慢性腎功能不全作為臨床常見疾病,全球發(fā)病率大約為6%～11%[1]。作為老年病人中常見的疾病,腎臟功能不全嚴(yán)重影響老年病人的生活質(zhì)量,甚至危及生命。同時(shí)老年病人身體狀況較差,伴發(fā)疾病較多,其中心血管疾病也是老年高發(fā)疾病,故兩者一般同時(shí)存在,相互促進(jìn)。

1 研究現(xiàn)狀

越來越多的臨床研究表明,心血管疾病及腎臟功能在疾病的發(fā)生與發(fā)展過程中有著千絲萬縷的關(guān)系。與終末期腎病相關(guān)的病人死亡率約有50%歸因于心血管事件[2]。而慢性腎功能不全病人心血管疾病的死亡率比同齡的普通人群高出15～30倍[3]。一項(xiàng)針對1798例估算腎小球?yàn)V過率(eGFRs)<30 ml/(min·1.73 m2)且年齡>60歲的老年病人的研究表明，慢性腎功能不全的老年病人更易伴發(fā)心血管疾病,同時(shí)兩者均與病人不良預(yù)后密切相關(guān)[4]。綜合以上研究,與沒有腎功能不全的病人相比,腎功能不全病人的心血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。

2 相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.1 高血壓對腎功能及心血管疾病的影響 腎功能不全和心血管疾病有著許多相同的危險(xiǎn)因素。高血壓作為一種在老年病人中常見的疾病,可以同時(shí)影響病人腎臟及心血管功能,且腎功能不全病人的高血壓更難以控制,其中難治性高血壓更是嚴(yán)重影響病人臟器功能。一項(xiàng)針對14 684例接受降壓及降血脂治療的病人的長期監(jiān)測顯示[5],患有難治性高血壓病人的慢性心血管疾病的發(fā)病率為1.44%,與此同時(shí),發(fā)生終末期腎衰的比例為1.95%,兩者均明顯高于血壓正常病人。由此可以推斷,高血壓能夠顯著增加老年人群心血管疾病及腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。

血壓的正常波動(dòng)被證明對腎臟功能是有益的。針對正常人的研究表明,24 h血壓呈波動(dòng)狀態(tài),夜間大約下降10%～20%[6]。而夜間血壓下降幅度小于10%被認(rèn)為會(huì)增加腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn),所以有效控制血壓被認(rèn)為是有益的。同時(shí),血管彈性下降也被證明明顯增加腎功能不全病人心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[7]。Farmer等[8]關(guān)于血管彈性和24 h血壓變化的研究證實(shí)了的兩者之間的關(guān)系。但對于腎功能不全病人還需要新的治療指南來指導(dǎo)一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)”的血壓水平,此血壓水平可以同時(shí)保持一個(gè)“合適”的24 h血壓變化趨勢和血管彈性,從而起到心血管及腎血管的雙重保護(hù)作用。

2.2 內(nèi)皮素(ET)對腎功能及心血管疾病的影響 ET-1作為脈管系統(tǒng)中最有效的血管收縮物質(zhì),也被證明可以引發(fā)血管的增生、炎癥反應(yīng)及纖維化等不良事件。慢性腎功能不全病人腎臟中產(chǎn)生ET-1,并且在腎功能不全的發(fā)生和進(jìn)展中起到重要作用[9]。ET-1通過ETA和ETB兩種受體來發(fā)揮作用,而ETA受體是導(dǎo)致慢性腎臟疾病(CKD)病人腎臟病理改變的“罪魁禍?zhǔn)住盵10]。近期,Dhaun等[11-12]的研究顯示,口服慢性、高選擇性ETA受體拮抗劑——西他生坦(sitaxentan),可以顯著降低CKD病人心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),并表現(xiàn)出對病人腎臟功能的保護(hù)作用。

2.3 其它相關(guān)危險(xiǎn)因素 年齡也是兩者共同的危險(xiǎn)因素。年齡的增加與兩者發(fā)病率呈正相關(guān)。蛋白尿和低eGFR是腎功能不全的重要表現(xiàn)形式。日本的一項(xiàng)研究的結(jié)果表明,蛋白尿和低eGFR是日本人群中心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。

3 臨床檢驗(yàn)指標(biāo)

