陳景濤，馬會(huì)鏡，樊翠霞，李學(xué)娟，張新霞，呂 靜*

（中國(guó)人民解放軍第二五四醫(yī)院透析中心，天津 300142）

透析患者血液從體內(nèi)引出后，經(jīng)過濾、透析等治療排出毒素，最終引回體內(nèi)，治療過程中連接機(jī)體與透析機(jī)的管道裝置，即為血管通路[1]。建立并維持通暢、無菌的血管通路是保證透析患者治療質(zhì)量的必要條件[2]。慢性腎臟疾病患者往往要接受長(zhǎng)期、頻繁的透析治療，血管通路一旦發(fā)生感染、堵塞，將直接威脅患者生命[3]。因此，如何選擇最佳時(shí)機(jī)，理想部位、最合適方法建立血管通路，并對(duì)其進(jìn)行有效護(hù)理，一直是臨床中的熱點(diǎn)問題。本文就目前血管通路的類型、臨床護(hù)理作一綜述。

1 血管通路類型

1.1 臨時(shí)性血管通路

（1）直接動(dòng)靜脈穿刺法：是一種簡(jiǎn)單、快速、有效的血管通路建立方法。其優(yōu)點(diǎn)在于通道建立成功后，能保證充足的血流量，外周血液循環(huán)干擾因素較少，心肌負(fù)荷小。缺點(diǎn)在于對(duì)穿刺部位血管條件、操作者穿刺技術(shù)要求均較高，對(duì)血管壁傷害較大，穿刺針頭不易固定，易脫落。目前由于深靜脈置管技術(shù)的推廣，臨床上已經(jīng)很少使用。在透析技術(shù)還不發(fā)達(dá)的時(shí)代，直接穿刺法也更多的是運(yùn)用于危急情況下，需做臨時(shí)血液凈化的患者，如急性中毒患者、并發(fā)高血容量心衰竭的急性腎衰患者。（2）股靜脈置管：早在1961年，肝臟病醫(yī)師Shaldon等研究者就通過Seldinger技術(shù)對(duì)透析患者進(jìn)行股靜脈、深動(dòng)脈置管從而建立了血管通路，并以Shaldon的名字命名了Shaldon導(dǎo)管。開創(chuàng)了將中心靜脈導(dǎo)管運(yùn)用于血液透析中的先河，極大地推動(dòng)了透析治療的發(fā)展。但臨床應(yīng)用中，股靜脈置管逐漸暴露出易發(fā)生下肢活動(dòng)受限、深靜脈血栓形成、感染率高、肺動(dòng)脈栓塞等缺點(diǎn)[4-5]。雖然Tomoseck等研究者對(duì)股動(dòng)靜脈插管技術(shù)進(jìn)行了改良，但肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率依然較高，因此包括Shaldon本人在內(nèi)，均主張股靜脈導(dǎo)管只作為臨時(shí)性血管通路使用，而不作為作為永久性血管通路。（3）鎖骨下靜脈置管：1963年，Uldall等利用Seldinger技術(shù)完成了鎖骨下靜脈置管，并由Erben在1968年用于腎臟病患者的透析治療中[6]。與股靜脈置管相比，鎖骨下靜脈置管保留時(shí)間長(zhǎng)，感染發(fā)生率低，更易于病人攜帶。但對(duì)操作者的穿刺技術(shù)提出了更高的要求。鎖骨下血管解剖復(fù)雜，并與胸腔、肺臟緊密相連，一旦操作不當(dāng)，易發(fā)生氣胸、血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥[7-8]。（4）動(dòng)靜脈置管：是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的血管通路建立方法。其優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單，方便消毒，易于攜帶，感染發(fā)生率較低等。主要是在動(dòng)靜脈穿刺的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，穿刺后可留置針頭。一般選擇淺動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針后推管套入血管，移除內(nèi)置枕芯連接管路，治療結(jié)束后，用肝素沖管、封管、固定。（5）頸內(nèi)靜脈置管：其最初是在鎖骨下靜脈置管的研究基礎(chǔ)上發(fā)展而來[9]，Lawin及Bambauer等研究者為克服鎖骨下靜脈置管易發(fā)生氣胸等并發(fā)癥的缺點(diǎn)，逐漸發(fā)明了安全性、有效性更高的頸內(nèi)靜脈置管。目前，頸內(nèi)靜脈是血液透析最主要的中心靜脈插管途徑。其此法仍存在一定的不足，如穿刺處需反復(fù)試針、易形成血腫等[10-11]。（6）頸外靜脈置管：頸外靜脈是頸部的表淺大靜脈，由下頜后靜脈、耳后靜脈、枕靜脈等匯合而成。行走表淺，易于穿刺與固定，也可在直視下操作。但此處?kù)o脈血管壁薄，限制多，插管難度大，在透析患者的血管通路建立中應(yīng)用很少。（7）帶cuff中心靜脈管：與普通導(dǎo)管相比，帶cuff中心靜脈管顯著延長(zhǎng)了置管壽命，一般為20個(gè)月左右，但并不屬于真正意義上的長(zhǎng)期使用，因此被稱為半永久血管通路。但重復(fù)循環(huán)、血栓形成、感染率高、血流量不足等缺點(diǎn)限制了其臨床應(yīng)用[12]。目前只能用于內(nèi)瘺建立困難的患者，可用此導(dǎo)管作為血管通路的過度，延長(zhǎng)使用壽命。

