劉振玉，李修江，陳 斌

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷搶救中心，南昌 330006)

多發(fā)性傷的患者由于病情重，病情復(fù)雜,往往需要多種檢查才能對病情做出診斷,花費(fèi)時(shí)間長，對一些直接危及生命的重要臟器損傷無法及時(shí)做出診斷,從而延誤了治療，為此,自2014年開始，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷搶救中心對嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行全身螺旋CT檢查,本文旨在探討螺旋CT在多發(fā)傷評估中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年1月至2016年12月，本院急診創(chuàng)傷搶救中心接診的嚴(yán)重多發(fā)傷患者共8640例,男5702例,女2938例；年齡8～84(42±35)歲。致傷原因:交通事故5609例,高處墜落傷2910例,工礦塌方事故等121例。入急診室時(shí)患者初步評估創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(ISS)值均在16分以上,平均(33.8±13.9)分，均首選螺旋CT為檢查手段。

1.2 方法

嚴(yán)重多發(fā)傷患者入院后由急診外科醫(yī)師首診處理,經(jīng)快速初步評估和穩(wěn)定處理(包括氣管插管、呼吸機(jī)支持、補(bǔ)液抗休克、骨折簡單固定、傷口包扎止血等)后,如患者血流動力學(xué)能基本保持穩(wěn)定,即在嚴(yán)密監(jiān)測下行螺旋CT檢查。

根據(jù)創(chuàng)傷初步評估的結(jié)果確定高度可疑、可能危及生命的部位,重點(diǎn)是頭、頸、胸、腹部的掃描。各部位納入CT檢查的標(biāo)準(zhǔn)為:1)頭部。受傷后表現(xiàn)為意識障礙、精神癥狀神經(jīng)體征改變等。2)頸部。有局部壓痛、四肢陽性神經(jīng)體征或是嚴(yán)重顱腦損傷昏迷者。3)胸部。有多發(fā)肋骨骨折、呼吸功能受損或懷疑血?dú)庑?、肺挫傷、心臟大血管損傷可能者。4)腹部。有腹痛、腹膜刺激征或腹穿可疑陽性。

送檢前備好氧氣源、呼吸皮囊、簡易呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和必要的搶救藥品,接診醫(yī)師全程護(hù)送。患者先行快速平掃以獲得全身骨骼系統(tǒng)的平片,然后在頭、胸、腹等部位的掃描。醫(yī)師可以從監(jiān)視器上初步了解可疑部位的損傷情況,必要時(shí)修改掃描計(jì)劃,如加做胸腹部的增強(qiáng)掃描或增加骨盆、胸腰椎的檢查。

2 結(jié)果

2.1 檢查部位

8640例患者螺旋CT都同時(shí)檢查頭胸腹部。2320例患者根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)及平掃結(jié)果增加骨盆、頸胸腰椎、上下頜骨、顏面部CT；960例患者根據(jù)平掃增加全腹部增強(qiáng)。133例行胸部增強(qiáng)。每例患者平均檢查部位超過3個(gè)。

2.2 檢查耗時(shí)

患者初步評估后如果確定需要檢查即電話聯(lián)系CT室,開啟綠色通道，都能及時(shí)安排檢查?；颊邚膿尵仁宜椭罜T室，完成檢查后回到搶救室，共耗時(shí)13～26 min,平均16 min,包括途中運(yùn)送、實(shí)際掃描時(shí)間。

2.3 檢查結(jié)果

螺旋CT檢查后至少有一處陽性發(fā)現(xiàn)者8640例,陽性率為100%。各部位檢查中陽性率最高的是胸部和頭部,分別占69%和56%,而陽性結(jié)果中需緊急處理(主要是手術(shù))的部位主要位于腹部(59%)、胸部(25%)和頭部(22%)。其余陽性結(jié)果如頸胸腰椎骨折，骨盆骨折也有益患者的后續(xù)治療。

2.4 漏診率

對比出院(或死亡)記錄,排除早期病例中(含門診病歷、急診手術(shù)記錄和首次病程記錄)沒有記載的損傷,排除24 h內(nèi)患者自動出院再發(fā)現(xiàn)的損傷,排除外科探查性手術(shù)確定的損傷和基礎(chǔ)性疾病，8640例患者中有1399例漏診,占16.19%,其中953例(68.16%)為夜班收治入院。早期脾破裂18例、十二指腸后壁破裂8例及盆腔血腫13例漏診,因?yàn)樗鼈兙跀?shù)小時(shí)至72 h才出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。

2.5 并發(fā)癥

檢查過程中，16例出現(xiàn)血氧飽和度(<90%)低下,48例出現(xiàn)低血壓。予臨時(shí)人工皮囊通氣、加快輸液、去甲腎上腺素后,盡快完成檢查,未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

