宋 輝，吳俊林

(綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽(yáng) 621000

強(qiáng)迫癥是精神科的常見(jiàn)疾病，以反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要表現(xiàn)。強(qiáng)迫思維導(dǎo)致焦慮，焦慮又繼發(fā)強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫癥癥狀復(fù)雜，治療難度大，發(fā)病率和致殘率較高，終生患病率為0.8%～3%[1-4]，目前主要治療藥物是5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明，但仍有40%～60%的患者經(jīng)SSRIs類藥物足量足療程治療后無(wú)效[2]。2007年美國(guó)精神病學(xué)會(huì)制定的《強(qiáng)迫障礙患者治療實(shí)踐指南》將認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)[5]和SSRIs類藥物作為強(qiáng)迫癥的一線治療方法[6]；暴露反應(yīng)/儀式阻斷治療技術(shù)(Exposure and Response/Ritual Prevention，ERP)是CBT中的一種行為治療技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)、臨床實(shí)踐較少，暫缺乏對(duì)該療法的效果評(píng)價(jià)。本研究比較單用SSRIs類藥物及聯(lián)合ERP對(duì)強(qiáng)迫癥療效的差異，以期為緩解強(qiáng)迫癥的癥狀、促進(jìn)患者社會(huì)功能恢復(fù)和回歸社會(huì)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2015年10月-2017年10月在綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院治療的強(qiáng)迫癥住院患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類(第10 版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS)評(píng)分≥16分；③性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②物質(zhì)依賴者；③嚴(yán)重軀體疾病患者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共100例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各50例。本研究通過(guò)綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均給予8周SSRIs類藥物治療：舍曲林(左洛復(fù)，大連輝瑞制藥有限公司，H10980141)起始劑量為50 mg/d，治療1周后，根據(jù)患者病情及體征變化情況調(diào)整劑量，最大劑量為200 mg/d；帕羅西汀(賽樂(lè)特，中美天津史克制藥有限公司，H10950043)，起始劑量為20 mg/d，治療1周后，根據(jù)患者病情及體征變化情況調(diào)整劑量，最大劑量為60 mg/d；氟西汀(百憂解，禮來(lái)蘇州制藥有限公司，J20130010)，起始劑量為20 mg/d，治療1周后，根據(jù)患者病情及體征變化情況調(diào)整劑量，最大劑量為60 mg/d；艾司西酞普蘭(來(lái)士普，西安楊森制藥有限公司，J20100165)，起始劑量為5 mg/d，治療1周后，根據(jù)患者病情及體征變化情況調(diào)整劑量，最大劑量為20 mg/d。

研究組在藥物治療基礎(chǔ)上加用ERP。每周一次，每次約1 h，治療8周。治療分為三個(gè)階段進(jìn)行。第一階段在第1次治療完成，主要內(nèi)容是健康教育，向患者講解強(qiáng)迫癥的概念、起病原因和臨床表現(xiàn)等，告知患者強(qiáng)迫癥需要長(zhǎng)期治療的必要性，強(qiáng)迫行為習(xí)慣性的對(duì)抗強(qiáng)迫思維是強(qiáng)迫癥形成的主要原因，需要重新學(xué)習(xí)如何正確應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫思維。第二個(gè)階段在第2～4次治療完成，主要是進(jìn)行放松訓(xùn)練，如平板機(jī)運(yùn)動(dòng)、正念呼吸和正念觀察想法等。第三階段在第5～8次治療完成，在前兩個(gè)階段的基礎(chǔ)上實(shí)施ERP，具體操作包括：①讓患者長(zhǎng)時(shí)間暴露于導(dǎo)致其癥狀出現(xiàn)的刺激中，使得患者產(chǎn)生適應(yīng)過(guò)程而消除癥狀，并改變對(duì)刺激的感知和認(rèn)識(shí)，建立新的行為模式；②逐漸加強(qiáng)暴露刺激、延長(zhǎng)焦慮反應(yīng)時(shí)間，暴露時(shí)間越久，反應(yīng)越弱，此時(shí)再加強(qiáng)放松技術(shù)；③反應(yīng)/儀式阻斷治療，目的是讓患者面對(duì)焦慮情景不再作出強(qiáng)迫行為等[5,7]。

1.3 評(píng)定工具及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

于治療前和治療第2、4、8周采用Y-BOCS評(píng)定強(qiáng)迫癥患者癥狀嚴(yán)重程度。Y-BOCS共10個(gè)項(xiàng)目，其中l(wèi)～5項(xiàng)評(píng)定強(qiáng)迫思維，6～10項(xiàng)評(píng)定強(qiáng)迫行為。采用0～4分5級(jí)評(píng)分法：0分=無(wú)強(qiáng)迫思維，1分=輕微，2分=中度，3分=重度，4分=極重度。以Y-BOCS評(píng)分減分率評(píng)定療效：減分率≥75%為基本痊愈；50%≤減分率<75%為顯效；25%≤減分率<50%為有效；減分率<25%為無(wú)效[8-9]。減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%?？傮w有效率=(治愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

