張 矛，劉 洪，王寒琛，樓浩男

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院血管甲狀腺外科，四川 成都 610072；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016)

下肢靜脈曲張是常見(jiàn)外科疾病，發(fā)病率10%～20%，老年患者下肢靜脈曲張發(fā)生率顯著高于普通人群，且病情偏重[1]，但接受手術(shù)治療的比例較低，原因在于老年下肢靜脈曲張患者本身接受手術(shù)意愿不強(qiáng)，再加上身體免疫力偏低，通常合并有高血壓、糖尿病、心臟病、慢性肺病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，有的長(zhǎng)期口服氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板藥物或華法林等抗凝藥物，無(wú)法接受手術(shù)。泡沫硬化治療下肢靜脈曲張因其簡(jiǎn)便、安全、高效、費(fèi)用低、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)逐漸被大家重視。本研究采用超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療老年下肢靜脈曲張，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015 年1月至2017年1月門(mén)診收治316例老年下肢靜脈曲張患者，男148例，女183例，年齡 65～87歲[(70.4±1.7)歲]，其中49例雙下肢靜脈曲張分別進(jìn)行了治療，共365條下肢。按慢性下肢靜脈疾病臨床分期，C2期38例；C3期90例；C4期182例；C5期24例；C6期31例。術(shù)前超聲檢查深靜脈通暢，曲張靜脈為大隱靜脈及其屬支，最大直徑5～12 mm。排除有行動(dòng)不便或長(zhǎng)期臥床、癥狀性卵圓孔未閉、深靜脈血栓后遺癥、合并動(dòng)靜脈瘺、嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)的患者。

1.2方法

1.2.1泡沫硬化劑的制備 1%和3%濃度的進(jìn)口聚多卡醇注射液，1%和3%的藥液可等比例混合為2%濃度，根據(jù)治療靜脈的粗細(xì)(越粗濃度越大)選擇藥物濃度。Tessari法(兩幅空針連接一個(gè)三通閥，液氣比=1∶4)配制泡沫硬化劑，泡沫劑配制好后再3分鐘內(nèi)使用，超過(guò)3分鐘調(diào)整三通閥重新配制。

1.2.2泡沫硬化劑注射 患者站立位下肢拍照，不做任何記號(hào)筆標(biāo)記，然后俯臥位或側(cè)臥于治療床上，無(wú)色消毒劑消毒皮膚，超聲引導(dǎo)下穿刺大腿段大隱靜脈主干(距隱股交界約10 cm以上)，抽得回血后，緩慢推注泡沫硬化劑3～6 ml入靜脈腔內(nèi)，超聲可見(jiàn)煙霧狀強(qiáng)回聲在靜脈腔內(nèi)散開(kāi)，在即將彌散至隱股交界處停止推注，如果小腿段大隱靜脈主干較粗，在內(nèi)踝處穿刺推注藥物2～4 ml然后根據(jù)大隱靜脈曲張分支的分布，直視下行多點(diǎn)穿刺注射硬化劑，每點(diǎn)2～5 ml，1例下肢注射泡沫劑總量10～20 ml，治療完畢后，在治療靜脈表面皮膚均勻涂抹復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠，后使用紗布偏心壓迫治療的靜脈，囑患者做足背曲運(yùn)動(dòng)20次后，穿循序減壓彈力襪(25 mmHg)，耗時(shí)不超過(guò)15分鐘。之后患者立即下床步行觀察15分鐘，無(wú)明顯不適可離院。有49例雙下肢均有明顯靜脈曲張的患者在治療一側(cè)下肢后1～3月來(lái)院行另一側(cè)下肢治療。

1.2.3隨訪 術(shù)后共隨訪12月。術(shù)后1月復(fù)診時(shí)曲張靜脈消失或硬化，超聲評(píng)估大隱靜脈主干及曲張分支閉合，認(rèn)為硬化治療成功。

2 結(jié)果

365條下肢均成功注射泡沫硬化劑，術(shù)后15分鐘觀察期間，有7例訴輕微胸悶，4例出現(xiàn)一過(guò)性視覺(jué)障礙，休息30分鐘左右即好轉(zhuǎn)。

