李洪云，劉素霞，黃 順，梁金仙，梁冬梅

（解放軍302醫(yī)院，北京 100039）

中毒性表皮壞死性松解癥（Toxic epidermal necrolysis，TEN）是一種可以威脅生命的皮膚病，主要表現(xiàn)為表皮大片脫落，留下廣泛的裸露區(qū)，其典型發(fā)病開始為疼痛性局部紅斑，迅速蔓延，在紅斑上發(fā)生松弛性大泡或表皮剝離，重癥患者常因敗血癥或全身衰竭而死亡[1-3]。有文獻報道[4-5]TEN主要病因為藥物引起，該病發(fā)病急，病情危重，皮損廣泛，很難常規(guī)建立外周靜脈。我院于2017年5月收治1例中毒性表皮壞死性松解癥合并肝損害患者，其全身皮膚破潰、滲液明顯，我院靜脈輸液小組人員經(jīng)床旁會診，為患者成功置入PICC導(dǎo)管，確保了治療的順利進行，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，48歲，2017年4月因“腰痛”在當?shù)蒯t(yī)院就診，曾服用含蝎子、蛇皮、蜈蚣等十余種成分的中藥制劑，10天后出現(xiàn)全身皮疹，使用多種藥物治療無效，于5月8日以“皮疹、眼黃、尿黃1月，發(fā)熱、肝功異常14天”入住我院?；颊呷朐汉蟾邿?、全身皮膚色素沉著，彌漫性紅色皮疹，周身皮膚大片脫屑，滲血、滲液明顯，醫(yī)療診斷為：（1）藥物性肝損害；（2）中毒性表皮壞死性松解癥；（3）貧血；（4）電解質(zhì)紊亂。為行胃腸外營養(yǎng)、補充電解質(zhì)、保肝等治療，急需建立有效的靜脈通道，經(jīng)院靜脈輸液小組會診，結(jié)合患者病情及皮膚等綜合情況，5月10日由靜脈輸液小組人員經(jīng)床旁會診，討論并制訂了個性化的PICC局部消毒、置管及固定方案，在在超聲引導(dǎo)下成功置管。置管45天疾病痊愈后，拔管出院，住院期間未發(fā)生導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈炎等并發(fā)癥。

2 PICC置入過程

2.1 置管前評估是PICC成功置入的關(guān)鍵

患者病情危重，急需建立有效的靜脈通路以完成腸外營養(yǎng)、抗炎、糾正電解質(zhì)紊亂、保肝等治療，但患者全身皮膚破潰，伴滲血滲液（腹股溝、頸部等皮膚皺褶處尤為明顯），體溫37.8℃～38.6℃，血常規(guī)白細胞增高，經(jīng)我院靜脈治療小組人員會診后，組織了多學科的會診會議，經(jīng)過反復(fù)多次討論，一致認為PICC是患者目前唯一比較安全的輸液通道，且患者右上臂內(nèi)側(cè)皮疹比較稀疏，期間有散在的3 cm×5 cm的正常顏色皮膚，周圍沒有破潰和滲液，為PICC局部消毒及置管提供了最基本的皮膚條件。

2.2 置管前充分準備

對患者實施保護性隔離，安置于層流潔凈病房，調(diào)整適宜的室溫。為減少皮內(nèi)麻醉可能造成的傷害和疼痛，術(shù)前2小時在預(yù)穿刺點涂抹利多卡因乳膏。置管前30 min，責任護士完成患者的創(chuàng)面護理，使靜脈基本恢復(fù)至平時的充盈狀態(tài)。

2.3 采用局部外敷式消毒

針對患者極易破潰的脆弱皮膚，不考慮使用刺激性較強的安而碘、酒精及碘酒等消毒液，洗必泰和碘伏都可以用于黏膜的消毒，經(jīng)討論為患者選擇消毒效力達到中效的碘伏，碘伏作用3 min可殺滅和清除細菌芽孢以外的各種病原微生物[6]，患者消毒時采用碘伏紗布外敷穿刺側(cè)上肢，外敷時間延長至5 min后、碘伏棉球點壓式消毒穿刺點周圍10 cm處的皮膚。

