施 英

（無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 無錫 214194）

腫瘤患者常經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的途徑來供給藥物， 但該給藥方法也不可避免的帶來了諸多常見的并發(fā)癥（如局部感染、機(jī)械性或血栓性靜脈炎、導(dǎo)管斷裂或堵塞等），但關(guān)于局限性濕疹伴自身敏感性皮炎這一并發(fā)癥的相關(guān)報道較少。于2017年5月接受于我院的1例肺癌合并嚴(yán)重上腔靜脈壓迫綜合征患者在進(jìn)行治療過程中被置入PICC靜脈導(dǎo)管輔助給藥，其在先后兩次置管中均出現(xiàn)了局限性濕疹伴自身敏感性皮炎的癥狀。本研究將其護(hù)理的詳細(xì)過程總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者為女性，年齡73歲。其在2017年5月（被確診肺癌半年后）在我院住院進(jìn)行化療。通過對其各項指標(biāo)進(jìn)行測量發(fā)現(xiàn)其體溫36.9℃，脈搏跳動116次/min，呼吸24次/min，營養(yǎng)供給不足并伴有呼吸困難，四肢甲床和口唇發(fā)紺，頸靜脈、胸壁淺靜脈和雙上肢均有腫脹現(xiàn)象，其雙下肢淺靜脈呈樹枝狀分布（觸摸可感知），全身皮膚干燥且散布陳舊斑點(diǎn)。肺癌部位經(jīng)胸部X線片檢查位于左中央。病人綜上被診斷為肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征。為便于其化療在其入院第二天將中心靜脈導(dǎo)管（型號為375型，德國貝朗公司）經(jīng)右股靜脈置入后再用3M導(dǎo)管專用敷貼將其固定，在給予其PICC導(dǎo)管護(hù)理的情況下病人仍然在置管半個月后在穿刺點(diǎn)周圍表現(xiàn)出散在的紅斑且伴有皮膚瘙癢。穿刺點(diǎn)周圍在PICC管被置入28天時，紅斑開始擴(kuò)大且伴有粟狀丘疹，皮膚瘙癢難耐影響其正常休息，考慮到患者第1個療程的化療治療已經(jīng)結(jié)束，故將導(dǎo)管拔除。患者被實(shí)施二周精心的護(hù)理和治療后，其局部組織痊愈?；颊卟∏橛?017年9月再次加重（上腔靜脈壓迫綜合征伴胸腔積液），其需要再次化療來治療。在患者及其家屬堅持要求下，PICC導(dǎo)管被再次置入（經(jīng)左股靜脈置入下腔靜脈）。在其治療的第三周再次出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍散在的紅斑且伴有皮膚瘙癢的現(xiàn)象，經(jīng)護(hù)理小組商定擬將導(dǎo)管拔出，但患者拒絕，堅持繼續(xù)以PICC導(dǎo)管進(jìn)行輸液。護(hù)理小組通過與皮膚科專家會診確定該現(xiàn)象為局限性濕疹伴自身敏感性皮炎，遂加強(qiáng)了對患者的觀察和護(hù)理，PICC導(dǎo)管被保留40天時，暗紅色丘疹以其左大腿股靜脈穿刺點(diǎn)為中心擴(kuò)散（面積13 cm×15 cm），同時皮膚發(fā)生潰爛且有少許滲液滲出，全身皮膚表現(xiàn)粗糙、發(fā)硬并瘙癢，且有紅斑，在其穿刺點(diǎn)滲出白色分泌物。查血常規(guī)：白細(xì)胞3.7×109/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白82 g/L，血小板201×109/L，中性粒細(xì)胞0.81。考慮到患者第2個療程的化療也已經(jīng)結(jié)束，遂拔除導(dǎo)管?；颊弑粚?shí)施一周精心的護(hù)理和治療后，其局部組織好轉(zhuǎn)，15天全部痊愈。