術(shù)后完成1個(gè)月隨訪共330條下肢，隨訪率90%，無(wú)深靜脈血栓或肺栓塞、隱神經(jīng)損傷。315條下肢曲張靜脈完達(dá)到硬化閉合，成功率95%，15條未完全硬化閉合，其中10條再次行超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療，1月后復(fù)診全部閉合，5條殘留少許曲張靜脈認(rèn)為影響不大，未予處理。術(shù)后完成3個(gè)月隨訪共297條下肢，隨訪率81%，術(shù)前皮疹皮膚瘙癢66條，61條明顯緩解。術(shù)前小腿皮膚潰瘍31條，愈合29條。術(shù)前破裂出血的18條，治療未再出血17條；發(fā)生淺靜脈血栓性伴周圍軟組織炎17條，經(jīng)穿刺抽吸和抗感染治療后緩解。術(shù)后完成6個(gè)月隨訪共266條下肢，隨訪率73%，3條復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1%。術(shù)后完成12個(gè)月隨訪共191條下肢，隨訪率52%，12條復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6%。

3 討論

下肢靜脈曲張是常見(jiàn)疾病，其發(fā)病機(jī)制為靜脈回流功能障礙，導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張及血液淤滯，繼而引發(fā)臨床癥狀。表現(xiàn)為下肢乏力、腫脹、疼痛、慢性皮膚營(yíng)養(yǎng)改變、自發(fā)性出血和皮膚潰瘍等，年齡越大，下肢靜脈曲張的發(fā)生率越高，靜脈潰瘍發(fā)生率也越高，因此老年人的下肢靜脈曲張的治療更值得關(guān)注。下肢靜脈曲張中絕大多數(shù)是大隱靜脈曲張。目前大隱靜脈曲張的外科治療主要分為傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)，和近十多年來(lái)迅速興起的腔內(nèi)激光閉合術(shù)、電凝閉合術(shù)、腔內(nèi)射頻消融、腔內(nèi)微波消融和泡沫硬化劑治療等。新型泡沫硬化劑的運(yùn)用，使得泡沫硬化治療下肢靜脈曲張的優(yōu)勢(shì)凸顯，新型泡沫硬化劑治療劑量小，能排空血液，滯留時(shí)間長(zhǎng)，氣泡表面的藥劑分子濃度穩(wěn)定，與曲張靜脈內(nèi)壁能充分接觸，破壞內(nèi)皮細(xì)胞，治療效果更佳[2]。2003和2006年兩次歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會(huì)議一致認(rèn)同新型泡沫硬化劑能夠有效地治療各類下肢靜脈曲張[3，4]。2014年《慢性靜脈疾病硬化療法歐洲指南》更是將泡沫硬化治療下肢靜脈曲張作為最高級(jí)別(ⅠA)推薦，超聲引導(dǎo)下的硬化治療尤其有助于隱靜脈主干、隱靜脈屬支和穿通支的治療[5]。

相比于其他的手術(shù)方式，超聲引導(dǎo)下單純泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)出血、療效好、副作用小、無(wú)需麻醉、對(duì)生理機(jī)能干擾極小等優(yōu)點(diǎn)，患者無(wú)需住院，治療結(jié)束便可走路回家，不影響患者的日常生活，老年患者特別是伴有高血壓、糖尿病、心腦血管病的老年患者，更能也更愿意接受這樣的治療。目前在日間病房開(kāi)展較多的下肢靜脈曲張激光閉合或射頻消融手術(shù)，需要在整個(gè)大隱靜脈主干周圍注射麻痹腫脹液，也存在延遲出院的情況[6]，本組患者全部在門(mén)診治療，隨治隨走，僅用5.5號(hào)頭皮針(直徑僅0.55 mm)穿刺5次左右，幾近無(wú)創(chuàng)，無(wú)需任何麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，僅幾例出現(xiàn)輕微的并發(fā)癥，未做特殊處理，很快便緩解。

目前泡沫硬化治療大多作為激光閉合或射頻消融大隱靜脈主干的補(bǔ)充治療，但用于處理大隱靜脈主干的亦有報(bào)導(dǎo)。Baeshko等[7]將泡沫硬化劑冷凍至 1 ℃對(duì)大隱靜脈主干進(jìn)行超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療，5年成功隨訪71例患者的74條大隱靜脈(隨訪率28%)，大隱靜脈主干閉合率達(dá)到92%，雖然隨訪率較低，但這樣的效果仍令人期待。王林君等[8]采用3%聚多卡醇泡沫硬化劑治療大隱靜脈主干，隨訪6個(gè)月閉塞率可達(dá)100%。本組一次性門(mén)診治療的成功率約95%，不亞于需要住院治療的激光閉合或射頻消融術(shù)。

