李精健，熊真真，袁 麗

（四川大學華西醫(yī)院，四川成都 610041）

靜脈留置針又稱套管針作為頭皮針的替代產(chǎn)品，具有柔韌性好，在血管內(nèi)留置時間長，減少患者穿刺次數(shù)，減輕護士工作量，便于危重患者的搬運［1］。在搶救危重癥患者、長期輸液等治療方面發(fā)揮著重要作用。而留置針發(fā)生堵管增加了患者反復穿刺的痛苦，影響治療進度和使用體驗度，加重患者經(jīng)濟負擔，造成資源浪費，增加了護士工作量，降低了護士工作效率等。為了有效預防并采取措施保持靜脈留置針通暢，延長留置時間，減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔，提高護士工作效率。本文對靜脈留置針堵管的原因及預防措施進行了文獻回顧?，F(xiàn)綜述如下。

1 封管方法的影響與預防

在靜脈留置針留置過程中封管方法不當是影響堵管的常見因素。既往的封管方法中利用封管液正壓封管，由于流體速度不同，各流體層之間存在沿切向的黏性阻力，液體在圓管中緩慢流動時，管中心流速最大，越靠近管壁流速越小，與管壁接觸時流速為零［2］；而封管液在留置針內(nèi)只能成直流形，對管壁血液和粘附的藥物無法徹底沖洗干凈，從而導致留置針堵管。劉穎琪等［3］研究發(fā)現(xiàn)，頭皮針全部插入套管內(nèi)，推注完封管液后再退出頭皮針，血液會隨拔針的負壓倒流到套管腔內(nèi)導致堵管；另外，由于肝素帽橡膠的致密性，邊退針邊推封管液，退針速度不易掌握，容易將針頭快速退出肝素帽，同樣造成負壓而導致留置針堵管。臨床封管常用預沖式導管沖洗器、普通型號注射器，在使用相同的力進行封管時，不同注射器的活塞大小不同與液體接觸的受力面積不同，在壓力相同時，受力面積越大，壓強就越小，反之亦然，所以注射器大小類型也是影響留置針堵管的因素之一。在封管液推注速度方面，快速推注封管堵管率比緩慢推注封管液堵管率更高［4］。當快速推注時，推注速度過快，拔出針頭后血管內(nèi)瞬間壓力大于留置針內(nèi)壓力，導致回血發(fā)生堵管。封管頻次方面，比較發(fā)現(xiàn)沖管頻次間隔不同，堵管率有差異［5］。

針對以上容易發(fā)生堵管的因素，也有學者研究了預防堵管的方法。研究認為，脈沖式?jīng)_洗優(yōu)于持續(xù)性沖洗［6］，而用脈沖式封管堵管發(fā)生率更低［7］，這與國外研究結(jié)果一致，主要原因是封管液在管腔內(nèi)形成小的漩渦將管腔內(nèi)壁的血液全部沖入血液，減少了內(nèi)壁沉淀物形成，不易導致堵管［8］。在封管時針頭的位置方面，研究發(fā)現(xiàn)，僅保留針尖在肝素帽內(nèi)注入封管液［9］，可使肝素帽內(nèi)充滿封管液，減少血液反流，提高封管效果，降低了堵管概率。在注射器的選擇方面，樊少磊［10］發(fā)現(xiàn)，在封管液相同的前提下，采用20 mL注射器推入封管液的壓力大于5 mL和10 mL注射器，使血管內(nèi)壓力小于留置針內(nèi)壓力，使血液無法回流到留置針內(nèi)，延長了留置時間降低了堵管，但臨床少用20 mL注射器封管，且推注力度還待進一步研究。在封管液推注速度方面，采取緩慢推注堵管率更低［4］。目前，臨床采用針尖留在肝素帽內(nèi)用5 mL脈沖式緩慢封管，即能取得良好效果，但還需從患者疾病角度加以考慮。

2 封管液的影響與預防

Mark通過用生理鹽水封管做實驗組和肝素缺乏前后18個月用10 U/mL肝素封管做對照組，結(jié)果顯示，生理鹽水封管增加了導管的阻塞率［11］；主要原因是不同疾病的患者血液黏稠度不同，生理鹽水無抗凝作用，只能維持導管通暢，但增加血栓形成的概率。張麗紅等［13］采用生理鹽水、50 U/mL及 100 U/mL肝素鹽水封管，結(jié)果生理鹽水組堵管率最高為32.0%，100 U/mL肝素鹽水堵管率最低為10.0%。另有研究發(fā)現(xiàn)，在封管液的選擇方面，用生理鹽水、肝素、保養(yǎng)液脈沖式?jīng)_洗或持續(xù)性沖洗，均能使導管保持澄清無凝血［13］，采用生理鹽水每8小時沖管1次或肝素鹽水每10～12小時［14］沖管1次可有效減少堵管，延長留置時間。國外研究則發(fā)現(xiàn)，劑量不同會影響封管效果［15］，而我國現(xiàn)在對留置針封管液的量從2 mL到10 mL不等，濃度無統(tǒng)一標準，這些都影響留置針留置時間。

