肖 茜，張心怡，張道龍

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008； 2.北京怡寧醫(yī)院，北京 100195； 3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥 IL 60612

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

患者64歲，男性，已婚，本科學(xué)歷，近20年一直從事期貨技術(shù)分析工作。2008年于某日半夜因痰液堵塞氣管而出現(xiàn)窒息、抽搐、大小便失禁，家人迅速拍出痰液后癥狀緩解。自此以后，患者內(nèi)心恐懼、擔(dān)心再次窒息。多次檢查均未見明顯異常。通過服用碳酸飲料、放慢呼吸節(jié)律可緩解呼吸困難?；颊?014年退休后，工作量明顯減少，憋氣感愈發(fā)頻繁。經(jīng)常于凌晨兩點左右出現(xiàn)呼吸困難、嘔吐、心悸，4次急診均未見異常。

內(nèi)科醫(yī)生考慮“廣泛性焦慮障礙”，予以氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)治療，每日1片(每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg)，3日后癥狀好轉(zhuǎn)，患者堅持服藥3年。2018年春節(jié)，患者自行停藥，停藥9天后，再次出現(xiàn)呼吸困難。2018年3月重新服用“黛力新”?；颊咴诠ぷ髦凶非笸昝溃跇I(yè)界聲譽較好，退休后被聘請為顧問，與同事朋友相處融洽。有吸煙史，反復(fù)戒煙但均失敗，目前戒煙5個月。本次咨詢Z醫(yī)生，希望明確疾病的診斷和指導(dǎo)今后的治療。

1.2 訪談實錄

Z醫(yī)生：講講你的困擾吧？

咨客：我今年年初被確診為焦慮癥，過去的診斷是抑郁癥，其實我怕死，并沒有自殺傾向。

Z醫(yī)生：嗯。

咨客：現(xiàn)在最焦慮的是無法停服黛力新，一旦停用這個藥就會出現(xiàn)呼吸困難。我已經(jīng)連續(xù)4年服用黛力新，現(xiàn)在想把這個藥戒掉。曾經(jīng)嘗試戒過一次，但特別難受，又開始重新服用，這就是我目前的困擾。

Z醫(yī)生：我剛才聽X醫(yī)生報告了這些情況，現(xiàn)在我需要確認(rèn)一下時間點。10年前你因為痰液堵塞氣道，發(fā)生窒息，引發(fā)癲癇發(fā)作，4年前呼吸困難加重。4年前是你退休前后嗎？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：與現(xiàn)在比較，退休之前的壓力是否更大？

咨客：不是，我退休之后感到壓力更大。退休之前聘用我的單位多，做事情很有動力，收入也更高。

Z醫(yī)生：壓力是指工作壓力。退休之前工作量大，退休后工作量減少，壓力反而增大了，這不是矛盾嗎？

咨客：聘請我的單位減少，收入就減少了，所以經(jīng)濟(jì)壓力增大。

Z醫(yī)生：那是收入壓力。退休前工作量大，不覺得壓力大，因為您是個追求完美的人?，F(xiàn)在相對清閑一點，但經(jīng)濟(jì)壓力增大了。

咨客：我感覺太清閑了，而且經(jīng)濟(jì)壓力明顯增大。

Z醫(yī)生：太清閑了，對的，這就是你病情加重的一個原因。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：這個病的特征是追求完美，做事較真，這類患者擅長數(shù)據(jù)分析類工作。你大學(xué)的專業(yè)是什么？

咨客：我是學(xué)英語專業(yè)的，但是轉(zhuǎn)行做期貨分析。

Z醫(yī)生：為什么要轉(zhuǎn)行？

咨客：我愛好期貨行業(yè)。1991年一個朋友要求做我的經(jīng)紀(jì)人，幫我進(jìn)行外匯交易，3個月之后輸?shù)袅宋宜械耐顿Y。

Z醫(yī)生：嗯。

咨客：我認(rèn)為外匯交易不應(yīng)虧損如此嚴(yán)重。我朋友便請我做他們的老師，我就從那時開始進(jìn)入了外匯、股票、期貨這個行業(yè)，一直做到現(xiàn)在。

