護(hù)士人力配置的一個(gè)重要因素［17］，有助于護(hù)理人力資源的預(yù)測，利于改善服務(wù)質(zhì)量和減少費(fèi)用成本［18］。合理的護(hù)理人力資源配置與護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)院效率密切相關(guān)［19-21］，按護(hù)理工作量配置護(hù)士是目前被普遍認(rèn)可的科學(xué)管理方法之一，合理的人力資源配置能夠減少人員的流失［22］。目前，我院的護(hù)理人力資源配置亟須參考本研究相關(guān)數(shù)據(jù)重新配置。因此，建議醫(yī)院建立能適應(yīng)住院患者數(shù)量變化的人員流動(dòng)制度，結(jié)合護(hù)理工作量進(jìn)行合理的人力資源配置，提高護(hù)士的工作熱情和工作滿意度，減少人力、物力與財(cái)力的浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率。

5 小結(jié)

高質(zhì)量的護(hù)理對(duì)保障患者安全、挽救患者生命、減輕患者痛苦、促進(jìn)患者康復(fù)等起著重要的作用。我國對(duì)護(hù)理工作量的探討起步較晚。當(dāng)前，大部分研究從直接護(hù)理工時(shí)和間接護(hù)理工時(shí)來測算臨床護(hù)理工作量，然而該護(hù)理項(xiàng)目分類無法從HIS系統(tǒng)中直接提取數(shù)據(jù)，使得護(hù)理工作量相關(guān)研究具有一定局限性，并且相關(guān)研究缺乏對(duì)各個(gè)護(hù)理操作的詳實(shí)規(guī)范。本研究從新的角度探討護(hù)理收費(fèi)／不收費(fèi)操作項(xiàng)目，規(guī)范了每個(gè)護(hù)理操作項(xiàng)目的起始時(shí)間和流程，對(duì)護(hù)理不收費(fèi)操作項(xiàng)目進(jìn)行歸集以方便數(shù)據(jù)的提取，深入分析了當(dāng)前我院的每位護(hù)士所承擔(dān)的護(hù)理工時(shí)和人力資源配置情況，以期為管理者提供參考。