孔 琴，丁小萍，戴曉潔，何阿祥

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

頸脊髓損傷（cervical spine cord Injuy，CSCI）是脊柱外科常見嚴(yán)重?fù)p傷，多由交通事故、建筑工地事故等因素造成，隨著交通運(yùn)輸業(yè)及建筑工業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率有上升趨勢［1］。肺不張、肺部感染等呼吸道并發(fā)癥是CSCI患者早期死亡主要原因［2］。而頸脊髓損傷后呼吸肌無力導(dǎo)致排痰功能障礙、痰液潴留是肺功能不全及肺部感染的主要病理生理過程。痰液的黏彈性和氣道纖毛功能是影響排痰的兩大因素［3-4］。據(jù)報道，咳嗽訓(xùn)練有助于增加腦卒中、慢性脊髓損傷等患者呼吸肌力量［5-7］，有助于提升老年人咳嗽能力［8］，且被證實可提高胸、腹部開放性手術(shù)患者的排痰的效果，并降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率［9-11］。本研究擬將咳嗽訓(xùn)練方法應(yīng)用于頸脊髓過伸傷伴不全癱患者，并評價其是否具有促進(jìn)CSCI患者早期恢復(fù)咳痰能力，降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率等作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月—2015年12月收治于我院脊柱外科頸脊髓損傷伴不全癱患者127例。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識清醒，入院診斷為頸脊髓損傷伴不全癱，損傷節(jié)段位于頸3-7”，并于我院接受前路或后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，住院天數(shù)術(shù)后8 d以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胸、腹部損傷無法進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練；使用呼吸機(jī)或合并肺部挫裂傷，COPD等肺部基礎(chǔ)疾病者；頸脊髓損傷伴全癱行氣管切開者；有基礎(chǔ)心臟病，心功能分級（NYHA分級）達(dá)到或超過3級者。對符合入選條件的患者采用擲幣法進(jìn)行分組。正面為觀察組，反面為對照組。觀察組67例，男47例，女20例，年齡21～68歲，平均年齡42.5歲；對照組60例，男42例，女18例，年齡25～72歲，平均年齡41.5歲。兩組患者年齡、性別、頸髓損傷平面、住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究在醫(yī)院倫理委員會審批并指導(dǎo)下進(jìn)行，每例參與研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 咳嗽訓(xùn)練及方法 咳嗽訓(xùn)練規(guī)范操作方法：為避免咳嗽訓(xùn)練造成頸部震動加重伴有頸椎不穩(wěn)患者病情，患者需于行頸椎內(nèi)固定術(shù)后方可進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練。具體操作：患者去枕平臥，頭部抬高約10°，頸托固定頸部，1名輔助護(hù)士用雙手固定患者頭頸部，維持頸部穩(wěn)定。負(fù)責(zé)護(hù)士將雙手掌根放置于患者的雙側(cè)中上腹部，手掌內(nèi)側(cè)于腹正中線處肚臍處靠攏，拇指交叉，余四指并攏，向外上方斜約45°，以保證雙手掌與腹部有最大接觸面積，能有效按壓腹部。囑患者深吸一口氣，責(zé)任護(hù)士壓住腹部后用力咳嗽，消除膈肌對患者咳嗽的影響。該操作要點(diǎn)是患者咳嗽時，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)雙手按住雙側(cè)中上腹，使咳嗽主要力量來源于胸壁肌肉，并通過反復(fù)對胸壁肌肉進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練促進(jìn)其咳嗽功能的恢復(fù)［9，12］。

兩組患者自入院開始，均實施霧化吸入、叩背、咳痰等常規(guī)排痰護(hù)理措施。觀察組除常規(guī)排痰措施外，于頸椎內(nèi)固定術(shù)后1 d開始進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，每天4次，分別為上午 8：00—9：00，中午 12：00—13：00，下午17：00—18：00，晚上 21：00—22：00。每次連續(xù)進(jìn)行 3組咳嗽訓(xùn)練，每組咳嗽8次，每組間隔5 min?？人杂?xùn)練持續(xù)1周。1周后觀察兩組患者咳痰能力、主觀咳嗽力量評分、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等指標(biāo)。