多發(fā)傷是指同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。螺旋CT能夠在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性疾病，有很高的敏感性和特異性。嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的患者常需要多種檢查,若對直接危及生命的重要臟器的損傷無法及時(shí)診斷,會延誤臨床治療。

3.1 螺旋CT的診斷效率

近年來,螺旋CT在嚴(yán)重多發(fā)傷早期快速評估顯示出較好的效果[1]。普通CT檢查,即使是單部位的檢查耗時(shí)也較長,因而,CT一直被作為病情穩(wěn)定后進(jìn)一步檢查的手段。而螺旋CT掃描只需數(shù)分鐘即可完成全身掃描,且在便攜式監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)支持下危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)已經(jīng)非常普遍和安全[2]。在嚴(yán)重多發(fā)傷早期快速評估中，選擇螺旋CT對高危部位同時(shí)進(jìn)行檢查,代替普通攝片、B超等檢查,可使檢查時(shí)間大大縮短,為致命損傷的確定性治療爭取到寶貴時(shí)間;而且CT的診斷效率通常要高于普通攝片、B超檢查[3]。Kanz等[4]報(bào)道,利用CT對胸腹部創(chuàng)傷進(jìn)行檢查使時(shí)間節(jié)約了50%。Rieger等[5]對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在入院30 min內(nèi)進(jìn)行全身螺旋CT掃描,耗時(shí)明顯縮短。常子強(qiáng)等[6-7]認(rèn)為，全身CT檢查能明顯縮短檢查時(shí)間。

本文結(jié)果顯示,每例患者平均檢查部位超過3個(gè)，全程耗時(shí)13～26 min,平均16 min,使得一些緊急治療措施能夠提早實(shí)施。當(dāng)然,影響檢查時(shí)間的因素很多,如長時(shí)間的排隊(duì)等候、CT室離搶救室太遠(yuǎn)等都是不利因素。本院急診CT室就設(shè)在急診創(chuàng)傷樓內(nèi),距診室不到30 m，且一直堅(jiān)持急診絕對優(yōu)先原則,這些都是使CT檢查效率明顯提高的有利條件。

3.2 螺旋CT檢查的目標(biāo)部位

螺旋CT檢查的目標(biāo)部位選擇,目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范。Self等[8]認(rèn)為,對于顱腦損傷者,在頭顱CT掃描的同時(shí)應(yīng)常規(guī)行胸、腹、骨盆掃描,結(jié)果有38%患者能發(fā)現(xiàn)其他部位的損傷。Heyer等[9]則只對初步評估后懷疑有損傷的部位進(jìn)行螺旋CT檢查,并認(rèn)為效果滿意。筆者認(rèn)為,全身CT檢查能快速高效地提供各部位損傷的信息,對早期治療非常有益，雖然有人認(rèn)為CT費(fèi)用較高，但本院統(tǒng)計(jì)表明，相比多發(fā)傷的治療總費(fèi)用來說，CT費(fèi)用所占比小于0.02%。因此,在嚴(yán)重多發(fā)傷初步評估后對疑有損傷的部位進(jìn)行檢查比較合理,不但能解決問題,也能節(jié)約費(fèi)用,效果也滿意。本組患者中至少有一處陽性發(fā)現(xiàn)者占100%,各部位檢查中陽性率位于前二位的是胸部和頭部,分別占69%和56%,而陽性結(jié)果中需緊急處理(主要是手術(shù))的部位主要分布在腹部(59%)、胸部(25%)和頭部(22%),其余陽性結(jié)果中如頸胸腰椎骨折、骨盆骨折也有益于患者的后續(xù)治療。

3.3 螺旋CT檢查的漏診率

有報(bào)道[10]顯示，早期全身CT檢查漏診率較高。本文有1399例漏診,占全部病例16.19%,其中953例(68.16%)為夜班收治入院。早期脾破裂，十二指腸破裂及盆腔血腫易漏診,其往往均在數(shù)小時(shí)以后才出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。但漏診部位多不是致命傷，如十二指腸破裂及盆腔血腫。因此,嚴(yán)重多發(fā)傷螺旋CT檢查的重點(diǎn)應(yīng)放在頭、胸、腹部,以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷,以便緊急處理。

3.4 螺旋CT檢查的并發(fā)癥

本文患者均順利完成螺旋CT檢查,其中16例出現(xiàn)氧飽和度下降，48例出現(xiàn)低血壓,經(jīng)及時(shí)處理后未發(fā)生嚴(yán)重后果,表明只要適當(dāng)掌握檢查時(shí)機(jī),做好充分準(zhǔn)備,此項(xiàng)檢查是安全、有效的?；颊叩霓D(zhuǎn)運(yùn)若都在平地，搬運(yùn)床也平穩(wěn)，對血壓、心率的影響非常小，如無法完成此項(xiàng)檢查，可能提示患者病情過重。