Z醫(yī)生：對的，我想知道你突然擅長這方面的原因。你父母的職業(yè)是什么？

咨客：我父親去世早，他是花樣滑冰教練。

Z醫(yī)生：很厲害。你媽媽的職業(yè)呢？

咨客：我母親是勞資員，就是現(xiàn)在的人力資源工作者。

Z醫(yī)生：她需要與人打交道。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：你父母兩人比較，誰更焦慮？

咨客：他倆都沒有焦慮，性格都特別好。

Z醫(yī)生：比如當(dāng)教練，學(xué)生不好好訓(xùn)練，拿不出成績，他不著急嗎？

咨客：我父親不著急。他愿意在大雜院里喝喝啤酒，下班后喜歡彈鋼琴、拉小提琴，他是這樣的人。

Z醫(yī)生：他是工作稀里糊涂，不像你這樣認(rèn)真嗎？

咨客：沒有。他以前是體委排名第一的花樣滑冰教練，是單位唯一的黨員，他是從公安轉(zhuǎn)業(yè)到體委的，工作很認(rèn)真，我們都像他。

Z醫(yī)生：剛才我說的就是如此。你給的信息總是具有兩面性。他本身是較真的，工作特別追求上進(jìn)，但因為他從事體育運動、喜歡音樂，所以能使自己放松，表面上脾氣很好。在你成長的過程中他要求你上進(jìn)、業(yè)務(wù)精進(jìn)，對嗎？

咨客：對，我如果犯錯誤就會挨揍。

Z醫(yī)生：那就對。這樣我就知道你這個病的起因。你的兩個哥哥做得比你好嗎？也很認(rèn)真嗎？

咨客：比我還好。

Z醫(yī)生：比你還要求認(rèn)真？

咨客：對。

Z醫(yī)生：他們現(xiàn)在退休了嗎？

咨客：退休了。

Z醫(yī)生：退休以后能適應(yīng)嗎？

咨客：因為我從事期貨行業(yè)已經(jīng)20多年了，他們退休之后，閑來無事也學(xué)著我炒股。

Z醫(yī)生：看來你們家都有這種計算能力。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：他們有沒有像你一樣總是焦慮、擔(dān)心身體健康？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：你是家中第幾個孩子？