于治療后采用副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)評(píng)定安全性。包括6項(xiàng)癥狀：行為的不良反應(yīng)、實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)反應(yīng)和其他。嚴(yán)重程度采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，0分表示無(wú)癥狀，1分表示極輕或可疑，2分表示輕度，3分表示中度，4分表示重度。

1.4 評(píng)定方法

由2名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定，測(cè)評(píng)地點(diǎn)在科室獨(dú)立安靜的多功能學(xué)習(xí)室；每次測(cè)試大約耗時(shí)35 min；研究前進(jìn)行量表一致性培訓(xùn)，一致性檢驗(yàn)良好，Kappa值為0.8～1.0。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料及用藥種類比較

對(duì)照組男性27例，女性23例；年齡18～58歲，平均(31.73±8.34)歲。研究組男性29例，女性21例；年齡20～55歲，平均(28.34±6.34)歲。兩組用藥種類見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床療效比較

治療后，研究組痊愈11例，顯著進(jìn)步29例，進(jìn)步5例，無(wú)效5例；對(duì)照組分別為3例、13例、11例、23例。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(90.00% vs. 54.00%，χ2=0.455，P<0.05)。

表1 兩組SSRIs類藥物使用情況(n)

2.3 兩組Y-BOCS評(píng)分比較

治療前，研究組和對(duì)照組Y-BOCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.257，P>0.05)。治療第2、4、8周，兩組Y-BOCS評(píng)分均較同組治療前低，且研究組Y-BOCS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組Y-BOCS評(píng)分比較分)

注：Y-BOCS，耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

治療后研究組出現(xiàn)便秘1例、頭痛1例；對(duì)照組出現(xiàn)困倦2例、腹瀉1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4% vs. 6%，P>0. 05)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(90.00% vs. 54.00%，χ2=0.455，P<0.05)。強(qiáng)迫癥癥狀多樣，不易緩解，治療難度大，臨床上治愈率及緩解率均較低，其發(fā)病機(jī)制可能與機(jī)體大腦中5-羥色胺(5-HT)功能下降有關(guān)[10-11]。目前有大量研究顯示，單用SSRIs類藥物對(duì)強(qiáng)迫癥治療有一定作用，但仍有40%～60%的患者療效欠佳[12-14]，本研究中，有46%單用SSRIs類藥物的患者無(wú)明顯效果，與孫靜[14]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組Y-BOCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.257，P>0.05)。治療第2、4、8周，兩組Y-BOCS評(píng)分均較同組治療前低，且研究組Y-BOCS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。提示ERP聯(lián)合SSRIs類藥物可能有助于快速緩解強(qiáng)迫癥狀，在治療第2周有明顯效果，在第4、8周效果更明顯。學(xué)習(xí)理論關(guān)于強(qiáng)迫癥的恐懼二因素模型認(rèn)為：強(qiáng)迫癥是一種對(duì)特定情境的習(xí)慣性反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)誘發(fā)恐懼和焦慮的刺激時(shí)，個(gè)體采用一種初始性、非條件(或者非習(xí)得)的行為反應(yīng)避免焦慮不舒服的狀態(tài)，從而這種行為得到不斷加強(qiáng)。類似于操作性條件反射或成癮相關(guān)行為，當(dāng)一個(gè)行為能在一定程度上減輕焦慮，而反復(fù)做出該行為后，大腦的犒賞機(jī)制啟動(dòng)，從而強(qiáng)化該行為，使強(qiáng)迫癥狀更嚴(yán)重[5,15]。ERP屬于CBT中的一種行為治療技術(shù)，基本原理是讓患者暴露在誘發(fā)強(qiáng)迫恐懼的刺激或情境下，再進(jìn)行放松訓(xùn)練，阻斷強(qiáng)迫癥的儀式行為，然后對(duì)強(qiáng)迫癥狀進(jìn)行負(fù)強(qiáng)化。隨著反復(fù)練習(xí)，強(qiáng)迫癥狀逐漸削弱，最后得到消除，打破操作性條件反射，從而起到治療作用。

不良反應(yīng)方面，研究組出現(xiàn)便秘1例、頭痛1例；對(duì)照組出現(xiàn)困倦2例、腹瀉1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4% vs. 6%，P>0.05)，提示兩種治療方法安全性相當(dāng)。但仍可以看出研究組不良反應(yīng)更少，可能與聯(lián)用了ERP后，在達(dá)到同等治療的前提下，藥物劑量偏低有關(guān)。

綜上所述，SSRIs類藥物聯(lián)合ERP對(duì)強(qiáng)迫癥的效果可能優(yōu)于單用藥物治療，安全性相當(dāng)。本研究局限性在于無(wú)法區(qū)別不同SSRIs類藥物對(duì)強(qiáng)迫癥效果的差異，有待在今后的研究中加以改進(jìn)。