萬(wàn) 芹，張鴻穎*

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200025）

糖尿病足是下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常、周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍甚至深層組織破壞的常見(jiàn)疾病。下肢動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病足的主要致病原因之一，不同診斷方法的患病率在0.4% －90.8%之間[1]。介入治療可以快速、有效的恢復(fù)足部血運(yùn)，而血管分區(qū)理念倡導(dǎo)開(kāi)通病變區(qū)域的源動(dòng)脈[2]，將血供重建集中于潰瘍、壞疽區(qū)域，或補(bǔ)救系統(tǒng)不穩(wěn)定的缺血區(qū)域。創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)在控制感染創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面已取得一定的臨床療效。我院在期間對(duì)40例合并下肢動(dòng)脈病變的糖尿病足患者采取血管介入治療、外科清創(chuàng)、VSD多學(xué)科聯(lián)合治療模式，療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年2 月-2016年12月在我科接受的糖尿病足壞疽的患者40例，其中男28例，女12例;年齡40～93歲，平均（66±5.2）歲。皆為糖尿病伴糖尿病足部皮膚潰瘍，足部潰瘍病程（1．7±2.2）月。所有患者的診斷符合世界衛(wèi)生組織對(duì)糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按糖尿病足分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：2級(jí)13 例，3級(jí)27 例，潰瘍面積為2.5×3 ～3×5.5cm，潰瘍位于足趾、足底、足背、及足踝?；贾獸ontaine[4]分期均為Ⅳ期(潰瘍與壞疽)：其中I級(jí)壞疽(足趾壞疽)33例、Ⅱ級(jí)壞疽(壞疽位于踝下)7例，踝肱指數(shù)均≤0.9，均未做過(guò)血管手術(shù)及介入手術(shù)治。

1.2 治療方法

所有患者均行血管腔內(nèi)介入治療(下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張或／和支架植入術(shù))，介入治療后給予常規(guī)藥物治療(擴(kuò)血管、抗血小板、降脂、降壓、降糖藥)。介入治療第2天，在局部麻醉患肢清創(chuàng)、截肢(趾)，并予創(chuàng)面VSD治療。術(shù)后連接負(fù)壓裝置，負(fù)壓為90～120mmHg，持續(xù)負(fù)壓吸引30min，暫停1min，液體滴速60～90d/min，維持7～14天。VSD治療1～3次，平均（20±7.1）d。26例創(chuàng)面完全愈合，表皮覆蓋完好；14例創(chuàng)面皮膚大部分存活，創(chuàng)面分泌物減少，有新生的健康肉芽生長(zhǎng)，創(chuàng)面的面積縮小。隨訪3-6個(gè)月，40例患者創(chuàng)面全部治愈。

2 護(hù) 理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 糖尿病足患者常因病程長(zhǎng)，疼痛明顯，對(duì)生活質(zhì)量及勞動(dòng)能力有較大影響，部分患者有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者感到痛苦和焦慮。護(hù)士應(yīng)關(guān)心患者，耐心講解疾病的相關(guān)知識(shí)、介入治療和VSD的方法和注意點(diǎn)，介紹成功病例，以減輕其心理負(fù)擔(dān)，配合治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行松弛療法，同時(shí)解釋介入治療過(guò)程出現(xiàn)的不適癥狀及相應(yīng)處理辦法，從而使患者能密切配合完成手術(shù)。

2.1.2 血糖監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)三餐前，餐后2h、睡前、02：00點(diǎn)的血糖，待血糖控制在6.7～11.1mmol/L行介入治療。

2.1.3 血壓監(jiān)測(cè) 要關(guān)注血壓變化，通過(guò)服用或調(diào)整高血壓藥，使血壓降至120～130／70～80mmHg。

2.1.4 足部護(hù)理 保持足部衛(wèi)生，每日溫水泡腳，水溫不超過(guò)40℃，浸泡時(shí)間以3—5min為宜，洗完后應(yīng)保持趾縫間間隙皮膚干燥。還要注意足部保暖御寒。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前護(hù)士應(yīng)向患者簡(jiǎn)單介紹治療方法及過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的反應(yīng)及處理方法。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、排便。對(duì)于病情復(fù)雜預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)患者，可給予留置導(dǎo)尿。術(shù)前行抗生素及碘劑藥物過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前應(yīng)禁食、禁水4h。手術(shù)前晚保證睡眠。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 介入治療后護(hù)理

2.2.1.1 飲食及體位 術(shù)后即可以進(jìn)食水，飲食同術(shù)前，要鼓勵(lì)患者多飲水，所有的患者術(shù)后遵醫(yī)囑予以BSS500ml靜脈滴注，通過(guò)水化保護(hù)腎臟。對(duì)于股動(dòng)脈穿刺的患者，局部加壓包扎，穿刺側(cè)肢體伸直，平臥24h以防局部出血和血腫。