咨客：我是第三個。

Z醫(yī)生：我現(xiàn)在知道你這個疾病的來龍去脈了。你是漏診了20多年的強迫型人格特質(zhì)。如果你不從事現(xiàn)在的工作，很可能會演變成強迫型人格障礙。這個疾病一般都是由年幼時的教養(yǎng)方式引起的，父母兩人中一般有一個特別較真。本來你父親和你一樣較真、焦慮，但他選擇以體育為職業(yè)、愛好音樂，體育和音樂都是使人放松的事，所以他沒有發(fā)病，可他把焦慮的基因遺傳給了你。你是家中最小的孩子，從小受到的鍛煉少，所以更容易焦慮。但你把焦慮升華了，炒股，追求上進(jìn)，做三份工作，把注意力放在工作上。你本來極具理性思維、極其追求完美，但因為你工作忙，相當(dāng)于生活中的正念訓(xùn)練，所以焦慮癥狀不明顯。抽煙其實是你緩解焦慮的一種方式，你是屬于“暗合”，但抽煙會導(dǎo)致痰液增多、損害健康。10年前你因為痰液堵塞氣管，引起窒息，當(dāng)時大小便失禁，說明已經(jīng)發(fā)生了抽搐。那次發(fā)作使原本焦慮的你突然開始害怕窒息，開始關(guān)注自己的身體。加之工作也變得清閑，你就把較真、追求完美、缺少彈性的精神都用在研究你的疾病上。所以你是在強迫型人格特質(zhì)、容易焦慮的基礎(chǔ)上，把關(guān)注點從工作轉(zhuǎn)移到了軀體癥狀上，就成了軀體癥狀障礙。半夜窒息那一次是真實發(fā)生過的，而對于其他癥狀，用現(xiàn)在的科學(xué)手段始終查不出病因，那不是真的軀體疾病，但你確實感覺到各種軀體不適，這些癥狀是焦慮所致植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂引起的，被稱為軀體癥狀障礙。癥狀主要表現(xiàn)為每天聚焦于喘不上氣，聚焦于心臟，植物神經(jīng)就開始興奮，心跳加快、呼吸困難。不診斷你為人格障礙，是因為你人際關(guān)系沒有受損。治療上，第一是生物學(xué)治療，堅持運動和聽音樂，可以緩解焦慮。黛力新是抗精神分裂與抗焦慮藥物的合劑，長期服用，雖無依賴性，但對心血管的副作用大，建議使用新一代、抗焦慮效果好的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)或5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)類藥物，如文拉法辛、舍曲林、艾司西酞普蘭，副作用小。另外，你可以接受一次多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，明確在夜間睡眠中是否存在缺氧、睡眠變淺的情況。第二是心理咨詢。首先運用心智化技術(shù)，即你需要知道這個疾病的原因，它是成長環(huán)境和基因共同控制的，是焦慮水平太高引起的，過去注意力集中在工作上，焦慮就能減輕?，F(xiàn)在工作壓力減少一半，焦慮就釋放到軀體上。心理治療還有認(rèn)知行為和正念減壓療法。認(rèn)知行為治療是調(diào)整你對身體的負(fù)性思維模式、探索新的行為模式。正念是把注意力放在其他事物上，想一個讓你愉快的事，而不是天天想身體的事。第三是社會因素方面。因為焦慮特別耗能，長時間焦慮很可能影響心臟功能，所以要把焦慮水平降下來。你不需要再減工作量了，越清閑病情越重，讓自己忙起來、每天生活充實，還要運動和聽音樂。但要適度，自己已經(jīng)60多歲了，不能還像年輕人那樣拼。碳酸飲料好像對你的癥狀有效，是因為當(dāng)你焦慮時，過度呼吸可能引起呼吸性堿中毒，而碳酸可調(diào)節(jié)酸堿失衡，所以感覺會好一些。但還是需要從源頭解決問題，緩解焦慮才是治療的根本，不能總通過喝碳酸飲料解決問題。這個病不會影響壽命，如果你按照科學(xué)的方法治療，再活20多年沒有問題，但是一定不能通過抽煙降低焦慮水平，抽煙的代價很大，比藥物的副作用大很多。藥物可以長期服用，煙不能長期吸。吸煙后痰液增多，夜間分泌物會增加，越容易觸發(fā)這些癥狀。而且你吸的煙都是尼古丁非常多的，刺激性非常強，所謂的旱煙和雪茄里的刺激物特別多，有1 000多種?，F(xiàn)在你清楚你這個病是什么原因引起的嗎？未來它會怎么發(fā)展，我們怎么去治療它嗎？

咨客：完全明白了，非常佩服，你這個觀點與我想的正好相反，所以我又學(xué)會了一樣?xùn)|西。

Z醫(yī)生：對的。

咨客：完全了解，你剛才講的我特別信服。

Z醫(yī)生：這就像炒股，你擅長，我不擅長。診斷和治療疾病，我是醫(yī)生，你是患者。

咨客：你說完我就想明白了，知道下一步應(yīng)該怎么做了。

Z醫(yī)生：正確的。

咨客：真是謝謝你，很專業(yè)的觀點和建議。

Z醫(yī)生：不客氣。

2 診斷與治療[1-4]

