郭 楨

(上海市靜安區(qū)寶山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200040)

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活水平也出現(xiàn)了巨大提升，導(dǎo)致人們的飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的出現(xiàn)了許多不良變化，如高能量、高脂肪的攝入，吸煙飲酒等，進(jìn)而使心腦血管的發(fā)病率日益增高，而高血壓病作為心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]。高血壓病具有致死率高、致殘率高的臨床特點(diǎn)[2]，其好發(fā)人群中大部分為老年人群。老年高血壓是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中出現(xiàn)的新概念，是指年齡≥65歲，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg的患者，因老年患者的血管彈性較差，其血壓特點(diǎn)為收縮壓與舒張壓壓差較大，并極容易發(fā)生體位性低血壓。有流行病學(xué)調(diào)查研究表明，我國的老年人群的高血壓發(fā)病率約為40%～60%，并且老年人群血壓控制良好率低至25%左右[3]。2011版的《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)》[4]指出，老年高血壓病患病率已經(jīng)由1991年的40．4%上升至2010年的66．9%，目前我國的老年高血壓患者已經(jīng)高達(dá)8346萬人，平均約每3個(gè)老年人中就有2個(gè)高血壓病患者。老年高血壓病已經(jīng)成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)問題。有研究表明，對(duì)高血壓病患者實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)具有較好的治療效果，能夠顯著提高患者的治療依從性，改善患者的生活質(zhì)量[5]。國外學(xué)者Sirkin[6]等專家通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病最有效的控制方法是社區(qū)護(hù)理。因此，老年高血壓病患者的社區(qū)護(hù)理干預(yù)措施已經(jīng)成為了現(xiàn)代國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的焦點(diǎn)。本課題擬對(duì)近年來國內(nèi)外對(duì)老年高血壓病患者社區(qū)護(hù)理干預(yù)的相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、總結(jié)，為現(xiàn)代老年高血壓病的科學(xué)研究及臨床治療提供理論基礎(chǔ)。

1 高血壓病的發(fā)病機(jī)制

高血壓是一個(gè)非常復(fù)雜的常見慢性疾病，其病理生理特點(diǎn)受到多種因素的影響和干擾，進(jìn)而出現(xiàn)持續(xù)的血壓升高及相關(guān)并發(fā)癥。在前不久結(jié)束的在美國加州阿納海姆舉行的2017年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）科學(xué)年會(huì)上，高血壓標(biāo)準(zhǔn)被重新定義并發(fā)布，即血壓≥130/80 mmHg便可定義為高血壓。這意味著原本屬于“高血壓前期”的一部分人群在一夜之間邁入了高血壓病的隊(duì)伍，讓我國增加了3億高血壓患者，其重磅效果不言而喻[7]。作為高血壓病的主要發(fā)病人群，老年高血壓發(fā)病的具體機(jī)制尚未明確。（1）遺傳因素：目前國內(nèi)外多家臨床研究資料發(fā)現(xiàn)，高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的復(fù)雜性慢性疾病，遺傳因素對(duì)高血壓的影響占20%～55%[8-9]。（2）氧化應(yīng)激因素：動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)和彈性功能在高血壓患者的發(fā)病中的作用始終是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所關(guān)注的重點(diǎn)問題，氧化應(yīng)激反應(yīng)可以導(dǎo)致血管壁內(nèi)皮功能失調(diào)、破壞血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化，促使高血壓病的發(fā)生[10]。（3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）及交感神經(jīng)系統(tǒng)：大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓多由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、交感神經(jīng)的緊張性活動(dòng)，機(jī)體內(nèi)部調(diào)控功能紊亂，導(dǎo)致升壓效應(yīng)過強(qiáng),進(jìn)而出現(xiàn)高血壓病[11]。（4）腎臟調(diào)節(jié)血壓功能紊亂：腎性高血壓是指腎血管或腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓，是引起繼發(fā)性高血壓最重要的原因之一，其發(fā)病多歸咎與腎實(shí)質(zhì)與腎血管的損害，從而引起高血壓病[12]。（5）免疫機(jī)制：有研究指出，高血壓患者的免疫調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常，可產(chǎn)生持續(xù)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮組織生理功能，激活RAS系統(tǒng)，引起血管硬化、血管重組、血管舒縮功能破壞等，加重高血壓病的惡化[13]。此外，高血壓的發(fā)病還與年齡、職業(yè)與環(huán)境、食鹽過多、肥胖、吸煙等多種因素密切相關(guān)。