3.1 N末端前腦鈉肽 N末端前腦鈉肽(NT-proBNP)作為一種眾所周知的心血管疾病生物標(biāo)志物,可以有效預(yù)測包括心力衰竭和冠狀動(dòng)脈相關(guān)疾病,也有助于急性心衰的早期診斷和心血管危險(xiǎn)分層。在中老年病人中,NT-proBNP與腎功能之間存在獨(dú)立的負(fù)相關(guān)。NT-proBNP可以更好地預(yù)測慢性腎功能不全病人的心衰發(fā)生率和死亡率[14]。

3.2 內(nèi)皮一氧化氮合酶(eNOS)Glu298Asp單核苷酸多態(tài)性 CKD可以導(dǎo)致心血管疾病及心力衰竭的加速發(fā)生。在普通人群的研究中,考慮eNOS Glu298Asp單核苷酸多態(tài)性與心衰的發(fā)作有關(guān)[15]。有研究表明,eNOS Glu298Asp單核苷酸多態(tài)性與已確診的心力衰竭病人和進(jìn)展期腎病病人的不良事件發(fā)生相關(guān)[16]。在CKD早期時(shí),eNOS多態(tài)性與左心室功能存在某種關(guān)聯(lián)。經(jīng)過多變量分析,GG基因型被證明與左心室射血分?jǐn)?shù)較差相關(guān),同時(shí)可升高左室舒張末期和收縮期指數(shù)[17]。CKD病人的eNOS Glu298Asp rs1799983多態(tài)性與心臟磁共振檢測到的相關(guān)亞臨床心臟重塑有關(guān)。因此,這些基因變異可能代表著某種重要的遺傳生物標(biāo)志物,并且可能標(biāo)記出在病人腎功能障礙的進(jìn)展過程中,對極高危心臟病病人腎臟功能的“損害途徑”。

3.3 血尿素氮 監(jiān)測腎臟功能相關(guān)的標(biāo)志物也可以有效地預(yù)測心血管疾病的發(fā)生。血中尿素氮的升高被證明與外周血管疾病病人的嚴(yán)重肢體缺血有關(guān)[18]。其中一項(xiàng)包括1521例外周動(dòng)脈閉塞性疾病病人的研究結(jié)果顯示,嚴(yán)重循環(huán)缺血隨著血尿素氮的增加而顯著增加。因此,血尿素氮的上升被認(rèn)為是發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)缺血和其它心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)因素。故血尿素氮作為一種易于測定且價(jià)格便宜的標(biāo)記物,可用于早期識別心血管事件高危的病人。同期一份報(bào)告顯示,尿酸水平也可能預(yù)測心血管疾病病人遠(yuǎn)期預(yù)后,即使在近期檢測尿酸水平已正常的病人中,患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)較常人增加。

4 臨床治療手段

在治療方面,加強(qiáng)臨床醫(yī)生對腎功能不全以及心血管疾病和死亡的絕對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識可能會(huì)提高病人對風(fēng)險(xiǎn)事件的警惕性,有效地增加病人對傳統(tǒng)的基于心血管的療法,如他汀類藥物、阿司匹林和戒煙等的依從性。

4.1 流感疫苗 流感作為老年病人住院和死亡的重要原因,每年世界各地有超過20 000例因流感死亡[19]。此外,流感的發(fā)病率和死亡率在慢性疾病如慢性腎功能不全或心血管疾病中更高[20]。有研究證明,流感疫苗對降低老年腎功能不全病人住院期間心血管疾病的發(fā)生率有顯著的作用[21]。

4.2 血管通路手術(shù) 老年腎功能不全伴發(fā)心血管疾病病人早期行血管通路手術(shù)可以顯著改善病人腎臟功能,進(jìn)而降低死亡率[22]。通過分析3418例2004～2009年透析前行血管通路手術(shù)的老年病人結(jié)果顯示,老年腎功能不全伴發(fā)心血管疾病病人早期行血管通路手術(shù),其外周血管疾病、心力衰竭、心肌梗死等的發(fā)病率均有明顯的下降。血液透析前病人死亡率由17.5%降至12.6%,未行血液透析的病人的生存率從14.5%提高到19.0%。血液透析第1年的死亡或心血管事件發(fā)生率也明顯下降。所以,接受血液透析前行血管通路手術(shù)與老年腎臟功能不全病人心血管并發(fā)癥逐漸減少、血液透析后死亡和心血管事件相關(guān)。