2 護(hù) 理

2.1 置管前護(hù)理

首先判斷其是否有PICC適應(yīng)證；患者被診斷為肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征，該病禁止通過頸外靜脈及上肢靜脈輸液[1]；并且患者的雙下肢淺靜脈已出現(xiàn)不同程度的損害，化療藥物經(jīng)此輸注也有危險，長期做靜脈穿刺亦不是長久之計；再考慮到患者及其家屬堅持以股靜脈置管的方式進(jìn)行治療。綜合考慮各種因素，故選用股靜脈置管。但采用該方式治療后護(hù)理有一定的難度，其極易引發(fā)下肢靜脈血栓甚至造成局部感染，同時患者的活動也會受限；其次，給予患者以心理護(hù)理也尤為重要[2]。因此，為提高患者及其家屬對疾病的認(rèn)識，護(hù)理人員在PICC管第一次被置入患者體內(nèi)前就告知了其注意事項及相關(guān)知識，這可增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊咭蟮?次置管前，應(yīng)加強(qiáng)溝通，告知上次的局部組織變態(tài)反應(yīng)可能會再次發(fā)生，讓其有一定的心理準(zhǔn)備。

2.2 預(yù)防過敏

從患者家屬了解到其體質(zhì)易過敏，在置管時聚維酮碘被用來消毒，其刺激性較小。穿刺成功后，穿刺點(diǎn)、外露導(dǎo)管和可來福接頭均用無菌紗布遮蓋，另外穿刺點(diǎn)需再用膠布對其進(jìn)行固定。導(dǎo)管被固定后應(yīng)囑咐患者少下床走動，為減少導(dǎo)管對局部組織的摩擦刺激，患者應(yīng)穿純棉寬松內(nèi)褲并進(jìn)行消毒。為患者制定營養(yǎng)食譜（禁忌辛辣），結(jié)合本院中醫(yī)院特色，請中醫(yī)科會診后以中藥內(nèi)服來增強(qiáng)其自身的免疫力。護(hù)士每班按時巡視加強(qiáng)觀察，并對皮膚的變化進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。

2.3 皮膚護(hù)理

在剛發(fā)現(xiàn)患者有并發(fā)局限性濕疹伴自身敏感性皮炎的跡象時可對其穿刺點(diǎn)周圍采取消炎、止癢措施（皮康霜局部涂擦，定期換藥），先在心理上安慰患者，修剪指甲防止其抓傷及觸碰導(dǎo)管，使其穿刺點(diǎn)皮膚保持干燥和清潔[3]。此外患者被靜脈輸注地塞米松（5 mg）、10%葡萄糖酸鈣與生理鹽水（各10 mL）并口服羅紅霉素，局部組織有明顯滲液時可先用無菌紗布覆住并定期更換[4]。紅斑處皮膚被給予爐甘石劑進(jìn)行涂抹來起到止癢功效[5]?；熃Y(jié)束后應(yīng)立即將管拔出并對穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒。

2.4 預(yù)防感染

患者被安排進(jìn)單人病房進(jìn)行護(hù)理，每日對其護(hù)理時要先了解患者有哪些不適并對其左大腿皮膚和導(dǎo)管進(jìn)行觀察并由專人記錄。為避免患者受涼應(yīng)注意將室內(nèi)溫度保持適宜；房間及患者貼身衣物定期消毒，病房加強(qiáng)通風(fēng)，2次/d，30 min/次，必要時紫外線照射30～60 min/d。

3 討 論

腫瘤患者以及長期輸液患者采用PICC技術(shù)可減輕患者大量輸液所造成的痛苦，患者應(yīng)用PICC導(dǎo)管可將化療進(jìn)程順利推進(jìn)，但是一旦患者出現(xiàn)并發(fā)局限性濕疹伴自身敏感性皮炎必須加強(qiáng)對患者的心理、皮膚及感染方面的護(hù)理措施，這對置管并發(fā)癥的消除至關(guān)重要。另外，從醫(yī)療安全角度出發(fā)，患者第1次置導(dǎo)管有并發(fā)癥發(fā)生時應(yīng)盡量避免重復(fù)置管。