呂賀賀，高 明，王 偉，李 賀

急性胰腺炎是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，尤其是重癥急性胰腺炎的發(fā)生導(dǎo)致其胰周積液及感染性壞死組織較為常見，且病情進(jìn)展迅速、治療周期長、愈后差、病死率高[1-3]。20世紀(jì)90年代，國外學(xué)者首次報(bào)道了經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（percutaneous catheter drainage，PCD）借助影像學(xué)引導(dǎo)治療重癥壞死性胰腺炎的相關(guān)研究[4]，同時(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)表明PCD在多數(shù)感染性壞死性胰腺炎患者中的治療都是有效的[5]。PCD是指應(yīng)用穿刺導(dǎo)管在影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)下通過定位穿刺將導(dǎo)管置入病灶內(nèi)或胰腺壞死組織中，然后連接沖洗裝置從而使壞死物或積液引流出體外。成功的穿刺置管引流可為其他后續(xù)治療提供一定的技術(shù)基礎(chǔ)，該操作不僅可引流滲液防止炎性反應(yīng)的進(jìn)一步擴(kuò)散，同時(shí)可促進(jìn)壞死組織的包裹積聚[6]。經(jīng)皮穿刺置管引流時(shí)引流管管徑的選擇、穿刺時(shí)機(jī)、穿刺路徑、穿刺方式及操作方法、拔管時(shí)機(jī)、穿刺并發(fā)癥的處理也尤為重要。

1 引流管的選擇

在不同的時(shí)期置入不同管徑引流管對(duì)重癥壞死性胰腺炎有著不同的治療效果，每一時(shí)期可根據(jù)影像學(xué)及病原學(xué)結(jié)果進(jìn)行分期，明確是急性期（2周內(nèi)）、演進(jìn)期（2～4周）還是感染期（4周后）后依據(jù)病情嚴(yán)重程度放置不同管徑引流管。

重癥壞死性胰腺炎患者在首次穿刺時(shí)一般選用小管徑（8-16 F）的雙腔管或中心靜脈雙腔引流管等細(xì)小管道，操作時(shí)小管徑引流管創(chuàng)傷小，引流水樣積液效果好、逆行性感染相對(duì)較小。尤其是壞死灶尚未形成完全性包裹時(shí)，此時(shí)置入小管徑引流管可避免損傷周圍組織，待包裹性積液或壞死組織完全成熟時(shí)可更換大管徑引流管滴水沖洗。同時(shí)在置管術(shù)后觀察患者的腹部體征及全身狀況，記錄沖洗物的顏色性狀變化及引流量的多少，復(fù)評(píng)急性生理與慢性健康評(píng)分-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）分?jǐn)?shù)、Ranson評(píng)分，動(dòng)態(tài)觀察增強(qiáng)計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）結(jié)果等。當(dāng)引流管堵塞或引流不暢時(shí)可予以注射器多次注水沖洗或回抽，必要時(shí)可借助影像學(xué)設(shè)備調(diào)整置管位置、深度等，當(dāng)上述情況仍無法改善時(shí)可行擴(kuò)管引流或多點(diǎn)穿刺置管引流。

臨床上一般多采用三腔引流管（16-28 F），其引流固體樣壞死組織效果好，且含有進(jìn)氣管和進(jìn)水管，方便術(shù)后接3 L袋進(jìn)行持續(xù)性滴水沖洗。Zerem等[7]建議積極反復(fù)多次沖洗引流管，其可防止引流管堵塞且能去除松散黏附的壞死物質(zhì)。但是在沖洗時(shí)要合理適當(dāng)?shù)卣{(diào)整吸引負(fù)壓和吸引速度，若吸引裝置壓力過大可能發(fā)生導(dǎo)管周圍的腹腔組織被吸引入引流管導(dǎo)致管腔堵塞甚至組織出血的情況，若壓力過小可能達(dá)不到預(yù)期的引流效果，因此根據(jù)引流量的多少及引流物的黏稠度來調(diào)整負(fù)壓的大小以便引流物的順利引出尤為重要，一般負(fù)壓調(diào)整在10～20 kPa左右為宜。同時(shí)從沖洗裝置滴入的沖洗液速度也不可過快或過慢，過快可能會(huì)因滴入的沖洗液未能被及時(shí)地吸出而增加腹腔感染的概率，過慢可能會(huì)因干吸而引起竇道出血，因此沖洗液的速度可根據(jù)引流物的性狀予以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，多數(shù)控制在30～50滴/min。

2 穿刺時(shí)機(jī)的選擇

動(dòng)態(tài)觀察患者的影像學(xué)變化及臨床癥狀，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮穿刺置管引流：（1）明顯的腹部脹痛及頻繁的惡心嘔吐癥狀；（2）腹內(nèi)壓增高＞15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）持續(xù)性高熱；（4）積液或壞死組織范圍增大。與此同時(shí)，對(duì)于急性暴發(fā)性胰腺炎、部分病情變化較快的患者，較早出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征及腹腔間隔室綜合征，大量液體滲出至胰周或第三間隙，尤其在左右結(jié)腸旁溝、腎前間隙、小網(wǎng)膜囊、肝腎隱窩引起腹腔和腹膜后高壓時(shí)早期經(jīng)皮多點(diǎn)穿刺置管引流可有效地引流滲液，緩解腹內(nèi)高壓狀態(tài)，降低多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率。