對這個患者的診斷是：①軀體癥狀障礙；②強迫型人格特質(zhì)。從精神動力學(xué)的角度來看，父親遺傳給他易焦慮的基因，在教養(yǎng)方式上對他要求嚴(yán)格，又是家里最小的男孩，就變成了易焦慮、較真、追求完美的人。患者本來可能會發(fā)展為強迫型人格障礙，但由于長期通過吸煙緩解焦慮，同時用“升華”的辦法，做三份工作，注意力都聚焦于工作，相當(dāng)于通過“正念”降低了焦慮水平，對社會功能和人際關(guān)系的影響小，所以僅僅是強迫型人格特質(zhì)，而未達(dá)到人格障礙。10年前因痰液堵塞氣道引起窒息抽搐后，雖然被搶救過來，但患者開始擔(dān)心再次發(fā)生窒息，把較真、追求完美的精神放在了關(guān)注軀體上，焦慮水平升高，植物神經(jīng)系統(tǒng)被激活，呼吸困難、憋氣感等癥狀突出，而這些癥狀加重了患者的擔(dān)心和焦慮，形成惡性循環(huán)，頻繁到醫(yī)院檢查。4年前退休后工作量減少，患者變清閑了，關(guān)注點更加明顯地從工作轉(zhuǎn)移到軀體上，呼吸困難、心悸等癥狀明顯加重，在半夜尤其明顯?；颊甙Y狀在夜間發(fā)作次數(shù)多，其原因是人體的興奮與平靜分別由交感和副交感神經(jīng)控制，睡眠時副交感神經(jīng)處于活躍狀態(tài)，交感神經(jīng)受到抑制。副交感神經(jīng)活躍，使支氣管分泌物增加，故患者半夜痰液增多、呼吸困難，其繼發(fā)的焦慮就更容易出現(xiàn)。從三個方面進(jìn)行治療，①生物學(xué)方面：作為老年患者，為避免藥物引起的心腦血管不良反應(yīng)，逐漸停用黛力新，建議換用SSRI類藥物，如舍曲林、艾司西酞普蘭，由小劑量開始，逐漸加量；同時加強運動和聽音樂。②心理學(xué)方面：通過心智化技術(shù)使患者理解疾病的來龍去脈，繼續(xù)正念減壓及認(rèn)知行為治療。③社會學(xué)方面：適度的工作量與運動音樂相結(jié)合，使生活充實，相當(dāng)于做正念訓(xùn)練，把對軀體癥狀的注意力轉(zhuǎn)移到工作、娛樂生活中。

3 問 答[1-4]

Q1：該患者為什么不是疾病焦慮障礙？

A1：軀體癥狀障礙是聚焦于癥狀，有很多的軀體不適，如呼吸困難、頭痛、心悸等癥狀。而疾病焦慮障礙是堅持認(rèn)為自己有嚴(yán)重疾病，認(rèn)為是醫(yī)生查不出自己的軀體問題，誤診誤治，雖然沒有客觀依據(jù)支持，但始終認(rèn)為自己有某種嚴(yán)重的疾病。該患者并不認(rèn)為自己有嚴(yán)重的疾病，他關(guān)心的都是癥狀，聚焦于癥狀，而不是擔(dān)心患有某種具體的疾病，所以不能診斷為疾病焦慮障礙。

Q2：黛力新包含抗精神病藥的成分，阻斷腦內(nèi)多巴胺，很可能造成患者思維遲鈍，影響工作效率，不規(guī)范的治療是否可能造成不良后果？

A2：是的。黛力新是鹽酸氟哌噻噸和鹽酸美利曲辛的合劑，是典型抗精神分裂藥和三環(huán)類抗抑郁藥的合劑，易引起抗膽堿能作用和心腦血管不良反應(yīng)。這位患者為年齡>60的老年人，所以應(yīng)考慮新一代的不良反應(yīng)更小的藥，如SSRI或SNRI類的藥物。

Q3：該患者服用黛力新的時間超過4年，調(diào)整藥物時有什么注意事項？

A3：該患者服用黛力新超過4年，所以需要約4個月的時間慢慢減量，不可過快?，F(xiàn)在該患者還沒有明顯的不良反應(yīng)，如血壓高等，應(yīng)慢慢調(diào)整。藥物服用時間越長，換藥需要的時間就越長，這樣患者才容易耐受。因為一旦焦慮癥狀反復(fù)，患者將失去對你的信任，影響治療關(guān)系，如果不是緊急情況，可以多用一點時間調(diào)整。

