陳 劍，張 琳，楊舒云

（昆明醫(yī)科大第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000）

惡性黑色素瘤（Malignant melanoma，MM,簡稱惡黑）是一種起源于皮膚的黑色素細胞的高度惡性腫瘤，多發(fā)生于皮膚體表尤其以四肢明顯，以手術(shù)治療為主。[1]。VSD技術(shù)是在創(chuàng)面使用VSD材料并連接負壓吸引裝置,使創(chuàng)面持續(xù)或間斷受壓,引流出滲出液及壞死組織,促進創(chuàng)面愈合的治療方法[2]。2015年-2016年云南省腫瘤醫(yī)院骨科使用VSD負壓封閉引流技術(shù)對50例惡性黑色素瘤根治術(shù)后皮膚軟組織大面積缺損患者進行了治療，在護理人員密切觀察與精心護理下均取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組男28例，女22例，年齡38歲～80歲，平均年齡48.53歲，均為皮膚惡性黑色素瘤，部分患者伴有高血壓，糖尿病，局部血管條件及微循環(huán)不佳，皮瓣轉(zhuǎn)位或者游離皮瓣移植術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后局部皮瓣和植皮區(qū)壞死風(fēng)險較大。

1.2 治療方法

明確病理診斷及腫瘤侵襲厚度，根據(jù)相關(guān)資料行局部擴大切除+植皮術(shù)+ VSD負壓吸引術(shù)，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇適合的醫(yī)用泡沫材料進行填充、完全覆蓋創(chuàng)面不留有無效腔，泡沫材料加以縫合固定，用半透明膜嚴密封閉整個創(chuàng)面，將所有引流管最終合并為1個出口后立即接通負壓源，用手掌按壓醫(yī)用泡沫材料，負壓調(diào)節(jié)在40kp～-60kp之間，術(shù)后48h內(nèi)持續(xù)負壓吸引，48h后采用間斷吸引。負壓時間為7-10 d，根據(jù)具體情況行預(yù)防感染治療，并給予適當?shù)难a液及對癥處理。

2 護理

2.1 一般護理

保持室內(nèi)空氣新鮮，早晚開窗通風(fēng)30min，保持空氣流通，保持室溫 25℃～28℃，濕度 60%～70%，注意患肢保暖，移植皮瓣對環(huán)境、寒冷刺激非常敏感，可出現(xiàn)血管危象，引起皮瓣壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗，其發(fā)生率10%～30%[3]；

2.2 體位護理

絕對臥床休息1周，保持患肢有效制動，抬高患肢10～20cm，使患肢略高于心臟水平，以利血液循環(huán)，減輕局部腫脹；

2.3 藥物護理

為改善微循環(huán)，防止皮瓣血管痙攣和栓塞，遵醫(yī)囑予靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml，1次/d， 肌內(nèi)注射罌粟堿30mg， 每8h1次，維持1周，用藥期間嚴密監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能及 D2 聚體的變化，觀察皮膚有無瘀斑、出血點和切口滲血等，及時發(fā)現(xiàn)患者的出血征象和凝血功能異常的先兆。

2.4 皮瓣血管危象的觀察

惡性黑色素瘤皮瓣危象多發(fā)生在術(shù)后72h， 尤其以術(shù)后 24h為常見[4]，注意移植皮瓣的色澤、溫度、腫脹程度以及毛細血管的充盈反應(yīng)，24h內(nèi)每30min觀察記錄1次，24h后每1h 觀察記錄1次，72h后每4h觀察記錄1次，重點觀察指標： 正常移植24h 內(nèi)皮瓣顏色略顯蒼白，以后逐漸轉(zhuǎn)變淡紅或微紅色，且有光澤，皮膚灰白是動脈危象的最早表現(xiàn)，皮膚顏色變暗變紫是靜脈危象的表現(xiàn);皮瓣動脈缺血耐受6h仍有恢復(fù)的可能，而靜脈性淤血僅耐受3h，如超過3h，則失去搶救的時機[5]。毛細血管充盈反應(yīng)是臨床鑒別栓塞和痙攣最重要的指標[6]，方法是用棉簽輕壓皮瓣使之蒼白，然后迅速移除，皮瓣顏色應(yīng)在 1～2s 內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤，如果 3s，表示皮瓣血運障礙;皮瓣腫脹一般在術(shù)后24h出現(xiàn)，于術(shù)后 72h達高峰，皮瓣明顯腫脹時，要查看皮瓣是否縫合過緊影響回流所致，必要時拆除部分縫線，減少組織張力： 皮瓣張力應(yīng)同健側(cè)或略高于健側(cè)，觸之與鼻尖相似，發(fā)生靜脈危象則張力升高，組織變硬，皮膚變紫，觸之如同前額[7];

2.5 營養(yǎng)支持

負壓吸引吸出的引流物中含有大量蛋白，為防止機體出現(xiàn)負氮平衡，指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物。