常規(guī)排痰操作：①霧化吸入：負(fù)責(zé)護(hù)士教會患者口含吸嘴，慢慢深吸氣，吸氣末屏氣約5 s后，用鼻呼氣；每次霧化吸入15 min，每日4次。分別于上午、中午、下午及睡前。②叩背方法。1名輔助護(hù)士用雙手固定患者頭頸部，與另1名輔助護(hù)士為患者軸線翻身，側(cè)臥30°，負(fù)責(zé)護(hù)士右手五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲呈杯狀，以指腹及大小魚際肌叩拍患者背部，腕關(guān)節(jié)用力，由下至上，由邊緣到中央反復(fù)叩拍，靠近脊柱時力度變輕，叩拍5 min，上、下午各1次。

1.3 評價指標(biāo) ①咳痰能力評價［10］：咳嗽訓(xùn)練1周后，術(shù)后8 d囑兩組患者于4次霧化吸入后均進(jìn)行咳痰，由負(fù)責(zé)護(hù)士分別聽診每例患者每次排痰前后肺部呼吸音變化并記錄。按體征的輕重進(jìn)行咳痰評分。3分：肺部無啰音。呼吸音正常：2分：肺部有少量濕啰音，呼吸音基本正常：1分：呼吸音粗且有大量濕啰音或痰鳴音。排痰后評分提高2分為顯效，提高1分為好轉(zhuǎn)，評分未提高為無效。②主觀咳嗽力量評分：參照呼吸困難Borg評分法［13］。最低分0分，表示完全無法進(jìn)行自主咳嗽。最高分10表示，咳嗽力量與傷前一致。0～10分咳嗽力量逐漸增強(qiáng)。術(shù)后8 d于4次霧化吸入后進(jìn)行咳痰，由患者參照術(shù)前咳嗽力量進(jìn)行主觀評分。4次取平均分作為該患者咳嗽力量評分。③統(tǒng)計住院術(shù)后8 d需經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰的例數(shù)、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎和肺不張的發(fā)生率，由呼吸內(nèi)科醫(yī)師會診診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，等級資料應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，應(yīng)用Fisher確切概率法進(jìn)行假設(shè)檢驗，計量資料應(yīng)用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后8 d咳痰能力 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后8 d咳痰能力

2.2 兩組患者術(shù)后8 d主觀咳嗽力量評分 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后8 d主觀咳嗽力量評分（分±s）

表2 兩組患者術(shù)后8 d主觀咳嗽力量評分（分±s）

8 d觀察組組別 n 術(shù)前1 d 術(shù)后67 3.2±1.3 5.4±1.8對照組 60 3.0±1.5 3.8±2.1 t值0.805 4.623 P值0.422 ＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后8 d需吸痰、肺部感染和肺不張發(fā)生情況 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后8 d需吸痰、肺部感染和肺不張發(fā)生情況

2.4 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術(shù)后8 d內(nèi)均無頸部血腫、頸部內(nèi)置物松動、脫落、斷裂，頸部傷口裂開、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 CSCI患者的臨床特點(diǎn) CSCI患者副交感神經(jīng)功能活躍，氣管、支氣管分泌物多，而肋間肌、腹肌都處于癱瘓狀態(tài)。當(dāng)患者用力咳嗽時膈肌下降，腹肌收縮能力減弱，腹部膨隆，肺內(nèi)壓和胸膜腔內(nèi)壓降低，不能產(chǎn)生有效咳嗽，易發(fā)生肺炎、肺不張、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，為CSCI早期死亡原因之首［14-15］。因此，如何有效排痰成為CSCI患者護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。痰液的黏彈性和患者咳嗽功能是影響排痰的兩大因素［16］。有效的圍手術(shù)期咳嗽訓(xùn)練，指導(dǎo)患者掌握正確咳痰方法，可顯著縮短患者康復(fù)進(jìn)程［8］。