臨床應根據(jù)患者的病情不同選擇恰當?shù)姆夤芤悍N類、封管液量和濃度，對心臟血管外科患者，選擇低濃度肝素鈉稀釋液封管，可減少心臟負擔而不影響凝血功能［16］。劉俊等［17］通過 meta分析發(fā)現(xiàn)在納入對象相同、效果相同的情況下，使用生理鹽水安全性更高。而對凝血功能正常的患者，利用靜脈輸注原液10 mL（等滲液）進行封管，操作簡單，可有效降低感染概率，減輕經(jīng)濟負擔。INS指南指出，肝素對各靜脈導管封管濃度10～100 U/mL，為防止導管阻塞，封管液量應2倍于導管加延長管容積，推薦使用量10～20 mL［15］；國內(nèi)研究者發(fā)現(xiàn)用生理鹽水5 mL封管［18］或用125 U/mL肝素鹽水10 mL封管［19］保留留置針效果良好。而現(xiàn)臨床多用生理鹽水5 mL封管。

3 卡扣的影響與預防

臨床留置針夾閉裝置分兩類：一種是卡子，另一種是夾子?？ㄗ釉谕品夤芤簥A管時操作困難，易造成負壓，導致回血堵管。針對卡子形式的留置針，趙靜等［20］采用兩種手法夾管，結(jié)果顯示，封管時手在卡子的內(nèi)側(cè)和外側(cè)一起固定延長管，同時推動卡子，會導致回血堵管，原因為延長管內(nèi)側(cè)松手形成負壓導致。針對夾子形式的留置針，靳立巾等［21］研究留置針活塞夾閉手法對封管的影響，結(jié)果在封管液、活塞夾閉位置、肝素帽位置相同的情況下，夾閉角度小于90°在推注的同時未夾閉活塞，會導致堵管。

根據(jù)以上原因?qū)⒀娱L管夾閉在活塞根部，與活塞成90°角，阻斷延長管，使留置針與血管內(nèi)壓力趨于平衡，能有效降低回血和堵管的發(fā)生［21］；且先關閉夾子再移除注射器，能減少堵管。此外，封管時手僅在卡子外側(cè)固定延長管，不固定內(nèi)側(cè)及擠壓內(nèi)側(cè)延長管，同時推動卡子夾管，能有效減少回血和堵管，主要原因是未擠壓內(nèi)側(cè)延長管，始終使內(nèi)側(cè)保持正壓，不會因負壓而回血［20］。而臨床采用夾子夾管操作簡單，且不易造成堵管。

4 留置針留置時間和型號的影響與預防

美國BD公司將留置針的最佳留置時間規(guī)定為72～96 h［22］，但留置時間越長留置針在血管內(nèi)來回移動會增加機械性摩擦，損傷血管內(nèi)皮，使血小板凝集在導管尖端和受損部位，易發(fā)生血栓和堵塞。研究發(fā)現(xiàn)，留置針留置時間72～96 h，易發(fā)生靜脈炎等導管相關性血原感染［23］。王虹等［24］研究發(fā)現(xiàn)，留置密閉式 Y型留置針的堵管率低于開放式筆桿型帶翼留置針。

靈活、動態(tài)管理留置針，減少堵管的概率，2011年CDC指南［25］將留置時間變?yōu)?2～96 h，并要求作為一個待解決的問題來證明，能否根據(jù)臨床指針來更換導管，而INS［26］明確推薦，根據(jù)有無臨床癥狀來更換，以達到最佳的留置時間，且無證據(jù)支持外周靜脈導管每72～96小時更換1次，但每班必須檢查穿刺部位及并發(fā)癥［27］，可延長留置時間，而國內(nèi)外研究［28-29］均發(fā)現(xiàn)，留置針留置在前臂，并用防堵管密閉式正壓留置針能明顯延長留置時間。而新生兒采用Y型靜脈留置針能有效降低堵管率，主要原因為Y型留置針持針處空間大，進針時有支撐點，與皮膚貼合緊密，不易脫出有關［24］。并且選用小型號留置針并發(fā)癥更少。

