盧其玲

(江西省人民醫(yī)院呼吸科，南昌 330006)

藥物滲出是指藥物在輸注過(guò)程中滲出或浸到皮下組織中，如果處理不當(dāng)可能會(huì)引起滲透部位紅腫、疼痛、周?chē)M織壞死，嚴(yán)重者需外科清創(chuàng)、植皮，甚至引起醫(yī)療糾紛。江西省人民醫(yī)院2018年2月8日收治1例因藥物滲出致右前肢破潰患者，該患者因急性呼吸衰竭在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注氨茶堿注射液、沐舒痰注射液治療時(shí)，藥物滲出至皮下，導(dǎo)致右前臂嚴(yán)重水腫，多處形成水泡，皮膚破潰。經(jīng)本院醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)治療、正確處理，患者住院11 d后患肢水腫消退，皮膚破潰處結(jié)痂，遵醫(yī)囑出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，57歲，2018年2月8日23:54因呼吸困難10余天，神志不清1 d由外院轉(zhuǎn)入本院呼吸科治療。右前臂帶入外周留置針，入院查體發(fā)現(xiàn)患者右前臂穿刺點(diǎn)周?chē)笆直巢磕[脹明顯，多處散在水泡，有觸痛，多處皮膚破潰，右前臂周徑28 cm，左前臂周徑18 cm，右腕關(guān)節(jié)周徑18 cm，左腕關(guān)節(jié)周徑12 cm，疼痛評(píng)分5分。立即行無(wú)菌針刺術(shù)，將水泡刺破，擠出液體，減少對(duì)局部的刺激，可見(jiàn)黃色液體從針孔流出，擠壓時(shí)患者主訴有疼痛，共引流出5～10 mL黃色液體，同時(shí)遵醫(yī)囑予硫酸鎂濕敷，安爾舒外用，并予支具抬高，治療后患者右前臂腫脹消退，疼痛好轉(zhuǎn)，外滲減少，敷料干燥。2月14日換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)患者皮膚腫脹明顯加劇，敷料濕透，創(chuàng)面分泌大量黃色液體，疼痛加劇。立即請(qǐng)骨科急會(huì)診，建議使用生理鹽水+碘伏+雙氧水清洗創(chuàng)面，最后用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，棉墊及繃帶包扎，右上肢抬高制動(dòng)。嚴(yán)密觀察，每班交接，如果滲出物濕透棉墊及時(shí)更換。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，2月18日患者右前臂創(chuàng)面已基本愈合，患者呼吸困難明顯緩解，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 換藥護(hù)理

自2月9日開(kāi)始連續(xù)6 d使用50%硫酸鎂濕敷，外用安尓舒，并予支具抬高，患者右前臂腫脹消退，疼痛明顯減輕，敷料干燥；從第7天開(kāi)始由于患者主觀認(rèn)為病情已好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)行為降低，擅自將患肢下垂并將創(chuàng)面裸露在空氣中，導(dǎo)致創(chuàng)面出現(xiàn)大量黃色分泌物，右前臂腫脹、疼痛加劇，敷料濕透，于是停止使用硫酸鎂+安尓舒。2月14日開(kāi)始使用生理鹽水+碘伏+雙氧水清洗創(chuàng)面，最后用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，棉墊及繃帶包扎，右上肢抬高制動(dòng)，如外滲分泌物濕透棉墊只需更換棉墊，患者于2月18日右前臂腫脹消退，疼痛緩解，敷料干燥。1)50%硫酸鎂濕敷方法如下:紗布需3層或4層，用50%硫酸鎂溶液浸濕紗布濕敷，外用保鮮膜包繞使硫酸鎂紗布始終保持一定的濕度。每天更換硫酸鎂紗布及保鮮膜2次，避免由于患者活動(dòng)造成保鮮膜松散紗布脫落，每班觀察患者包扎情況及肢端活動(dòng)度。2)急性期抬高患肢操作方法如下:用斜坡支具抬高患肢30°～40°，同時(shí)減少患肢活動(dòng)，囑患者經(jīng)常握拳，以促進(jìn)患肢血液循環(huán)，減輕腫脹，緩解疼痛。

2.2 恢復(fù)期護(hù)理

1)嚴(yán)密觀察病情：護(hù)士每班進(jìn)行床頭交接，觀察患者患肢的皮膚腫脹情況，創(chuàng)面滲出情況，敷料是否干燥，患者自述情況。建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，每班評(píng)估填寫(xiě)，預(yù)防感染。

2)加強(qiáng)健康教育：由于患者文化水平低，遵醫(yī)行為差，需反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行疾病健康教育及康復(fù)指導(dǎo)，囑其抬高患肢，保持創(chuàng)面外敷料完整干燥，每天定時(shí)進(jìn)行右手握拳功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。

2.3 疼痛護(hù)理

協(xié)助患者采取舒適臥位，利用支具抬高患肢，如果患者站立時(shí)就利用吊帶吊起患肢，使患者舒適之余還能促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，避免腫脹或者軟組織受到異常的壓迫，有利于減輕疼痛[1]，難忍疼痛時(shí)采用適合鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行止痛。