Q4：這個患者為什么不診斷為驚恐障礙？

A4：因為驚恐障礙是不明原因的、多發(fā)于年輕女性的一組疾病，一般在15～25歲出現(xiàn)。今天這個患者有明確的原因，因為經(jīng)歷過窒息而產(chǎn)生恐懼心理，不符合驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。這個患者很明顯是焦慮，總擔(dān)心自己有事，也確實有一些導(dǎo)致軀體不適的因素，只要能明確原因就不能診斷為驚恐障礙。驚恐障礙是沒有任何原因的，無緣無故就發(fā)作了，這個患者明顯是因軀體原因誘發(fā)的，不是驚恐障礙。他擔(dān)心軀體癥狀，但軀體的問題不嚴(yán)重，只是過度擔(dān)心，這是典型的軀體癥狀障礙，它是在強迫型人格特質(zhì)的基礎(chǔ)上形成的。焦慮來自于他父親的遺傳，因為父親從事體育方面的工作，喜歡音樂，還喝酒，所以沒有發(fā)病?；颊呤羌依镒钚〉暮⒆?，應(yīng)對這些壓力顯得很困難，但他很聰明，把精力全都放到股票上，一個人做三份工作，他的焦慮水平就降低了，當(dāng)工作量明顯減少后，焦慮水平升高，所以這是非常完美的精神動力學(xué)，對這個患者的情況可以用“一元論”很好的解釋。

學(xué)員反饋：其實我也給他診斷了強迫型人格特質(zhì)，在我的概念化里，我沒有將其單獨列為一個診斷的原因是我并不認(rèn)為將這個診斷給患者說明之后，對他會有幫助。我覺得他的人際關(guān)系沒有受到很大影響，這只是因為他的性格特點。

Z醫(yī)生：因為你認(rèn)為強迫型人格障礙是人格障礙，與人際關(guān)系有關(guān)，患者的人際關(guān)系沒有受損就與這個沒有關(guān)聯(lián)。我的概念化與你不同，我認(rèn)為患者是因為追求完美，愛鉆牛角尖，所以當(dāng)他的工作變清閑了、工作量減少了，就得了這個病，好像找到一個新的客體，這個病就相當(dāng)于他的一份新工作，然后開始用對待工作的完美精神來研究這個疾病，越研究癥狀就越多，所以我必須要寫到診斷里，因為這就是精神動力學(xué)。強迫型人格特質(zhì)的來源是父親的遺傳，父親的追求完美和高要求是引起這個病的原因，這可以用精神動力學(xué)解釋。強迫型人格特質(zhì)在疾病的發(fā)生發(fā)展中起到了承前繼后的作用，所以我才單獨做一個診斷。

軀體癥狀及相關(guān)障礙都常跟呼吸有關(guān)，因為呼吸對人是非常重要的，瀕死感不是呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀就是心血管系統(tǒng)相關(guān)癥狀。所以看病是去理解這個疾病，而不是解讀診斷標(biāo)準(zhǔn)。如何與患者溝通他的病情，這是藝術(shù)，不能直接說還有人格特質(zhì)需要診斷。我們要在對話中去表達(dá)，他才能接受，而不是給患者打標(biāo)簽。在與患者的對話過程中，最后患者說“我終于明白了”，說明他接受了你的觀點。然后還需要提醒他吸煙的壞處，雖然吸煙能緩解焦慮，但吸煙會導(dǎo)致痰液增多，刺激癥狀發(fā)作。

Q5：昨天我也問了患者的家族史，反復(fù)詢問父親是否存在焦慮，患者回答父親不焦慮。為什么您今日的訪談就可以問出不同的信息？

A5：訪談中醫(yī)生采集到的信息必須要經(jīng)過核實。不能患者說很閑，你就認(rèn)為他不忙，患者說累你就認(rèn)為他累，必須核實，這就是醫(yī)生需要加入自己判斷的原因?；颊呖赡懿焕斫忉t(yī)生的問題有何意義和目的。我問：“你爸爸追求完美嗎？”患者回答：“不追求完美，可放松了?！蔽覔?dān)心他對父親的印象很好，不想破壞他父親在他心中的形象。就換用另外一種方式問：“那你父親平時都稀里糊涂嗎？”患者回答：“也不稀里糊涂，他總是運動或者喝酒?！睆幕颊叩幕卮鹬心苷业绞垢赣H焦慮緩解的方法。我問：“他對你的要求如何？”患者回答：“非常嚴(yán)格。”所以問診是一門藝術(shù)，如果問的方式不恰當(dāng)，就無法得到準(zhǔn)確的信息。