國際胰腺學(xué)會(huì)/美國胰腺病學(xué)會(huì)（International Pancreatic Association/American Pancreatic Association,IAP/APA）推薦對(duì)懷疑或證實(shí)有胰腺感染性壞死者行PCD介入的最佳時(shí)機(jī)為延遲到發(fā)病至少4周以后[8]，但對(duì)于處理腹膜后胰周與腎周等處積液或壞死物的穿刺時(shí)機(jī)時(shí)，國內(nèi)外較多學(xué)者對(duì)此有著不同見解，大多數(shù)研究者表明為了更積極有效地穿刺置管引流減少壞死組織的大面積延伸和炎性反應(yīng)的發(fā)生，可不必完全局限于4周以后的時(shí)間界限和有無感染的病原學(xué)證據(jù)[9]。因此在臨床上處理胰周、腎旁間隙或其他腹膜后積液或壞死組織時(shí)，我國更多的傾向于早期置管引流。相對(duì)而言此時(shí)的壞死組織及積液形成較為局限，早期穿刺置管沖洗引流可防止其局部擴(kuò)散，且若富含胰酶及大量炎性因子的滲液及壞死組織長時(shí)間積聚在結(jié)腸系膜周圍，易導(dǎo)致后期形成結(jié)腸周圍炎或出血、潰瘍、腸瘺等并發(fā)癥。

3 穿刺路徑

穿刺入路應(yīng)選擇離引流部位最近的體表部位，盡量避開腸管、大血管和其他臟器。2011年多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道，20%的重癥急性胰腺炎患者僅單純接受經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)即得到治愈[10]。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的穿刺路徑可分為經(jīng)腹腔和腹膜后兩大入路。經(jīng)腹腔穿刺一般選擇經(jīng)小網(wǎng)膜進(jìn)針，因?yàn)橐话愕母骨淮┐坦嘞纯蓻_洗出有害的胰性毒素，但沖洗液很難進(jìn)入到胰腺表面，故而較多壞死物易積聚在小網(wǎng)膜內(nèi)，因此從該處進(jìn)針效果相對(duì)較好。經(jīng)腹膜后穿刺一般由十二指腸后方、腎前筋膜的前方或左右結(jié)腸的后方進(jìn)針，具體操作可在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)于胰周、腹腔或腹膜后積液或壞死組織，可選擇腹腔置管引流；對(duì)于腹膜有積液或膿腫的患者，可沿腋中線或腋后線行腹膜后置管引流，這樣可有效地避免穿刺時(shí)損傷結(jié)腸；對(duì)于兩側(cè)結(jié)腸后膿腫、肝腎間隙、脾腎間隙或十二指腸外的積液或壞死組織可經(jīng)側(cè)腹壁引流。

4 穿刺方式

目前PCD主要是借助影像學(xué)設(shè)備CT或B超引導(dǎo)下的Seldinger置管法[11]。兩種媒介各具有一定的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)比而言CT引導(dǎo)下更具優(yōu)勢。當(dāng)采用超聲引導(dǎo)下操作時(shí)需根據(jù)腹盆腔內(nèi)積液的位置，選擇有利于穿刺進(jìn)針且讓患者感覺舒適的體位，然后觀察積液與周圍組織的關(guān)系確定最佳的穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，同時(shí)可避開血管等重要結(jié)構(gòu)，該方法操作簡單、時(shí)間短、創(chuàng)傷小、無輻射，但是易受胃腸道氣體、積液的干擾，有時(shí)甚至看不清明顯的病灶。相反CT引導(dǎo)下操作時(shí)盲區(qū)少，定位精確，不易受骨性結(jié)構(gòu)及消化道氣體的干擾，且對(duì)脾周、結(jié)腸周圍等處積液或壞死組織具有精準(zhǔn)定位的優(yōu)勢，并可以根據(jù)目標(biāo)位置在CT機(jī)紅外激光定位下進(jìn)行一系列縱橫斜切，進(jìn)而能夠?qū)Υ┐提樈?jīng)過皮膚、皮下進(jìn)入壞死灶的全過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，且在穿刺過程中可以隨時(shí)對(duì)進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度及進(jìn)針方向進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而減少對(duì)患者造成的損傷。同時(shí)CT引導(dǎo)下穿刺還能夠?qū)δ撉缓湍c壁間的距離進(jìn)行精準(zhǔn)定位，從而降低腸穿孔或血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但該操作對(duì)某些特定部位的小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液壞死組織處理仍較為困難。

