盧秋紅

（湖北省紅安縣人民醫(yī)院血液凈化室，湖北 黃岡 438400）

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，自體-動靜脈內(nèi)痿是透析患者首選的血管通路，但隨著透析患者生存時間延長、糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)生率不斷升高，對血液透析患者來說，最佳的血管通路無疑是自體動靜脈內(nèi)瘺人造血管。

雖然美國國立腎臟基金會（NKF）建議慢性腎臟病患者使用靜脈導(dǎo)管作為血透通路的比例應(yīng)在 10% 以下?？墒?，現(xiàn)實中遠遠沒有達到這個推薦的比例，例如在美國，仍有 18%～19% 的血透患者使用靜脈導(dǎo)管作為血透通路。使用靜脈導(dǎo)管進行血透的缺點已為大家所熟知，如限制了透析劑量、增加導(dǎo)管相關(guān)性血行感染等。

主要是由于部分患者血管條件差或者心功能不全耐受不了手術(shù)，動靜脈內(nèi)瘺無法建立或無法長期維持，人造血管搭橋也受限制。因此，深靜脈留置導(dǎo)管運營而生。隨著深靜脈長期留置導(dǎo)管技術(shù)的成熟，適應(yīng)者的增多等，擁有這種血管通路的病人也逐漸增多。建立隧道的、帶滌綸套(Cuff)的中心靜脈留置導(dǎo)管(以下簡稱長期導(dǎo)管)成為長期血管通路很好的補充，可以作為一種較為理想的血管通路，是一種安全、有效的方法。雖然這種導(dǎo)管易于使用，保留時間長，為缺乏合適血管通路的中長期血透患者提供了較合適的手段，但長期留置導(dǎo)管極易發(fā)生感染，血栓性失功，脫落等危險。

下面，介紹一例維持性血液透析患者導(dǎo)管感染的病例，

患者青年女性，27歲，發(fā)育正常，神志清楚，慢性面容，貧血貌，行血液透析5次/2周。患者因透析需要在頸內(nèi)靜脈留置長期導(dǎo)管。近期內(nèi)一直有持續(xù)發(fā)熱，多次透析后1h后突發(fā)寒顫高熱，體溫可高達39.7°并查血白細胞升高。在排除身體其他部位感染后，考慮為留置導(dǎo)管感染。

1 檢 查

紅細胞3.67g/L血紅蛋白：82g/L鉀：4.22mmo1/L磷：2.31mmo|/L2.查體：體重45kg T：39.7°CP：105次/分R：20次/分BP：145/87mmHg3.專科查體：右頸部可見一半永久深靜脈導(dǎo)管，外敷料干燥，雙下肢輕度凹陷性浮腫。4.輔助檢查：心電圖示：竇性心率|度房室傳導(dǎo)阻滯R波遞增不良異常Q波ST段改變5.心臟彩超示：左室壁肥厚，二尖瓣三尖瓣少量返流，左室舒張功能下降，心包積液6.胸片示：右下包裹性積液，心影增大7.雙腎肝膽脾胰彩超示：雙腎慢性腎病改變

臨床診斷：慢性腎臟病5期、導(dǎo)管相關(guān)性感染、中繼發(fā)性貧血

2 護理問題

2.1 體溫過高：與導(dǎo)管感染有關(guān)。

（1）、嚴(yán)密觀察體溫變化，必要時低溫透析。（2）保持血透間環(huán)境清潔，血透前予置管處換藥，操作前洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，少導(dǎo)管的暴露時間。（3）充分改善患者的營養(yǎng)狀況，提高抵抗力。（4）換藥時做好患者配合宣教工作。（5）做血培養(yǎng)，選用抗生素封管，靜脈使用經(jīng)驗性抗菌治療；保守治療無效.盡早拔管。

2.2 焦慮：與反復(fù)發(fā)熱、疾病困擾有關(guān)。

（1）熱情接待患者。（2）由于反復(fù)發(fā)熱，患者情緒低沉，我們要與他們交流談心。（3）向患者及家屬介紹導(dǎo)管重要性和必要性，并交代注意事項，使其富有與疾病做斗爭的信（4）嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程。

2.3 活動無耐力：與貧血有關(guān)

（1）患者臥床休息，與患者家屬做好溝通宣教。（2）加強營養(yǎng)，遵醫(yī)囑正確用藥。（3）定期監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況。

2.4 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與食欲下降，機體消耗增多有關(guān)

（1）解釋疾病、營養(yǎng)、治療效果的聯(lián)系，使病人了解營養(yǎng)的重要性。（2）鼓勵病人少量多餐。（3）注意蛋白質(zhì)的合理攝入，補充優(yōu)質(zhì)蛋白，攝入足夠熱量，控制含鉀食物，避免高鈉食物攝入。（4）定期監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況。（5）做好飲食宣教

2.5 知識缺乏：與缺乏尿毒癥及深靜脈置管相關(guān)知有關(guān)。

（1）向患者及家屬進行疾病相關(guān)知識的宣教。（2）告知患者自我評估方法，異常情況及時發(fā)現(xiàn)處理。（3）做好出院指導(dǎo)，家屬應(yīng)掌握相關(guān)知識。

2.6 潛在并發(fā)癥：深靜脈置管并發(fā)癥如血流量不足、導(dǎo)管脫落等。

（1）嚴(yán)格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程。（2）血透前予置管處換藥，觀察局部情況（3）透析前觀察導(dǎo)管內(nèi)有無血凝塊及血凝塊的量。（4）評估其干體重，觀察血壓變化。為了防止導(dǎo)管貼壁，忌透析開始就給予高血流量（5）進行導(dǎo)管護理時，禁止?fàn)坷瓕?dǎo)管。

出院指導(dǎo)患者應(yīng)每日定時測量體溫、體重、血壓的變化。注意休息及正確的飲食攝取，避免勞累、受涼、緊張及使用腎毒性藥物。繼續(xù)用藥，定期復(fù)查，門診規(guī)律性血透。

3 小 結(jié)

永久性留置導(dǎo)管的血流量大，留置時間長，對于血管條件差或其它生理原因不能行動靜脈內(nèi)瘺的HD患者來說永久性留置導(dǎo)管是最佳的選擇之一，是患者的生命線，而醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心，熟練的操作技術(shù)，配合正確的使用方法細致的護理，嚴(yán)格的無菌操作，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長留置導(dǎo)管的使用壽命，減輕患者的痛苦，提高患者的生命質(zhì)量。