1.2 長(zhǎng)期性血管通路

（1）動(dòng)靜脈外瘺：1960年，Quinton研究者等用兩根Teflon管插入一位透析患者相鄰的動(dòng)靜脈血管上，并在體外鏈接，極大地提高了管道的利用效率。這也是有研究者首次建立起的長(zhǎng)期血管通路，是透析治療發(fā)展史的一個(gè)里程碑。因此，也稱Quinton-Scribner旁路。在技術(shù)上，克服了以前反復(fù)穿刺的缺點(diǎn)，使腎臟病患者可長(zhǎng)期進(jìn)行間斷性透析治療。在安全性上，導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)性流動(dòng)的血流，可有效防止凝血發(fā)生。但在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)此法存在不易固定的缺點(diǎn)，一旦脫落可發(fā)生致命性大出血，在應(yīng)用早期患者需隨身攜帶止血鉗，降低患者的生活質(zhì)量。隨著技術(shù)的改良，動(dòng)靜脈外瘺逐漸被內(nèi)瘺取代。（2）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：動(dòng)靜脈外瘺是透析治療血管通路技術(shù)的一個(gè)偉大革命，但難以克服的并發(fā)癥促使研究者進(jìn)行探索更為理想的血管通路[13]。1962年，James Cimino與Michael Brescia對(duì)透析患者的前臂頭靜脈、橈動(dòng)脈進(jìn)行吻合，建立了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺技術(shù)，并取得成功。與動(dòng)靜脈外瘺相比，內(nèi)瘺技術(shù)的血流量更充足，感染率、血栓發(fā)生率更低，安全性更高。同時(shí)，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，相關(guān)穿刺靜脈擴(kuò)張更為明顯，管壁明顯增厚，穿刺時(shí)會(huì)更為簡(jiǎn)單。但依然存在反復(fù)穿刺、術(shù)后等待內(nèi)瘺成熟時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)。目前內(nèi)瘺的建立方法主要包括：直接縫合內(nèi)瘺、鈦輪釘內(nèi)瘺[14]、移植血管內(nèi)瘺[15]。三種方法原理相似，主要差別在于導(dǎo)管的分子材料。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的主要并發(fā)癥包括：血管狹窄、血栓形成、靜脈竊血綜合征、腫脹手綜合征、假性動(dòng)脈瘤等[16-17]。

2 血管通路護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

主要包括心理疏導(dǎo)和穿刺部位血管評(píng)估[2]。需要透析的腎臟病患者一般病史較長(zhǎng)，頻繁、間斷的透析治療對(duì)患者及家屬都造成了極大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尤其是家庭條件較差的患者，對(duì)長(zhǎng)期治療會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒、消極情緒，依從性下降。治療前應(yīng)詳細(xì)告知透析治療的意義和效果，提高患者信心，緩解焦慮情緒，對(duì)配合度較低的患者家屬也應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。對(duì)穿刺部位血管進(jìn)行有效評(píng)估，是保證血管通路安全建立的重要前提。穿此前，囑咐患者避免壓迫血管，保持皮膚清潔及完好，在身體狀況允許條件下，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w鍛煉，促進(jìn)局部血液循環(huán)，有效提高穿刺成功率。

