陳 瑩，王 彥，曹哲菲，王艷梅，顧月霞，朱院群

（上海市第四人民醫(yī)院，上海 200081）

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）輸液方法，目前已被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、營(yíng)養(yǎng)不良及需要長(zhǎng)期靜脈用藥治療患者。PICC導(dǎo)管尖端理想位置應(yīng)位于上腔靜脈與右心房交界處上方3～4 cm，這樣可減少感染、血栓、堵管、移位、靜脈炎和房性心律失常等并發(fā)癥。但采用臨床常用的體表測(cè)量法置管，由于置入導(dǎo)管長(zhǎng)、操作刺激、靜脈瓣、血管分叉等原因，常使導(dǎo)管無法達(dá)到理想位置，導(dǎo)管尖端定位錯(cuò)誤的發(fā)生率可高達(dá)15%～35%［1-2］。心電圖定位法是一種在中心靜脈導(dǎo)管置管過程中，用電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端拾取心房P波，根據(jù)P波的特異變化指導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位的方法。目前觀察性研究結(jié)果顯示，該方法置管成功率優(yōu)于傳統(tǒng)的體表測(cè)量法［3-4］。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法，對(duì)兩種方法的置管成功率和安全性做一前瞻性分析，以期為臨床進(jìn)一步應(yīng)用心電圖定位法進(jìn)行PICC操作提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年1月—2017年5月于我院適合行PICC穿刺的患者152例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組和對(duì)照組各76例，觀察組采用心電圖定位法置管，對(duì)照組采用體表測(cè)量法置管。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；符合PICC置管適應(yīng)證；置管前基礎(chǔ)心電圖顯示有可識(shí)別的P波；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、嚴(yán)重心動(dòng)過速和置入起搏器而影響P波監(jiān)測(cè)；精神異常、不合作，病情危重?zé)o法搬動(dòng)。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 置管操作與資料收集 PICC置管由我院2名專職置管護(hù)士完成，均接受過3個(gè)月心電圖專項(xiàng)培訓(xùn)。X線攝片和讀片工作由2名固定的高年資放射科醫(yī)師完成。資料收集包括：①患者一般資料，含年齡、身高、體重、疾病診斷與相關(guān)病史；②PICC置入情況，含置入日期、導(dǎo)管類型、置入技術(shù)、置入位置、置入血管、置入長(zhǎng)度、置管過程中導(dǎo)管異位情況、X線胸片定位位置及各階段P波變化情況。

1.2.2 對(duì)照組置管方法 置管前采用體表測(cè)量估算法決定導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，再采用超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺置管。置管后行胸部X線攝片，對(duì)導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位。

1.2.3 觀察組置管方法 置管前先為患者連接心電監(jiān)護(hù)，將3個(gè)電極分別置于患者左鎖骨中線第二肋間、右鎖骨中線第二肋間以及劍突偏左或偏右處，予以Ⅱ?qū)?lián)心電監(jiān)護(hù)。相同方法穿刺置管，當(dāng)PICC置入接近預(yù)期長(zhǎng)度，將無菌心電圖導(dǎo)聯(lián)夾夾于PICC導(dǎo)絲之上，抽吸100 mL生理鹽水連接導(dǎo)管，用輸液泵以5 mL/min速度勻速注射（此時(shí)導(dǎo)管的瓣膜向外開放）。緩慢同步遞送導(dǎo)管和導(dǎo)絲，觀察P波振幅變化：當(dāng)P波振幅開始增高、逐漸達(dá)到最高時(shí)，提示導(dǎo)管尖端已處于上腔靜脈下端和右心房交界處，再往前行P波變?yōu)椤半p向”，提示已進(jìn)入右心房。退回導(dǎo)管至P波最高處，此即最佳位置。術(shù)后行胸部X線攝片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①PICC置管成功率：置管術(shù)后，X線胸部攝片顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的下三分之一內(nèi)，但不超過上腔靜脈與右心房交界處［5-6］；②心電定位引導(dǎo)下PICC置管的準(zhǔn)確率：出現(xiàn)特異性P波形態(tài)變化的患者中，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下三分之一內(nèi)的百分率。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 樣本大小按照置管成功率計(jì)算，體表測(cè)量法插管置管成功率為70%～90%，平均成功率 85%［2，7］。心電圖定位法置管成功率平均 96%［3-4］，計(jì)算所需最小樣本量為76例。采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述。

表1 兩組患者一般資料和PICC置管情況

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和PICC置管情況 見表1。在置管手術(shù)期間，所有患者未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)不良事件或并發(fā)癥。