5 操作方法

根據(jù)操作前CT或超聲檢查顯示的胰腺情況及患者病情選擇引導(dǎo)設(shè)備，胰周液體積聚或腹盆腔積液密度較低時(shí)可選擇超聲引導(dǎo)，當(dāng)大量壞死物積聚或形成包裹性壞死時(shí)可在CT引導(dǎo)下操作，即使用自制的柵欄進(jìn)行CT體表定位。穿刺路徑的選擇以穿刺區(qū)域到體表的最短安全路徑為原則。穿刺前CT平掃先大致確定穿刺位置，然后貼上自制柵欄定位器后進(jìn)行常規(guī)掃描，選取靶層面時(shí)盡量避開大血管及腹內(nèi)臟器，測量并計(jì)算穿刺層面、穿刺進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度及進(jìn)針深度，激光定位下標(biāo)記出穿刺點(diǎn)，進(jìn)行消毒、鋪巾、局部麻醉。穿刺過程中先使用CT平掃進(jìn)行連續(xù)校準(zhǔn)，避開腹腔內(nèi)臟器及血管，穿刺針進(jìn)入穿刺區(qū)域后抽出針芯見有積液流出，證實(shí)穿刺成功，再對(duì)穿刺針及相鄰層面掃描，確認(rèn)針尖在病灶中的位置，并將穿刺針調(diào)整至理想位置。經(jīng)針鞘管放置斑馬導(dǎo)絲，將斑馬導(dǎo)絲固定后退出穿刺針鞘，切開導(dǎo)絲周圍皮膚5～10 mm，沿斑馬導(dǎo)絲從F7筋膜擴(kuò)張器開始，逐級(jí)擴(kuò)張至合適的口徑置入引流管，引流成功即可看到壞死組織或液體流出。

6 拔管指征

當(dāng)滿足以下條件時(shí)可予以拔出引流管：（1）引流管引流量連續(xù)3 d小于10 ml，影像學(xué)檢查提示無明顯液性暗區(qū)或引流無效時(shí)；（2）體溫正常；（3）無明顯陽性體征；（4）腹腔沖洗液清亮且白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；（5）沖洗液淀粉酶水平正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

7 穿刺并發(fā)癥及處理

（1）氣胸：當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、氣促不適或該癥狀較穿刺前加重時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并確認(rèn)是否存在氣胸，必要時(shí)可行胸腔閉式引流術(shù)。（2）出血：操作前嚴(yán)格檢測患者的凝血功能，操作時(shí)要規(guī)范、動(dòng)作輕柔、避開腸管及血管，若為穿刺口出血可用消毒紗布按壓及膠布固定。（3）心悸、頭暈、面色蒼白、血壓下降甚至休克等：應(yīng)立即停止操作，吸氧、補(bǔ)液、維持血壓等。（4）麻醉意外：操作前嚴(yán)格詢問患者的藥物過敏史，若使用普魯卡因麻醉，術(shù)前應(yīng)做皮試。（5）臟器或腸管損傷：此時(shí)應(yīng)立即停止操作，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓、心率等生命體征變化，必要時(shí)可行手術(shù)治療。

8 總結(jié)與展望

隨著PCD應(yīng)用的不斷成熟，其普遍適用于胰周大量積液、急性壞死物積聚、包裹性壞死、全身中毒癥狀重或一般情況相對(duì)較差的患者。PCD的主要優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)范圍廣，如可經(jīng)腹和腹膜后入路的左右兩側(cè)腹部或骨盆放置多根導(dǎo)管來達(dá)到充分引流的目的，并能進(jìn)行壞死物沖洗。Horvath等[12]研究發(fā)現(xiàn)行PCD后引流物在2周內(nèi)減少75%左右的患者康復(fù)率為10%。Ai等[13]指出，影像學(xué)引導(dǎo)下的PCD治療能夠減少機(jī)體炎性介質(zhì)的釋放，快速有效地降低膿毒血癥及急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，從而改善重癥急性胰腺炎患者的有效治療率和愈后。而早期行開腹壞死組織清除術(shù)不僅不能有效清除腹腔內(nèi)的壞死組織，而且會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境更加紊亂，促進(jìn)胰腺及胰周組織的進(jìn)一步壞死進(jìn)而增加重癥壞死性胰腺炎患者出現(xiàn)大出血的概率，以及腹腔感染的機(jī)會(huì)和多次手術(shù)的可能性?？偠灾琍CD相對(duì)于外科手術(shù)較為安全并且創(chuàng)傷小，且在影像學(xué)設(shè)備的精準(zhǔn)引導(dǎo)下也可對(duì)遠(yuǎn)離胰腺的病灶進(jìn)行高效引流。但是該項(xiàng)技術(shù)也存在一定的不足之處，其最大缺點(diǎn)是由于引流管易被壞死物堵塞[14]，難以保證充足的引流效果且在一定程度上也可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。VanBaal等[15]報(bào)道PCD最常見的并發(fā)癥是消化道瘺，發(fā)生率大約為20%，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是由于局部敗血癥血管意外損傷引起的出血。