2.4 心理護(hù)理

患者肢體局部腫脹疼痛影響患者的睡眠和生活質(zhì)量，患者更擔(dān)心肢體的預(yù)后康復(fù)情況，緊張焦慮情緒較重。每天由護(hù)士長(zhǎng)詳細(xì)地評(píng)估患者的心理狀況，并親自換藥，每班嚴(yán)密地觀察病情變化，介紹治療方法，使患者對(duì)治療護(hù)理有一定認(rèn)識(shí)，以減輕患者的緊張焦慮感。同時(shí)，鼓勵(lì)患者把注意力轉(zhuǎn)移到外界環(huán)境，每天保證一定時(shí)間給其聽(tīng)音樂(lè)，鼓勵(lì)其與家人朋友談話，告知患者手部脹痛只是暫時(shí)的，通過(guò)專(zhuān)業(yè)的治療會(huì)好轉(zhuǎn)。以其他成功病例作榜樣，激發(fā)患者對(duì)康復(fù)的渴望與信心[2]。

2.5 飲食護(hù)理

鼓勵(lì)患者多進(jìn)食清淡易消化、高蛋白、高纖維的糖尿病飲食，忌辛辣、刺激性食物，多食用新鮮水果、蔬菜，增強(qiáng)抵抗力，加強(qiáng)患處愈合。

3 討論

藥物滲出是臨床上較為常見(jiàn)的不良事件，本例患者因急性呼吸衰竭在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，后因病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)運(yùn)至本院治療，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中因路途遙遠(yuǎn)，并且是夜晚，救護(hù)車(chē)上光線暗淡，家屬疲憊不堪，患者神志不清，躁動(dòng)不安，導(dǎo)致留置針輸液藥物滲出至皮下，因未及時(shí)處理，入院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)滲出藥物已致患者右前肢破潰。

對(duì)藥物滲出致皮膚破潰患者使用50%硫酸鎂濕敷聯(lián)合安尓舒外用，并予支具抬高患肢處理可獲得良好臨床效果，50%硫酸鎂溶液對(duì)組織液而言為高滲溶液，局部濕敷可高滲透壓，由于高滲透壓原理使腫脹部位組織液在短時(shí)間內(nèi)吸出而消腫，從而減輕水腫對(duì)局部組織的損傷，起到局部治療作用[3]；安尓舒是以改性甲殼素為主要材料制成，均勻涂抹創(chuàng)面可促進(jìn)傷口愈合，減輕疤痕形成；急性期抬高患肢可以有效減輕水腫及疼痛[4]。本例患者在采用該方法處理時(shí)也取得良好效果，后因患者主觀認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)行為降低，擅自將患肢下垂并將創(chuàng)面裸露在空氣中，導(dǎo)致創(chuàng)面再次惡化，于是停止使用硫酸鎂+安尓舒，改用生理鹽水+碘伏+雙氧水清洗創(chuàng)面，最后用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，棉墊及繃帶包扎。生理鹽水是臨床上常用的滲透壓與動(dòng)物或人體血漿滲透壓基本相等的氯化鈉溶液，外用可清潔傷口；碘伏具有廣譜殺菌作用，可殺滅細(xì)菌繁殖體、真菌、原蟲(chóng)和部分病毒，在醫(yī)療上用作殺菌消毒劑，用于皮膚、黏膜的消毒；雙氧水與皮膚、口腔和黏膜的傷口、膿液或污物相遇時(shí)，立即分解生成氧，這種尚未結(jié)合成氧分子的氧原子，具有很強(qiáng)的氧化能力，與細(xì)菌接觸時(shí)，能破壞細(xì)菌菌體，殺死細(xì)菌；凡士林具有潤(rùn)滑、不粘傷口、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、促進(jìn)傷口愈合的作用，同時(shí)可以防止紗布與創(chuàng)面粘連。本例患者經(jīng)過(guò)上述處理，右前臂創(chuàng)面基本愈合。

此外，在護(hù)理工作中要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化。入院評(píng)估時(shí)要詳細(xì)了解患者的“十知道”，了解其文化程度，遵醫(yī)行為。在臨床護(hù)理過(guò)程中應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)士交接，護(hù)士交接班應(yīng)在病床旁進(jìn)行，當(dāng)班處理傷口的護(hù)士要交代關(guān)于傷口的情況、處理傷口的方法和傷口最近的進(jìn)展，使下一班護(hù)士能夠深入了解傷口恢復(fù)及變化情況。同時(shí)，當(dāng)班護(hù)士也應(yīng)及時(shí)觀察患者病情變化，做好營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)等工作，幫助患者早日康復(fù)。

預(yù)防藥物滲出是一項(xiàng)有預(yù)見(jiàn)性、可防的護(hù)理工作，發(fā)生藥物滲出后，及時(shí)有效的處理方法，可以縮短病程，減輕患者痛苦，節(jié)約患者住院費(fèi)用。一旦患者出現(xiàn)藥物滲出現(xiàn)象，要仔細(xì)評(píng)估患者肢體局部情況，盡快去除導(dǎo)致藥物滲出的因素，積極采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，減少患者痛苦。此例藥物滲出的患者，通過(guò)各種有效的措施，最終患肢恢復(fù)情況良好，效果顯著。同時(shí)，臨床護(hù)士也應(yīng)該依據(jù)引起靜脈輸液藥物滲出的原因有針對(duì)性地預(yù)防，減少藥物滲出不良事件的發(fā)生，提高患者靜脈輸液的質(zhì)量。