2.2.1.2 血糖、血壓監(jiān)測(cè) 患者返病房后即監(jiān)測(cè)血糖1次，24h內(nèi)視情況2-4小時(shí)測(cè)一次。給予吸氧、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24h血壓變化。

2.2.1.3 用藥護(hù)理 術(shù)后患者常規(guī)抗凝溶栓治療，凱時(shí)10ug/d加0.9%鹽水1000ml靜脈滴注，連續(xù)7-12天，低分子肝素鈣5000u皮下注射qd。對(duì)于術(shù)后抗凝治療的患者。應(yīng)注意凝血時(shí)皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，有無(wú)嘔血及黑便情況。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，穿刺部位有出血時(shí)應(yīng)立即壓迫止血，查清出血原因，定期監(jiān)測(cè)凝血功能。

2.2.1.4 并發(fā)癥的預(yù)防 （1）出血：術(shù)后至拔鞘管前4-6h必須注意觀察穿刺部位是否有鞘管移動(dòng)、出血、血腫等現(xiàn)象，每隔30min檢查穿刺部位，密切觀察患足血?jiǎng)痈纳魄闆r，注意皮溫、皮色、感覺(jué)、趾端毛細(xì)血管充盈時(shí)間、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及第2、3足趾皮膚氧飽和度。拔鞘管后每隔2h觀察1次。拔管過(guò)程中詢問(wèn)患者有無(wú)不適，分散其注意力。拔管后壓迫止血部位要準(zhǔn)確，以中指和食指壓迫動(dòng)脈穿刺點(diǎn)5～10min后再用彈力繃帶加壓包扎，并放置1kg沙袋，壓迫止血12h。（2）栓塞：糖尿病足血管病變特點(diǎn)范圍廣、病變多、累及數(shù)支動(dòng)脈，并呈階段性分布[5]。球囊擴(kuò)張后易使血栓脫落發(fā)生遠(yuǎn)端梗死，加之術(shù)后壓迫止血、制動(dòng)亦易引起下肢血流緩慢造成血栓。因此應(yīng)勤按摩雙下肢防止血栓形成，密切觀察患肢足背大動(dòng)脈搏動(dòng)變化及密切觀察患肢足背大動(dòng)脈搏動(dòng)變化及遠(yuǎn)端血供改善情況，注意有無(wú)肢體腫脹出血及血管再通后有栓塞的跡象。囑患者按醫(yī)囑常規(guī)服用抗凝、抗血小板藥物，定時(shí)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)。如患者突然出現(xiàn)劇烈疼痛、麻木、蒼白、皮膚溫度下降、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)警惕有無(wú)血栓形成或動(dòng)脈栓塞的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并協(xié)助醫(yī)生處理。（3）感染：介入治療術(shù)后常規(guī)應(yīng)抗生素3～5d，穿刺部位換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。同時(shí)加強(qiáng)患肢遠(yuǎn)端皮膚顏色和皮溫的觀察，定期進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)感染跡象及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，爭(zhēng)取早期處理。

2.2.2 VSD的護(hù)理

2.2.2.1 心理護(hù)理 向患者解釋VSD的原理及使用方法使患者消除顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.2.2.2 有效封閉 良好的封閉是保持引流效果的關(guān)鍵。清潔干燥周圍皮膚，使生物膜黏貼密閉牢固，黏貼時(shí)薄膜的覆蓋范圍要包括3～4cm的創(chuàng)緣健康皮膚。

2.2.2.3 有效持續(xù)負(fù)壓 持續(xù)高負(fù)壓是封閉負(fù)壓吸引技術(shù)的重要特點(diǎn)，負(fù)壓的高低和有無(wú)中斷直接影響到引流效果[6、7]，一般應(yīng)維持負(fù)壓在90～120mmhg，負(fù)壓太大可導(dǎo)致出血。以創(chuàng)面敷料塌陷、收縮變硬，管形存在，薄膜下無(wú)液體積聚，有液體引流出說(shuō)明負(fù)壓引流通暢持續(xù)有效。一次負(fù)壓密封引流可維持5～7天，但有的病例所需時(shí)間更長(zhǎng)或更短，需根據(jù)臨床具體情況而定，面積較大的創(chuàng)面，可行VSD法多次，總時(shí)間15～30天。

2.2.2.4 觀察敷料情況 VSD敷料鼓起，不見(jiàn)管形，常見(jiàn)的原因除了引流管堵塞外，還應(yīng)考慮負(fù)壓源異常，如中心負(fù)壓壓力不足或表頭損壞，引流管受壓迫、打折等。VSD敷料內(nèi)少許壞死組織和滲液殘留，有時(shí)會(huì)透過(guò)半透膜發(fā)出臭味，敷料上出現(xiàn)黃綠色、綠膿色、灰暗色等污穢的顏色，這并非創(chuàng)面的壞死組織所致，不會(huì)影響VSD的治療效果，一般無(wú)需處理。