2.4 手壓穿刺點上方使血管充盈

應(yīng)用止血帶能阻斷靜脈血流使血管充盈，但患者上臂可供壓迫的皮膚面積很小，無法使用止血帶。操作時采用一名?？谱o士手壓穿刺點上方3 cm，囑患者反復(fù)松拳、握拳10次后，輕巧而快速的垂直按壓血管上方皮膚，達到增加血管表面張力、增加靜脈回流，使血管充盈。

2.5 必須由PICC?？谱o士穿刺置管

為保證穿刺成功率，置管有中級職稱以上的2名PICC?？谱o士進行，穿刺的PICC?？谱o士從事靜脈治療工作10年，年置管量1000余例，一針PICC穿刺成功率保證在95%以上。穿刺處選擇在右上臂內(nèi)側(cè)接近貴要靜脈走向3 cm×5 cm正常顏色處的皮膚，因這塊正常顏色的皮膚沒有在血管的正上方，操作者放棄使用導(dǎo)針架，以血管為中心點，進針后調(diào)整穿刺角度，手眼合一，將穿刺針皮下移行，推行至血管腔內(nèi)。術(shù)中將常規(guī)的患者轉(zhuǎn)頭動作改為由助手隔著無菌巾按壓患者術(shù)側(cè)頸內(nèi)靜脈體表處，送導(dǎo)管至預(yù)定長度后，由助手協(xié)助將B超探頭放置在頸內(nèi)靜脈體表處觀察頸內(nèi)靜脈有無導(dǎo)管回聲點，確定導(dǎo)管沒有異位在頸內(nèi)靜脈后，撤除導(dǎo)絲，使用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，輕擦局部血漬，安裝連接器及輸液接頭[7-8]。

2.6 妥善解決PICC固定困難的問題

因為患者穿刺周圍皮膚破損，應(yīng)用透明敷料會加重皮膚的剝脫，討論制定了“皮膚無粘貼三層固定法”，具體方法為：第一層主要固定外露導(dǎo)管近心端，將兩塊8層的7 cm×8 cm無菌紗布自中間不完全剪口，開口相對地將外露導(dǎo)管近心端固定于紗布中間，用無菌膠布在接近導(dǎo)管處粘貼固定紗布剪口，PICC外露導(dǎo)管向近心端方向平置于無菌紗布上；第二層主要固定所有外露導(dǎo)管，包裹穿刺側(cè)上臂，用4層14 cm×28 cm無菌紗布無張力地完全包裹第一層無菌紗布、所有PICC外露導(dǎo)管，紗布連接處用無菌膠布粘貼牢固；第三層主要用10 cm寬的自粘性彈力繃帶加壓纏繞于紗布最外層，此層注意繃帶不能直接壓迫皮膚。

3 置管后預(yù)防感染

采用保護性隔離措施，預(yù)防交叉感染。正確合理的維護是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵，置管后PICC?？谱o士向ICU臨床護士講解并模擬導(dǎo)管的維護流程，制定每日維護2次、每隔1 h觀察導(dǎo)管外露長度、導(dǎo)管固定情況及穿刺點情況的護理措施，維護由經(jīng)驗豐富的2名護士執(zhí)行。

4 討 論

TEN患者因病情危重、發(fā)病急、住院時間長、需使用多種藥物等原因，需要可靠、牢固、多用的靜脈輸液通道[3]，但TEN患者因皮損廣泛，使靜脈穿刺變得十分困難且常規(guī)周圍血管輸液治療，容易導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞脫水，并對血管壁造成強烈的刺激，使毛細血管通透性增高，引起血管紅腫、疼痛、硬化、閉鎖，造成再次靜脈輸液時靜脈穿刺困難[9]。PICC作為安全有效的靜脈通路在臨床上已廣泛應(yīng)用，我院靜脈輸液小組人員針對患者病情會診后決定選擇置入PICC，置管過程中逐步解決了如何選擇最佳穿刺點、穿刺處皮膚如何讓消毒，置管后怎樣固定等難題，成功為該患者置入PICC導(dǎo)管，確保了患者的及時救治，在使用過程中護理人員嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，避免了靜脈炎、堵管和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，保證治療順利完成，使PICC的應(yīng)用更加廣泛。但是針對TEN患者不同時期的皮膚狀態(tài)如何選擇合適的敷料及在PICC使用過程中具體的維護措施還需要進一步的研究。