2.2 穿刺點(diǎn)選擇及護(hù)理

穿刺血管選擇遵循兩個(gè)基本原則：（1）血管充盈狀態(tài)好。（2）原則上與內(nèi)瘺應(yīng)距離10 cm，以防發(fā)生動(dòng)靜脈瘺狹窄。穿刺時(shí)遵循“快，準(zhǔn)，穩(wěn)”的原則，以針頭與穿刺點(diǎn)呈20°為最佳角度，若一次穿刺失敗，應(yīng)即刻更換穿刺點(diǎn)重新進(jìn)針，不能在同一血管反復(fù)穿刺，影響血管通暢程度[18]。穿刺成功后，立刻固定針柄。對(duì)血管較細(xì)，難以觀察的透析患者，可在局部采用藥物擴(kuò)張血管。根據(jù)透析時(shí)血流量調(diào)整針頭位置，若調(diào)整后血流量仍較小，應(yīng)選擇粗淺的靜脈血管重新穿刺。治療過程中，應(yīng)隨時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無滲血，必要時(shí)進(jìn)行輕壓迫。移除穿刺針時(shí)以無菌棉球適當(dāng)壓迫，但力度不宜過大，防止形成局部血腫。

2.3 置管護(hù)理

置管護(hù)理的每一環(huán)節(jié)都應(yīng)嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)無菌原則。置管感染的發(fā)生具有偶然性，但治療前后徹底的消毒可有效降低感染率。導(dǎo)管連接后，抽吸回血保證無血栓，采用肝素抗凝，若為首次治療或有出血傾向的患者，應(yīng)采用低分子量肝素，防止大出血。管道的連接部位應(yīng)用無菌紗布覆蓋。治療過程中既要密切觀察生命體征，防止出現(xiàn)灌注不足、低血壓等情況，同時(shí)觀察管路通暢與否。治療結(jié)束后，沖洗管道內(nèi)殘余血，以肝素封管，無菌紗布包裹固定。適當(dāng)抬高治療側(cè)肢體，緩解因治療造成的淋巴回流障礙。及時(shí)消毒、更換無菌敷料，覆蓋傷口，防止外源性感染。一般術(shù)后1～2天，即可敦促患者行捻橡皮球訓(xùn)練，促進(jìn)血管功能恢復(fù)。日常護(hù)理中，禁在治療側(cè)手臂輸液、測(cè)血壓。

2.3 并發(fā)癥護(hù)理

（1）感染：瘺管處紅、腫、熱、痛是提示局部感染的典型癥狀，是影響血管通路使用壽命的最主要原因[19]。一旦發(fā)生，往往意味著要建立新的血管通路。因此，重點(diǎn)在于預(yù)防[20]。除強(qiáng)調(diào)無菌操作外，對(duì)瘺口局部皮膚應(yīng)重點(diǎn)清潔，保持干燥。若出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)上報(bào)，停止內(nèi)瘺，建立臨時(shí)通路，對(duì)癥性治療，防止感染惡化。（2）出血：也是透析治療的常見并發(fā)癥[21]。在壓迫穿刺點(diǎn)時(shí)告知患者，并非是越用力，止血效果越好，過度用力可能會(huì)導(dǎo)致局部血腫，影響血液循環(huán)。在臨床操作中，除了強(qiáng)調(diào)一次穿刺失敗，及時(shí)更換穿刺點(diǎn)，以及調(diào)整肝素用量等，也應(yīng)告知患者在日常中穿松垮的衣服，調(diào)整睡姿避免治療側(cè)手臂[22]。（3）：血栓：瘺管處血栓形成的典型癥狀包括疼痛，無震顫和雜音等[23]。促進(jìn)瘺管處血栓形成的危險(xiǎn)因素包括患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良、抗凝藥物使用不合理、血液循環(huán)不暢等[24]。臨床中應(yīng)有針對(duì)性地采用預(yù)防措施，包括：（1）對(duì)有適應(yīng)癥的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（2）個(gè)體化地調(diào)整肝素等抗凝藥用量。（3）避免壓迫治療側(cè)肢體等。（4）假性動(dòng)脈瘤：假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為局部的規(guī)則狀隆起，其臨床癥狀及治療措施因瘤體直徑的差異，而有所不同。若瘤體直徑較小，可用彈力繃帶輕壓迫。若瘤體直徑較大，則需手術(shù)切除，防止破裂后造成致命性的出血。血管瘤是穿刺的絕對(duì)禁忌癥。

3 總 結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)分子材料學(xué)的不斷進(jìn)步，未來透析患者血液通路的建立方式也必將不斷進(jìn)步。長(zhǎng)期透析治療對(duì)患者心理及生活質(zhì)量會(huì)造成巨大傷害，新的血管通路發(fā)展的同時(shí)，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)有效的臨床護(hù)理，延長(zhǎng)血管通路壽命，提高患者生活質(zhì)量。