2.2 PlCC尖端位置及異位情況 觀察組中，75例患者行心電圖引導(dǎo)置管后經(jīng)X線胸片定位，顯示導(dǎo)管尖端均在最佳位置，心電圖定位準(zhǔn)確率為100%。在置管過程中，8例患者首次未引出變化的P波，超聲檢查發(fā)現(xiàn)5例導(dǎo)管尖端異位在頸內(nèi)靜脈，3例原因不明，反復(fù)調(diào)整后出現(xiàn)P波變化，置管成功。另有1例患者經(jīng)過上述調(diào)整也未成功。

2.3 兩組患者PICC置管成功率 見表2。

表2 兩組患者PICC置管成功率

3 討論

3.1 心電圖定位法明顯提高了PICC置管成功率 心電圖定位法是指在中心靜脈導(dǎo)管置管過程中，用導(dǎo)絲自身做腔內(nèi)電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端拾取心房P波，根據(jù)P波形態(tài)變化指導(dǎo)導(dǎo)管頭端定位的一種方法［8］。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于外周靜脈時(shí)，其心電圖P波振幅與體表心電圖無顯著性差異；當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，其P波振幅突然顯著增高，在進(jìn)入右心房入口時(shí)，P波振幅達(dá)到最高，再往前則降低，出現(xiàn)負(fù)向或雙向P波。如果心電圖P波振幅無明顯改變，則提示導(dǎo)管異位于上腔靜脈外其他靜脈或局部打折（圈），根據(jù)P波變化可指導(dǎo)置管操作和預(yù)測(cè)導(dǎo)管尖端位置，當(dāng)P波振幅為最高振幅一半時(shí)，多為置管最佳位置［9］。傳統(tǒng)的體表測(cè)量法置管主要是根據(jù)患者體表解剖標(biāo)記，粗略估算出患者置管的長(zhǎng)度來指導(dǎo)置管完成，因而有近一半的患者體表測(cè)量的長(zhǎng)度與實(shí)際最佳長(zhǎng)度不符，可能相差2 cm以上。所以術(shù)后需要做X線胸部攝片，以明確導(dǎo)管尖端位置是否合適，不合適者還要重新調(diào)整，增加了感染機(jī)會(huì)和置管完成的時(shí)間，給危重患者的搬動(dòng)帶來麻煩。國(guó)外研究顯示，心電圖導(dǎo)引明顯提高了置管成功率，在歐洲和美國(guó)已成為標(biāo)準(zhǔn)的置管方法［3，10］。國(guó)內(nèi)資料顯示，心電圖導(dǎo)引法也被推薦［11］。本研究中，觀察組76例患者中有67例首次在心電圖導(dǎo)引下定位置管成功，成功率88.2%。另有8例患者異位調(diào)整后置管成功，總成功率98.7%，明顯高于對(duì)照組置管成功率82.0%。目前，心電監(jiān)護(hù)儀是我國(guó)臨床各科室標(biāo)配設(shè)備，置管操作可在床旁監(jiān)護(hù)下一次性完成，所以心電圖定位法PICC置管應(yīng)成為替代體表測(cè)量法置管的標(biāo)準(zhǔn)方法。本研究中2名置管人員為我院中級(jí)職稱護(hù)士，在經(jīng)過3個(gè)月心電圖培訓(xùn)后即可勝任該項(xiàng)工作，置管過程中未發(fā)生置管相關(guān)的不良事件或并發(fā)癥。

3.2 心電圖定位法可作為PICC尖端定位的替代性方法 通常X線后前位胸片被作為判斷PICC導(dǎo)管尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但這項(xiàng)工作是在PICC置管操作完成后進(jìn)行，若位置不佳需要重新手術(shù)調(diào)整，另外搬動(dòng)患者也可能帶來不便，最好的確定PICC導(dǎo)管尖端位置的方法應(yīng)該在術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)下完成。采用心電圖引導(dǎo)PICC導(dǎo)管尖端定位，通過監(jiān)測(cè)置管過程中出現(xiàn)的心電圖P波變化來判斷導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管存在異位可以隨時(shí)調(diào)整，提高了置管成功率。該方法可在置管過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，在原無菌狀態(tài)下對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行調(diào)整。美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制訂的《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2016）》［12］指出，如果用替代性尖端技術(shù)確認(rèn)了尖端已正確置放，則無須在術(shù)后進(jìn)行放射性成像。目前，國(guó)內(nèi)外研究均顯示，心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位具有良好的可行性、安全性和準(zhǔn)確性，在患者經(jīng)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位后，X線胸片顯示98%～100%導(dǎo)管尖端在正確位置［13］。本研究結(jié)果顯示，所有患者經(jīng)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位后，X線胸片均顯示導(dǎo)管尖端在正確位置，心電圖定位準(zhǔn)確率為100%。因此，對(duì)于心電圖已出現(xiàn)特征性P波的患者，心電圖可作為PICC尖端定位的替代性方法，在置管完成后可不必行X線胸片檢查。