2.2.2.5 觀察引流管情況 注意保持引流管的通暢以保持有效負(fù)壓。有時(shí)可見(jiàn)引流管中有一段變干的引流物堵塞管腔，并因此截?cái)嗔薞SD敷料負(fù)壓源，甚至使薄膜鼓起，不見(jiàn)管形，這時(shí)可逆行緩慢注入生理鹽水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源，防止引流管受壓、扭曲、堵塞。

2.2.2.6 密切觀察引流液 密切觀察引流液的量、顏色和形狀，并做好記錄。如有大量的新鮮血液被吸出，應(yīng)考慮創(chuàng)面是否有活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)正確的處理。

2.2.2.7 特殊情況處理 VSD敷料干結(jié)變硬 （1）可因密閉不嚴(yán)造成VSD敷料脫醇變硬，引起密閉不嚴(yán)的原因是漏氣，而漏氣的部位最常見(jiàn)位于引流管或固定釘?shù)南的ぬ?、三通接頭處、皮膚褶皺處、邊緣有液體滲出處。處理：找到漏氣部位后采用具有粘合性的聚甲酸乙酯薄膜黏貼在漏氣部位，以達(dá)到封閉作用。（2）創(chuàng)面液性引流物被吸干凈。處理：引流48小時(shí)內(nèi)變硬可以從引流管緩慢注入生理鹽水，浸泡VSD敷料使其變軟；引流48小時(shí)后變硬，引流管中已無(wú)引流物，此時(shí)不做處理，一般不會(huì)影響到創(chuàng)面的愈合。

2.2.2.7 殘肢疼痛護(hù)理[8]緩解殘肢、趾的疼痛，疼痛的原因主要有手術(shù)對(duì)神經(jīng)的刺激；殘肢、趾血循環(huán)障礙；殘肢、趾被切斷的肌肉異常緊張等，根據(jù)疼痛評(píng)估采取心理治療、藥物治療。

3 結(jié)果

40例糖尿病足患者中行PTA術(shù)21例，行PTA+支架植入術(shù)19例，患肢疼痛、冷感、間歇性跛行等癥狀好轉(zhuǎn)。介入治療后行創(chuàng)面清創(chuàng)和1次VSD 治療后，肉芽組織轉(zhuǎn)為新鮮為32例，介入治療后行創(chuàng)面清創(chuàng)和2次VSD 治療后，肉芽組織轉(zhuǎn)為新鮮為5例，介入治療后行創(chuàng)面清創(chuàng)和3次VSD 治療后，肉芽組織轉(zhuǎn)為新鮮為2例。40例糖尿病足患者在使用動(dòng)脈血管腔內(nèi)介入治療聯(lián)合VSD負(fù)壓吸引治療后,傷口愈合均整體表現(xiàn)良好。隨訪3～6個(gè)月，未再發(fā)生潰破，長(zhǎng)期資料有待進(jìn)一步隨訪。

4 小 結(jié)

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是下肢血管病變、周圍神經(jīng)病變及感染三大因素共同作用的結(jié)果。糖尿病血管病變包括大血管的病變及微血管病變。大血管病變主要表現(xiàn)為血管廣泛狹窄及閉塞，伴有嚴(yán)重動(dòng)脈中膜鈣化[9]。微血管病變指發(fā)生于微小動(dòng)靜脈之間的毛細(xì)血管網(wǎng)的血栓性病變，是糖尿病發(fā)生最早的并發(fā)癥。但根據(jù)2013年糖尿病足診治指南[10]，微血管病變不是糖尿病足潰瘍的主要原因，血管重建后，血管再通率和肢體獲救率在糖尿病患者與非糖尿病患者之間無(wú)差別。

VSD引流技術(shù)是 1993年德國(guó) ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleisehmann等[11]首先提出，可以使創(chuàng)面與外界隔絕，有效防止污染和院內(nèi)交叉感染；增加創(chuàng)面局部血流量促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)降低細(xì)菌數(shù)量；縮短治療時(shí)間[12]。VSD引流技術(shù)通過(guò)敷料與創(chuàng)面全面接觸，沖洗吸引由點(diǎn)到面，持續(xù)負(fù)壓吸引及時(shí)清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)滲液和細(xì)菌，避免滲液積聚，減少感染發(fā)生率，此外，負(fù)壓吸引促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，使創(chuàng)面周圍上皮組織向中心區(qū)爬行，有利于創(chuàng)面愈合。

40例糖尿病足患者介人治療后，應(yīng)用VSD可以提高皮瓣移植及游離植皮的成活率。介入治療前護(hù)理上要做好患者心理護(hù)理和基礎(chǔ)疾病護(hù)理；介入治療后，注意肢體制動(dòng)和局部加壓包括，防止出血；VSD治療時(shí)維持有效的負(fù)壓，做好引流管的護(hù)理、植皮的護(hù)理、藥物治療護(hù)理，加強(qiáng)出院指導(dǎo)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高患者的生活質(zhì)量。