5 固定方法的影響與預防

INS指南［26］指出，固定要確保靜脈通路裝置的完整性，防止管路移位、脫出，而固定不能影響穿刺部位的評估和觀察，在對留置針進行固定時，如固定的方法欠妥，可導致針尖在血管內(nèi)來回移動使血小板凝聚在導管尖端或受損部位導致堵管。肖淑紅等［30］研究也發(fā)現(xiàn)，固定方法欠妥會導致堵管，這與國外研究一致。

通過物理學U形連通器原理，當連通器內(nèi)只有一種液體時，在液體不流動的情況下，U形管左右兩邊壓強相同，各容器液面保持相平［31］。在固定時，采用U形固定，用透明無菌貼膜以穿刺點為中心，將留置針Y管迂回，肝素帽位置略高于針尖位置，透明膠布固定肝素帽處，封管結(jié)束時，夾閉U型管頂端，即可減少堵管［30］。國外研究［32］則認為，通過固定裝置，來控制導管座移動，達到減少導管在血管內(nèi)移動，降低了導管移動的風險，還認為留置針導管自帶固定翼比I型留置針用添加思樂扣固定效果更好，留置時間更長，并發(fā)癥更少［33］。

6 患者疾病、藥物的影響與預防

當患者輸入的藥物刺激性強，滲透壓、濃度過高，使血管內(nèi)膜造成損害，當溶質(zhì)濃度較高，物質(zhì)顆粒較大，粘連在血管內(nèi)壁，易引起堵管［3，20］；當發(fā)生藥物配伍禁忌時，因溶媒改變，引起藥物溶解度及pH改變，產(chǎn)生沉淀、渾濁，造成不溶性顆粒等，造成堵管。腦血管患者血液黏稠度高，血流緩慢，靜脈壓高或外周循環(huán)障礙［10］，拔針時血管內(nèi)壓力大于靜脈留置針內(nèi)壓力，使血液回流到套管內(nèi)，形成血栓，導致堵管。COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者長期缺氧，導致血紅蛋白升高，血黏度增加［34］，均會導致留置針堵管。

針對以上易堵管的因素，可考慮對長期輸液化療的患者使用PICC，注意藥物的配伍禁忌，配液前先看藥物說明書或運用?？旗o脈常用藥物配伍禁忌速查表［35］，使用粉劑藥物時必須將其全部溶解，從而減少不溶性顆粒，在輸液時運用精密輸液器因其具有雙層過濾介質(zhì)，納污能力強，過濾精度高，可濾過直徑小于等于5μm的微粒［36］，有效預防堵管帶來的不利影響。另一方面，從患者自身和封管液的濃度方面入手，?？萍膊〕韬侠磉x擇封管液還需從藥物濃度、溶解性方面考慮效果。

7 健康教育相關性因素的影響與預防

臨床護士工作量大而繁忙，健康教育及重視程度不夠，對患者進行穿刺后，簡單為患者講解，無法有效預防留置針回血和堵管，患者活動過度可使留置針在血管內(nèi)移動致靜脈血流不暢，使套管尖端血液凝固［3］，患者的依從性、理解力、文化程度均會導致留置針堵管。對于科室新進人員、實習生、規(guī)范化培訓學員、轉(zhuǎn)科人員、科室管理者、教學老師，未對留置針的知識及操作進行規(guī)范化的培訓，未進行集中強化學習，導致不同的操作方法，增加了留置針堵管概率，縮短了留置時間。

因此，對新入職的護士應重視相關知識技能培訓，細化健康教育，醫(yī)學院校和臨床護理者應重視和規(guī)范在校、實習、規(guī)培和入職期間關于靜脈留置針的知識與訓練，落實技術準入［37］，提高靜脈留置針的留置時間，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，提高患者滿意度。針對臨床護理工作量大的問題，可通過讓使用留置針的患者和家屬統(tǒng)一定時觀看留置針知識宣傳片［38］，提高患者依從性。也可制定健康教育手冊，讓患者自行閱讀，然后根據(jù)患者文化層次不同分層宣教，使患者充分掌握靜脈留置針的防護知識。

8 小結(jié)

靜脈留置針堵管是臨床工作中常見的問題，預防并減少堵管的發(fā)生，需要護理人員采用循證護理的方法從多方面預防，針對不同疾病的患者和使用不同的藥物，合理使用靜脈留置針并妥善固定，選用合適的封管液種類、劑量、濃度、封管速度和頻次，運用正確的夾閉部位和手法，加強對患者相關知識的健康宣教，提高穿刺技術等進行干預。