4.2.1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI):急慢性心肌梗死作為臨床上常見的心血管疾病,尤其多見于老年病人。腎臟功能不全伴發(fā)急性冠脈綜合征也被證明與病人心血管不良預(yù)后有關(guān)。針對718例年齡48～74歲的急性ST段抬高型心肌梗死(MI)病人的多中心研究顯示:腎功能不全可以明顯增加病人心血管疾病發(fā)生率[23]。眾所周知,早期手術(shù)是治療心肌梗死的重要手段。然而,腎功能不全的老年病人心臟手術(shù)后急性腎衰竭的問題及圍手術(shù)期管理問題需要被慎重考慮[24]。雖然PCI是臨床最常見的治療心血管疾病的方式,但是許多臨床研究已經(jīng)證明慢性腎功能不全病人和終末期腎病病人PCI術(shù)后預(yù)后差,遠(yuǎn)期死亡率及MI發(fā)生率增加,相對于腎功能正常病人的出血性并發(fā)癥增多[25]。

支架的選擇也很重要。眾所周知,對于接受PCI的病人,與裸金屬支架(BMS)相比,藥物洗脫支架(DES)減少了再發(fā)的血流重建,但是它們對死亡和MI的影響是復(fù)雜的[26]。對從2003年4月23日至2010年12月31日在美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)中收錄的36 117例透析病人進(jìn)行分析,對比DES和BMS與1年預(yù)后的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)DES似乎可用于終末期腎病透析病人,并且死亡率、MI和再發(fā)的血流重建發(fā)生率較低[27]。

4.2.2 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG):CABG也是治療冠狀動(dòng)脈疾病的有效手段。雖然有報(bào)道證明腎功能不全的病人行CABG可能導(dǎo)致多種不良預(yù)后甚至死亡率增加,但值得注意的是,腎功能不全,尤其是終末期腎病需要透析病人在CABG后獲得了癥狀的緩解和功能狀態(tài)改善。此外,透析依賴病人CABG長期預(yù)后也優(yōu)于PCI[28]。

4.3 心臟瓣膜疾病手術(shù) 心臟瓣膜疾病作為腎功能不全的老年病人的另一重要住院因素,逐漸受到人們重視。法國的一項(xiàng)研究表示,透析病人中,發(fā)生嚴(yán)重心臟瓣膜病的概率是15～19/10萬人,其中瓣膜鈣化及心內(nèi)膜炎的比例分別為69%及19%[29]。而瓣膜疾病的發(fā)生發(fā)展也與腎功能密切相關(guān)。以瓣膜鈣化變性為例,鈣-磷的失衡,持續(xù)的血透和高血壓等都會(huì)有影響。而針對透析病人的心臟瓣膜疾病手術(shù)同樣可以導(dǎo)致多種不良預(yù)后。有研究顯示,透析病人瓣膜手術(shù)后院內(nèi)死亡率為19%,而2年的生存率僅為40%[30]。所以,對透析病人心臟瓣膜置換術(shù)的選擇就顯得尤為重要。最初,美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)的工作組報(bào)告就不建議在腎衰竭病人中應(yīng)用生物假體瓣膜[31]。這可能考慮到終末期腎衰病人尿毒癥環(huán)境加速生物假體瓣膜鈣化與退化。然而,美國一個(gè)大型回顧性的試驗(yàn)比較了生物假體置換術(shù)(881例)和機(jī)械瓣膜置換術(shù)(4944例)的預(yù)后,2組病人的生存率相似[32]。后續(xù)的研究證明,進(jìn)行瓣膜置換的終末期腎衰病人,兩者之間的生存率沒有差異,但機(jī)械瓣膜受體的中風(fēng)和出血風(fēng)險(xiǎn)增加[33]。機(jī)械瓣膜置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可以維持更長的時(shí)間。由于終末期腎衰老年病人預(yù)期生存期相對較短,故應(yīng)優(yōu)先考慮生物瓣膜來減少出血和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,老年病人腎臟功能不全與心血管疾病有著密不可分的關(guān)系,兩者多同時(shí)存在,并相互影響。通過對兩者共同危險(xiǎn)因素如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等的有效控制,結(jié)合對相關(guān)的標(biāo)志物的早期檢測及通過藥物及手術(shù)等方式來改善或治療MI、心衰等伴發(fā)癥,可以有效地緩解老年病人病情,進(jìn)而改善病人預(yù)后,延長生存期。

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