2.6 VSD負壓引流護理

2.6.1 適宜的壓力 VSD敷料明顯塌陷、內(nèi)無明顯泡沫和積液存在是負壓吸引有效的標志。負壓一般維持在40～60 kPa，過大過小都不利于創(chuàng)面的愈合。觀察時可見泡沫敷料皺縮，手觸有一定硬度，并且暴露出管型。若VSD敷料松軟、管型消失，其原因主要有封閉薄膜漏氣、負壓值過低、滴入的生理鹽水沖洗液過多過快等原因，應(yīng)及時報告醫(yī)生，查找原因，必要時重新置入引流裝置。

2.6.2 引流護理 使用過程中要保證引流裝置絕對密封，間隔2h擠1 次引流管，以便于引流管口及管壁上的血塊隨壓力排出，檢查管道的通暢情況及引流管管形是否存在。引流瓶位置要低于傷口60-100cm的位置，以避免引流液倒流而引起逆行感染。每天消毒引流瓶，引流量占引流瓶三分之二時即可更換，否則瓶內(nèi)壓力過高引流液不易引出。

2.6.3 創(chuàng)面觀察 嚴密觀察創(chuàng)面周圍局部變化。如發(fā)現(xiàn)皮瓣周圍皮膚顏色變暗，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理；為保障有效負壓吸引以及皮瓣的血液循環(huán)，應(yīng)用軟枕墊于創(chuàng)面下，使其處于懸空位，切記受壓。觀察引流液量、顏色、性質(zhì)，如引流物為鮮紅色，提示有活動性出血可能。

3 討 論

3.1 手術(shù)切除

原則為擴大切除，切除切緣一般設(shè)定為：原位惡性黑色素瘤切緣需距腫瘤0.5 cm；病灶厚度＜1 mm，切緣需距腫瘤1 cm；病灶厚度＞1 mm，切緣需距腫瘤2 cm，如周圍存在可疑衛(wèi)星病灶則需將原病灶及衛(wèi)星病灶一并完全擴大切除。

3.2 VSD治療大面積皮膚軟組織缺損的機制

3.2.1 為創(chuàng)面愈合提供了個濕潤的負壓、低氧、微酸的環(huán)境。在此環(huán)境下，可調(diào)節(jié)創(chuàng)面中明膠酶的活性，改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)，抑制膠原和明膠的降解，并促進了正性調(diào)節(jié)因子的表達，如： TMP-1、TMP-2 等，從而抑制負性調(diào)節(jié)因子，如： MMP-2、MMP-9 及活性明膠酶的活性，促進創(chuàng)面愈合;

3.2.2 促進了血小板衍生因子、血管內(nèi)皮生長因子及P物質(zhì)的表達，促進平滑肌細胞、成纖維細胞、單核細胞等增生與游走，可促進膠質(zhì)細胞的增生，進而加速創(chuàng)面愈合;

3.2.3 促進局部微循環(huán) 在負壓的環(huán)境下，周圍毛細血管擴張，可使已經(jīng)閉鎖的毛細血管重新開放，增加局部血流，促進細胞的有絲分裂，從而加速創(chuàng)面愈合;

3.2.4 降低血管通透性，減輕創(chuàng)面水腫。局部血流增加，帶走了炎性介質(zhì)，如： 5-TH，緩激肽、前列腺素等，進而使水腫減輕;

3.2.5 抑制細菌生長 VSD技術(shù)能有效抑制創(chuàng)面細菌繁殖，減輕創(chuàng)面周圍組織腫脹，加快創(chuàng)面愈合，形成密閉的系統(tǒng)，使創(chuàng)面壞死組織及膿液得到及時的引流，保持創(chuàng)面的相對干燥，并且在負壓及微酸環(huán)境下，細菌難以生長，避免交叉感染;

3.2.6 負壓環(huán)境下，可以使“人工皮”有效壓迫植皮皮膚，使植皮皮膚與不平坦的創(chuàng)面均勻的貼附，皮膚能得到很好的營養(yǎng)來源，使死腔內(nèi)滲出的液體充分引流，死腔減少，擠壓了細菌的生存空間，明顯降低了感染率;

3.2.7 在“人工皮”與創(chuàng)面之間可形成一種剪切力，這種剪切力可加速細胞內(nèi)信使調(diào)節(jié)蛋白的表達，促進肉芽組織增生，從而加速創(chuàng)面的愈合。

3.2.8 持續(xù)的負壓吸引促進了創(chuàng)面組織的體液向引流管方向不斷流動，為創(chuàng)面血運提供了有效的、持續(xù)的、輔助的動力，達到充分引流和刺激創(chuàng)面肉芽組織良好快速生長的目的。

封閉式負壓引流（VSD）是一種設(shè)計思路獨特、對傳統(tǒng)引流作出重大改進的新型創(chuàng)面引流治療技術(shù)；具有價格低廉，可有效控制和減輕感染，縮短治療時間，減少患者痛苦，減輕工作量，免除病人換藥之苦及醫(yī)生換藥之勞，顯著提高醫(yī)護人員工作效率等優(yōu)點。