李 娜，馬曉敏，李 蕓，王 娟，唐麗春*

（楊浦區(qū)中心醫(yī)院，上海 200090）

肝門部膽管癌( hilar cholangiocarcinoma)是累及膽囊管開口以上的上1/3的肝外膽管并常擴展至肝管匯合和一側(cè)或雙側(cè)肝管的癌,根治性手術(shù)切除是治愈肝門部膽管癌唯一的方法, 然而由于手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)對患者圍手術(shù)期的生存仍有重要影響，重視圍手術(shù)期護理對于患者早日康復(fù)具有重要意義[1]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年1 月～ 2017年12月我科共收治肝門部膽管癌患者30例，男20例,女10例,年齡31～79歲，中位年齡49歲，均經(jīng)影像學(xué)診斷示： 肝門部膽管癌。首發(fā)癥狀為進行性黃疸、中上腹不適、飽脹、食欲減退、消瘦等，3～4周后出現(xiàn)不同程度皮膚和鞏膜黃染伴皮膚瘙癢。行根治性切除者均接受肝切除，其中左半肝切除12例，右半肝切除8例，姑息性肝管空腸吻合10例。

1.2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例,包括1例膽瘺和2例胸腔積液, 均經(jīng)內(nèi)科保守治療治愈。

2 并發(fā)癥觀察及護理對策

2.1 出血

2.1.1 應(yīng)激性潰瘍出血：由于手術(shù)創(chuàng)傷、失血、全麻作用使機體處于應(yīng)激狀態(tài), 加上膽鹽破壞胃黏膜屏障，直接或間接導(dǎo)致胃黏膜屏障防御能力降低，發(fā)生胃黏膜糜爛、潰瘍及出血。護理對策：應(yīng)密切觀察生命體征，胃內(nèi)容物的顏色、性質(zhì)和量以及血色素的變化，記錄嘔吐物和大便的顏色、性狀、量。一旦發(fā)現(xiàn)為新鮮血性液體且不斷增多, 應(yīng)考慮為活動性出血并及時通知醫(yī)生處理。給予保護胃粘膜藥物（奧美拉唑），對應(yīng)激性潰瘍出血多者，可采用冰鹽水30ml～50ml+去甲腎1mg胃管注入。

2.1.2 膽道出血或膽腸吻合口出血：如“T”管引出血性膽汁, 表明則有膽道出血或膽腸吻合口出血可能。護理對策：可先采用生長抑素（思他寧）、止血藥、輸血等治療，如不能控制，應(yīng)果斷剖腹探查止血。

2.2 肝功能衰竭

由于術(shù)前梗阻性黃疸造成肝功能嚴(yán)重受損,肝切除量大,術(shù)中出血多,致使肝細(xì)胞缺血缺氧，生理功能降低，加之術(shù)后腹腔感染，如不加以保護極易引起肝功能衰竭，誘發(fā)肝昏迷[2]。護理對策：應(yīng)密切觀察患者的性格、行為、意識、睡眠等狀態(tài)，觀察黃疸、尿量的變化，定時復(fù)查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)，根據(jù)患者血鉀、血鈉情況使用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉，滴數(shù)不宜過快?？山o予硫酸鎂導(dǎo)瀉，口服乳果糖，禁用肥皂水灌腸，以防誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。躁動不安者，必要時使用約束帶加以防護。

2.3 胸腔積液

胸腔積液是肝門部膽管癌附加肝切除常見的并發(fā)癥,國內(nèi)文獻(xiàn)報道發(fā)生率為6.0%～47.1%[3]。護理對策：術(shù)后觀察患者有無胸悶、氣急、發(fā)熱等情況。積液量小于100ml，不必處理，可自行吸收；積液量大于100ml，應(yīng)配合醫(yī)生行胸腔穿刺抽液治療。本組2例發(fā)生胸腔積液，1例未行特殊處理自行吸收，1例予行穿刺抽液后癥狀緩解。

2.4 感染

2.4.1 肺部感染：術(shù)后持續(xù)性高熱、咳嗽、咳痰提示有肺部感染存在, 痰培養(yǎng)及X線片有助于診斷。護理對策：對于老年患者或有相關(guān)疾病史的患者，術(shù)前予以霧化吸入3/d（NS5ml+愛喘樂4ml+開順30mg）, 有助于減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥。術(shù)后一旦出現(xiàn)肺部感染，應(yīng)每2h協(xié)助患者翻身扣背促使痰液排出。鼓勵其深呼吸及有效咳嗽, 并注意保暖避免受涼。病情允許時協(xié)助病人下床活動，按醫(yī)囑正確使用抗生素。

2.4.2 切口感染：切口感染的因素較多, 術(shù)中切口污染、術(shù)后并發(fā)膽汁瘺或腹膜炎, 均可引起繼發(fā)切口感染。肝門部膽管癌手術(shù)，尤其是附加肝切除后,由于低蛋白血癥致腹水、腹脹, 或因劇烈咳嗽等, 切口張力的增加, 易致切口裂開。該手術(shù)切口較大, 一旦發(fā)生感染可影響切口愈合也可促使切口裂開。護理對策：術(shù)后換藥時應(yīng)注意保持無菌，適當(dāng)擠壓切口，必要時拆開縫線通暢引流。給予營養(yǎng)支持如：白蛋白、新鮮血漿，促進傷口愈合。重視對切口敷料的觀察, 敷料滲濕后應(yīng)及時告知醫(yī)生予以換藥。

2.4.3 腹腔感染：腹腔感染的發(fā)生多與腹腔引流不暢、膽漏合并感染所致。護理對策：術(shù)后應(yīng)觀察體溫變化，合理使用抗生素；觀察引流液的顏色和量，如引流管堵塞應(yīng)及時疏通。如患者出現(xiàn)高熱、腹痛、腹肌緊張, 腹腔引流管引流液混濁或呈膿性,或伴有呃逆, 應(yīng)懷疑有腹腔感染的可能，及時告知醫(yī)生。

3 討 論

肝門膽管癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多,在積極提高手術(shù)質(zhì)量的同時,應(yīng)加強術(shù)后觀察護理,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。定時協(xié)助翻身、扣背，預(yù)防肺部感染和壓瘡發(fā)生,鼓勵病人早期下床活動,以增加活動量,提高機體的耐受能力,提高其生存質(zhì)量。