下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈曲張的后期臨床表現(xiàn)，遷延不愈，可導(dǎo)致患肢慢性疼痛、殘疾、嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。老年人群下肢靜脈潰瘍的發(fā)生率較高，本組患者共有31條下肢術(shù)前有小腿皮膚潰瘍，術(shù)后3個(gè)月愈合29例，愈合率94%。羅鑫等認(rèn)為泡沫硬化劑治療下肢靜脈潰瘍的效果與靜脈切除術(shù)無(wú)差別，但住院時(shí)間、費(fèi)用、術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于手術(shù)切除[9]。Hadander-Locke等[10]認(rèn)為通過(guò)射頻消融或者超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療，下肢靜脈性潰瘍的愈合率可達(dá)到76%～90%，且復(fù)發(fā)率低。其中，射頻消融的穿刺針頭粗大，受病變纖維化和鈣化的限制，也容易出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥，局麻時(shí)有的患者不能耐受疼痛。硬化劑注射的針頭更細(xì)的，無(wú)明顯皮膚損傷，患者疼痛感輕，盡管它的再通率較高。

下肢深靜脈血栓形成是下肢靜脈曲張術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，史洪濤等[11]報(bào)道了56例大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)后患側(cè)下肢深靜脈血栓形成，平均年齡62.4歲，分析認(rèn)為高齡、肥胖、高血脂、高血糖、高血壓等是其高危因素。激光閉合術(shù)后深靜脈血栓形成亦見(jiàn)報(bào)道，發(fā)生率可達(dá)2.3%[12，13]，老年人的血流速度緩慢且血液粘度較高，更容易發(fā)生深靜脈血栓，單純泡沫硬化治療是不需要臥床休息的治療，患者做完治療后立即下地步行，不改變?nèi)粘Ｉ罘绞?；此外，治療過(guò)程中有超聲的監(jiān)控，即便有少量的泡沫硬化劑進(jìn)入深靜脈，會(huì)被深靜脈內(nèi)血流迅速帶走并稀釋，因此發(fā)生深靜脈血栓的可能性極小，一項(xiàng)Meta分析顯示深靜脈血栓形成發(fā)生率為0.6%[14]，本組未發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞，反映出超聲引導(dǎo)下單純泡沫硬化治療老年下肢靜脈曲張具有顯著的安全性。

大隱靜脈術(shù)后若出現(xiàn)小腿皮膚麻木，感覺(jué)減退，皮膚針刺樣痛，則考慮有隱神經(jīng)損傷。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)、透光旋切術(shù)等容易造成隱神經(jīng)的機(jī)械損傷、激光閉合術(shù)、射頻消融術(shù)等容易造成隱神經(jīng)的熱損傷，文獻(xiàn)報(bào)道大隱靜脈手術(shù)造成隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率可高達(dá)58%[15，16]。錢松屹等[17]總結(jié)了衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院收治的3170例下肢靜脈曲張(4675條)患者臨床資料，501條患肢術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)踝處皮膚麻木。本組無(wú)下肢出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷表現(xiàn)，得益于靜脈腔內(nèi)硬化治療僅僅只破壞靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，不會(huì)造成靜脈腔外的組織損傷。

無(wú)論什么方式的手術(shù)，大隱靜脈術(shù)后均有一定的復(fù)發(fā)率，而且時(shí)間越久復(fù)發(fā)率越高，有報(bào)道2年復(fù)發(fā)率25%左右[18]，還有報(bào)道5年復(fù)發(fā)率80%左右[19]。術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多因素和復(fù)雜的，除了手術(shù)的方式和技巧外，術(shù)后彈力襪穿著的時(shí)間、生活工作行為方式亦有很大關(guān)系。本組患者均要求長(zhǎng)期穿彈力襪，日常生活中避免久走、久站和負(fù)重，術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率約為6%。

總之，超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療下肢靜脈曲張簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、高效、安全，適合于在老年人群中開(kāi)展。