王新源

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?570311

1 病 例

患者，男性，56歲，因“反復(fù)自笑、亂語、行為紊亂間歇出現(xiàn)15年，加重3天”于2017年5月3日收治住院?；颊哂?002年4月無明顯誘因出現(xiàn)精神異常，夜間不眠，自語、毀物，行為紊亂，曾被強(qiáng)行送至海南農(nóng)墾陽江醫(yī)院住院多次，診斷為“精神分裂癥”，曾間歇服用過多種抗精神病藥物進(jìn)行治療，療效及具體服藥情況不詳，出院后在家能按時(shí)服藥，比較懶散，飲食及睡眠基本正常。2017年2月前開始停藥，5月1日開始出現(xiàn)精神異常，自訴聽見有人罵自己(只聽見罵人的聲音，但看不見人)，整夜不眠，堅(jiān)信有人害自己，自言自語，辱罵家人，于2017年5月3日被家人強(qiáng)制送入院。既往史、個人史、家族史無特殊，體格檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征。精神科檢查：意識清，表情平淡，定向力完整，回答問題基本切題。引出評議性幻聽(聽見有人對自己評頭論足，但看不見人)，堅(jiān)信有人要迫害自己，認(rèn)為有很多人議論自己。記憶、智能未見明顯缺陷，情感不協(xié)調(diào)，意志活動減退，無自知力。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)及顱腦CT檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。入院診斷：精神分裂癥(復(fù)發(fā))。給予氯氮平片(信誼，25 mg/片，上海信誼藥廠有限公司)治療，早服25 mg，晚服75 mg，每日2次，治療1個半月后癥狀改善不明顯，于2017年6月17日開始聯(lián)用舒必利片(帝益，100 mg/片，江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司)，0.2 g/次，每日2次；同時(shí)合用苯海索片(雙湖，100 mg/片，常州康普藥業(yè)有限公司)，2 mg/次，每日2次。治療1個月后癥狀明顯改善，未見嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，住院期間病情穩(wěn)定。2018年3月8日早晨，病區(qū)值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者行走時(shí)身體明顯向右側(cè)傾斜，形似彎弓，右肩明顯低于左肩，似跛行，身體其他部位未見震顫，肌張力及肌腱反射正常。診斷：①精神分裂癥(緩解期)；②比薩綜合征(Pisa syndrome)。臨時(shí)肌注東莨菪堿注射液0.3 mg，1 h后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)1天后，又再次出現(xiàn)原癥狀，再次肌注東莨菪堿注射液0.3 mg，癥狀再次緩解。2天后，此癥狀又出現(xiàn)，將氯氮平片減至25 mg/次，每日2次；舒必利片減至0.1 g/次，每日2次；3天后癥狀無明顯改善，停用氯氮平片和舒必利片，換用利培酮分散片(泰維思，1 mg/片，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)1 mg/次，每日2次，繼續(xù)合用苯海索片，2 mg/次，每日2次，1周后癥狀消失。為防止因換藥致精神癥狀反復(fù)，將利培酮分散片加至2 mg/次，每日2次，2周后加至3 mg/次，每日2次，并維持該劑量治療至今，比薩綜合征癥狀未再出現(xiàn)，患者病情基本穩(wěn)定。

2 討 論

比薩綜合征又稱側(cè)弓反張(Pleurothotonos)，是抗精神病藥物所致的一種不良反應(yīng)，首先由Ekbom等[1]于1972年報(bào)道。臨床表現(xiàn)為肌張力障礙，軀干向身體一側(cè)強(qiáng)直性屈曲，伴輕度后旋，缺乏其他伴隨的肌張力障礙癥狀，因患者體態(tài)形似著名的意大利比薩斜塔而得名，在不停止使用神經(jīng)阻滯劑的情況下通常療效欠佳。

目前，關(guān)于抗精神病藥物所致比薩綜合征的流行病學(xué)資料及危險(xiǎn)因素方面的研究較少。有研究顯示，導(dǎo)致比薩綜合征的可能危險(xiǎn)因素包括：明確的抗精神病藥物治療史、多種抗精神病藥物聯(lián)合治療史、女性、高齡、器質(zhì)性疾病等[2]。臨床上常用的抗精神病藥物，如氯丙嗪、氟奮乃靜長效針劑、氟哌啶醇、舒必利、利培酮、帕利哌酮、奧氮平、齊拉西酮、氨磺必利、氯氮平、阿立哌唑、喹硫平等均可引起比薩綜合征。比薩綜合征可在多種神經(jīng)精神疾病患者中出現(xiàn)，多見于慢性精神分裂癥患者，可能與慢性精神分裂癥患者需長期接受抗精神病藥物治療有關(guān)[3]。有學(xué)者認(rèn)為，比薩綜合征是抗精神病藥物所致遲發(fā)性肌張力障礙的一種亞型，其病理生理機(jī)制可能與多巴胺和膽堿功能失調(diào)或5-羥色胺和去甲腎上腺素功能低下等因素有關(guān)[4]。

本案例中，患者有多年的慢性精神分裂癥病史，曾長期服用抗精神病藥物。本次住院期間，給予氯氮平治療一段時(shí)間后，因臨床療效欠佳，后聯(lián)用舒必利和苯海索，治療10個月后患者出現(xiàn)典型的比薩綜合征癥狀。首先對患者肌注東莨菪堿注射液0.3 mg，癥狀暫時(shí)得到緩解，但短時(shí)間后癥狀又再次出現(xiàn)，最終通過停用氯氮平及舒必利并換用利培酮，癥狀才得到有效控制。有文獻(xiàn)報(bào)道，對于氯氮平引起的比薩綜合征，通過減少氯氮平的劑量可緩解癥狀，對于奧氮平引起的比薩綜合征，將奧氮平換為氯氮平后患者癥狀得到緩解，提示同一種抗精神病藥物可能引起某些患者發(fā)生比薩綜合征，但對另一些患者可能是安全的，對于由抗精神病藥物導(dǎo)致的比薩綜合征，可通過減少原抗精神病藥物劑量或換用其他抗精神病藥物控制癥狀[3]。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)比薩綜合征時(shí)，應(yīng)及早查明病因并給予相應(yīng)治療，以盡早緩解癥狀，控制病情。