2 社區(qū)護(hù)理的干預(yù)措施

隨著現(xiàn)代臨床護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，社區(qū)護(hù)理也越來越受到人們的重視，社區(qū)是我國基層最主要的衛(wèi)生資源，直接面對(duì)著廣大的患者群眾，特別是老年患者群眾，近年來我國的社區(qū)護(hù)理已經(jīng)呈現(xiàn)出全面、快速、規(guī)范的發(fā)展。作為老年患者中最為常見的高血壓病患者人群，是社區(qū)護(hù)理所服務(wù)的主要人群。本課題中作者擬從飲食干預(yù)、心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、用藥干預(yù)及健康教育干預(yù)等方面的護(hù)理措施進(jìn)行論述，使老年高血壓病的社區(qū)護(hù)理能更好的被廣大患者群眾所接收和重視。

2.1 飲食干預(yù)

老年高血壓患者常存在著高鹽、高脂肪、高蛋白、高熱量的不良飲食結(jié)構(gòu)，良好的飲食習(xí)慣對(duì)于老年高血壓患者而言具有重要價(jià)值。對(duì)于老年高血壓患者，如果可以控制上述不良的飲食習(xí)慣，即可更好的保持患者血壓水平的平穩(wěn)[14]。有學(xué)者[15]對(duì)100例高血壓患者進(jìn)行飲食營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上強(qiáng)化飲食營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對(duì)控制血壓值具有積極促進(jìn)作用。而且針對(duì)性的飲食護(hù)理還可以拉近護(hù)患之間的關(guān)系，提高了患者的護(hù)理滿意程度。金銘[16]等采取傳統(tǒng)低鹽飲食宣教方法,對(duì)老年高血壓病患者分三個(gè)階段（入院當(dāng)日、入院后7天、出院后1個(gè)月）進(jìn)行低鹽飲食行為評(píng)分、低鹽飲食認(rèn)知評(píng)分、每日鹽攝入量的對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)老年高血壓患者采取綜合性干預(yù)低鹽飲食宣教方法，實(shí)施循證護(hù)理模式下的個(gè)性化低鹽飲食指導(dǎo)，有助于提高老年高血壓患者出院后的低鹽飲食依從性，可有效提高血壓控制率。黃巧英[17]通過對(duì)68例老年高血壓患者進(jìn)行6個(gè)月的觀察和飲食護(hù)理，發(fā)現(xiàn)通過對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行精心的飲食管理工作，能良好的控制每個(gè)中老年高血壓患者的血壓情況，同時(shí)也使老年患者對(duì)高血壓疾病的防治意識(shí)有所上升，進(jìn)而增加了患者的保健意識(shí)。

2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

目前的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，患者源于各種因素（缺乏知識(shí)或動(dòng)力)，多數(shù)處于缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉或雖已運(yùn)動(dòng)但未達(dá)到相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)不但可以降壓、減少心腦血管疾病的發(fā)生，而且對(duì)高血壓的諸多危險(xiǎn)因素的預(yù)防有積極的作用。張琳[18]等通過護(hù)士引導(dǎo)的健步走對(duì)社區(qū)老年高血壓的干預(yù)效果研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士引導(dǎo)的健步走對(duì)于提高社區(qū)老年高血壓患者的運(yùn)動(dòng)依從性效果顯著，對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)高血壓的控制及預(yù)防起到良好的促進(jìn)作用，對(duì)老年患者生活質(zhì)量的提高明顯改善,尤其是老年患者的睡眠狀況明顯改善。錢文彬[19]等對(duì)上海長寧區(qū)社區(qū)50～70歲的老年高血壓患者進(jìn)行科學(xué)、有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，得出社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)在降低老年高血壓患者血壓、提高血壓控制率、改善健康狀況等方面具有明顯的促進(jìn)作用，同時(shí)，老年患者對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)也更加全面，對(duì)高血壓的應(yīng)對(duì)能力也有明顯的提高。袁春麗[20]對(duì)100例老年高血壓患者在常規(guī)高血壓病護(hù)理措施基礎(chǔ)上強(qiáng)化低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合健康教育干預(yù)治療，發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者采用低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合健康教育護(hù)理干預(yù)措施后，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，使患者能夠更好的理解高血壓病的護(hù)理知識(shí)，且能夠有效的控制血壓波動(dòng)。

2.3 用藥干預(yù)