3.2 咳嗽訓(xùn)練促進(jìn)CSCI患者排痰及可能機(jī)制 本研究表明，咳嗽訓(xùn)練后CSCI患者自主咳痰能力顯著增強(qiáng)，主觀咳嗽力量評分顯著升高，術(shù)后8 d需導(dǎo)管輔助吸痰及肺部感染患者比例顯著降低，證實咳嗽訓(xùn)練可提高CSCI患者排痰能力?；颊吲盘的芰Φ脑黾优c肋間肌有效力量的增強(qiáng)有密切關(guān)系［17-18］。可能機(jī)制為通過反復(fù)、規(guī)律的收縮、舒張訓(xùn)練，部分無功能的肋間肌得以恢復(fù)肌力，而殘余的肋間肌肌力代償性增強(qiáng)，使患者單次咳嗽的力量及持續(xù)咳嗽的能力增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)排痰。肋間肌的恢復(fù)可能是手術(shù)減壓后自然恢復(fù)及咳嗽訓(xùn)練雙重作用的結(jié)果，但觀察組咳痰能力及咳嗽訓(xùn)練評分顯著高于對照組，證實咳嗽訓(xùn)練有助于肋間肌恢復(fù)。

增大肺部有效肺活量是咳嗽訓(xùn)練促進(jìn)CSCI患者排痰的另一重要機(jī)制［19］。CSCI患者因呼吸肌無力，可導(dǎo)致部分肺泡塌陷，出現(xiàn)肺不張。長期肺不張可導(dǎo)致肺泡粘連、機(jī)化、纖維化，喪失氣體交換功能，最終對肺功能造成不可逆的損傷［17-18］。研究表明，肺不張是CSCI患者遠(yuǎn)期肺功能不全的主要病理基礎(chǔ)［3，15，20］。本研究發(fā)現(xiàn)，咳嗽訓(xùn)練1周后，患者肺不張的比例顯著降低，可能與咳嗽訓(xùn)練時氣道內(nèi)壓力升高，促進(jìn)塌陷的肺泡重新張開，同時排出潴留的痰液，降低了粘連機(jī)會等有關(guān)。通過肺部有效肺活量的增加，患者每次咳嗽時呼氣峰流速增加，單次咳嗽時間更長，更有利于排除粘附于氣道上的痰液。

研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后8 d肺部感染風(fēng)險顯著低于對照組。CSCI患者呼吸力量減弱，排痰能力不足，痰液潴留，促使細(xì)菌滋長，加之抵抗力下降，易出現(xiàn)肺部感染。而肺部感染可進(jìn)一步惡化肺功能，導(dǎo)致成人急性呼吸窘迫綜合征，引發(fā)患者死亡［1，7］。目前，臨床上以抗生素、氣管切開等對癥治療為主，療效相對有限且滯后。如何有效降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險成了脊柱外科臨床治療護(hù)理亟待解決的難題［20］。本研究中，通過咳嗽訓(xùn)練，患者肋間肌力增強(qiáng)，有效肺活量增加，排痰能力增強(qiáng)，促使患者肺部感染風(fēng)險降低。

3.3 咳嗽訓(xùn)練的安全性 理論上，頸椎內(nèi)固定術(shù)后，頸部存在即刻穩(wěn)定性，并非CSCI患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練的禁忌癥［1，21］。研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后8 d內(nèi)均無頸部血腫、頸部內(nèi)置物松動、脫落、斷裂，頸部傷口裂開、感染等發(fā)生，證實咳嗽訓(xùn)練具有一定安全性，并未增加患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。但具體實施過程中仍應(yīng)熟練掌握操作手法、方向、力度、操作過程等，防止并發(fā)癥發(fā)生。

4 小結(jié)

咳嗽訓(xùn)練有助于促進(jìn)CSCI患者肋間肌力量恢復(fù)，增加有效肺活量，促進(jìn)排痰。同時，咳嗽訓(xùn)練有助于減少肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率?？人杂?xùn)練具有一定安全性，操作簡潔，對恢復(fù)CSCI患者早期自主排痰能力，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥具有積極意義，值得臨床推廣應(yīng)用。