眾所周知，老年高血壓患者作為高血壓患者中的特殊人群，其服藥依從性有著三個(gè)特點(diǎn)，服藥率低、認(rèn)識(shí)率低與控制率低。高血壓患者多無法根治，需要終身服藥，許多老年高血壓患者，因其記憶力水平的下降及對(duì)高血壓疾病及其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)性不全面，使這一類患者在藥物保管、藥物儲(chǔ)存以及藥物服用上有著嚴(yán)重的缺陷。而社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過用藥指導(dǎo)監(jiān)督干預(yù)，有效提高老年高血壓患者的用藥知識(shí)，規(guī)范其用藥行為，控制其血壓波動(dòng)。董翠云[21]對(duì)200例社區(qū)老年高血壓患者進(jìn)行臨床研究觀察，發(fā)現(xiàn)采用用藥管理護(hù)理干預(yù)后，可明顯改善老年患者的用藥行為，并較好的控制患者的血壓情況。秦晶[22]對(duì)60例社區(qū)老性年高血壓患者實(shí)施用藥管理護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過藥干預(yù)的社區(qū)老年高血壓患者的用藥知識(shí)掌握情況、用藥依從性、用藥管理水平以及血壓控制率均得到明顯提升，其臨床護(hù)理意義重大。萬耀蓮[23]等對(duì)2個(gè)社區(qū)的200例老年高血壓患者采用用藥管理時(shí)的護(hù)理干預(yù)方法，研究表明，社區(qū)老年高血壓患者用藥管理進(jìn)行干預(yù)后，能夠顯著提高患者的血壓控制率及用藥管理水平，值得在臨床護(hù)理中推廣。

2.4 心理干預(yù)

社區(qū)護(hù)理還可以通過心理護(hù)理的方式對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，社會(huì)上的老年群體多相對(duì)孤獨(dú)，加之高血壓病及其合并疾病病程長、癥狀重，需要進(jìn)行長期的藥物治療，容易使患者出現(xiàn)急躁、易怒、緊張、焦慮、抑郁等不良心理情緒[24]，因此，合理的心理護(hù)理對(duì)于老年高血壓患者的社區(qū)護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。劉蘭素[25]通過對(duì)122例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的老年高血壓病患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)這類患者多有焦慮、抑郁情緒，而經(jīng)過心理護(hù)理干預(yù)后，該類患者的焦慮、抑郁情緒得到了明顯改善，其生活質(zhì)量得到了顯著提高，干預(yù)效果理想，值得推廣。崔紅玲[26]等采用系統(tǒng)化心理護(hù)理對(duì)200例老年慢性高血壓病患者進(jìn)行干預(yù)治療，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)化心理護(hù)理可明顯改善老年慢性高血壓病患者的心理狀態(tài)，緩解和消除患者的負(fù)面情緒，控制血壓波動(dòng)，療效顯著。

2.5 健康教育干預(yù)

開展多種多樣的社區(qū)健康教育知識(shí)宣傳，糾正老年高血壓患者的不良行為習(xí)慣，使之養(yǎng)成健康的生活方式，是社區(qū)護(hù)理干預(yù)治療老年高血壓患者的關(guān)鍵。通過健康教育知識(shí)宣傳的干預(yù)，可減少高血壓的危險(xiǎn)因素的發(fā)生，提高患者對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)，保持患者的身心健康。周偉梁[27]等對(duì)社區(qū)的60例老年高血壓患者進(jìn)行社區(qū)健康教育干預(yù)，得出藥物治療配合社區(qū)健康教育干預(yù)是預(yù)防及治療高血壓病的有效干預(yù)模式。李秀娟[28]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)多元化健康教育模式應(yīng)用在老年高血壓病患者中可以明顯改善患者的高血壓晨峰現(xiàn)象，降低患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著提升患者生活質(zhì)量，值得在社區(qū)老年高血壓病管理中推廣應(yīng)用。鄒樂燕[29]通過對(duì)社區(qū)150例老年高血壓患者臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過綜合性健康教育護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)老年患者對(duì)高血壓病知識(shí)的了解，掌握科學(xué)的用藥管理方法，保持健康生活方式及積極心態(tài)，對(duì)于社區(qū)老年高血壓患者的血壓控制效果理想。

3 討 論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層的醫(yī)療服務(wù)單位，對(duì)于老年高血壓病患者的干預(yù)及治療具有重要的作用。社區(qū)護(hù)理干預(yù)能夠明顯提升老年高血壓病患者的遵醫(yī)服藥率，并可通過多種形式的健康教育，使老年高血壓患者了解自身疾病的危害性及可控制性，促使患者主動(dòng)遵從醫(yī)囑服藥，社區(qū)護(hù)理還可以幫助老年高血壓病患者建立合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉生活方式，使老年高血壓患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。此外，社區(qū)護(hù)理還可以通過心理護(hù)理的方式對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，改善患者出現(xiàn)的急躁、易怒、緊張、焦慮、抑郁等不良心理情緒。社區(qū)護(hù)理人員要及時(shí)了解與掌握老年高血壓患者特殊的臨床特點(diǎn)，采取有效、有針對(duì)性的社區(qū)護(hù)理措施，在和諧的護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上建立優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，才能控制老年高血壓病患者的各種不良的行為，嚴(yán)格控制好血壓情況，促進(jìn)患者恢復(fù)健康。