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老年精神病患者院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的 危險(xiǎn)因素分析

2018-02-02 00:15趙華昌
四川精神衛(wèi)生 2018年5期
關(guān)鍵詞:史者精神病年齡

趙華昌,楊 宓

(成都市第四人民醫(yī)院,四川 成都 610036

老年精神病(Senile Psychosis,SP)具有獨(dú)特的發(fā)病年齡,其發(fā)病較隱匿,呈進(jìn)行性加重,最終進(jìn)展為全面性癡呆及自我保護(hù)能力的喪失。SP包括阿爾茨海默病、血管性癡呆、混合型癡呆、老年抑郁癥、老年精神分裂癥、老年神經(jīng)癥和人格障礙等,屬慢性衰退性疾病。多數(shù)患者生活自理能力逐漸喪失、病程長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)且合并多種內(nèi)科疾病,易發(fā)生院內(nèi)感染。王帥等[1]研究發(fā)現(xiàn),SP患者院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染占所有院內(nèi)感染的63.41%,居首位。目前關(guān)于SP患者院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的研究較多,但針對(duì)院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染危險(xiǎn)因素的研究較少。本文對(duì)引起SP患者發(fā)生院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素進(jìn)行整理總結(jié),并針對(duì)危險(xiǎn)因素提出防控建議,為SP患者院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的防控提供參考。

1 SP患者院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染現(xiàn)狀

隨著年齡的增長(zhǎng),機(jī)體的免疫系統(tǒng)自然衰退,對(duì)感染的敏感性增高和對(duì)疫苗的應(yīng)答能力降低,導(dǎo)致老年人群易于患病住院,影響其生活質(zhì)量及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位[2]。SP患者住院時(shí)間長(zhǎng),易反復(fù)住院,且精神科病房多為封閉式集中管理,無(wú)家屬長(zhǎng)期陪護(hù),缺乏精細(xì)照顧,是院內(nèi)感染的高發(fā)群體[3-4]。曲紅艷等[5]對(duì)207例老年精神分裂癥患者進(jìn)行分析顯示,院內(nèi)感染37例,院內(nèi)感染率為17.87%,其中呼吸系統(tǒng)感染19例(51.35%)。李哲誠(chéng)[6]對(duì)240例老年癡呆癥患者的研究顯示,院內(nèi)感染95例,院內(nèi)感染率為39.60%,其中上呼吸道感染16例(16.80%)、下呼吸道感染36例(37.90%)。本課題組針對(duì)201例SP住院患者的院內(nèi)下呼吸道感染調(diào)查顯示,感染者52例,院內(nèi)感染率為25.87%。富秀玉等[7]對(duì)11 817例住院患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),院內(nèi)感染401例,院內(nèi)感染率為3.40%,其中呼吸道感染217例(54.10%),年齡>59歲患者感染率為63.59%。林愛(ài)娥等[8]對(duì)974例SP住院患者的調(diào)查顯示,院內(nèi)感染76例(7.80%),其中呼吸道感染最多(40例,52.63%),其他依次為消化道感染、皮膚感染和泌尿道感染。

2 SP患者院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)因素

2.1 年齡

1969年Walford提出“免疫衰老”(Immunosenescence)這一術(shù)語(yǔ),指出免疫系統(tǒng)隨年齡增長(zhǎng)而逐漸退化,包括機(jī)體對(duì)感染的應(yīng)答能力和持久免疫記憶的發(fā)展(特別是疫苗接種)兩個(gè)方面,是導(dǎo)致老年人群發(fā)病率和死亡率升高的一個(gè)主要原因[2]。本課題組對(duì)201例SP患者的研究顯示,下呼吸道感染52例,其中年齡≥65歲者45例(86.50%),與曲紅艷等[5]研究結(jié)果基本一致。對(duì)于老年人群,呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病反復(fù)發(fā)作、吸煙、生物燃料煙塵、PM2.5、組織器官自然萎縮變形等原因?qū)е潞粑到y(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及功能改變,其物理防御屏障被破壞,具體表現(xiàn)為鼻毛脫落、鼻黏膜萎縮、咽喉保護(hù)性反射減弱、氣管和支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)和保護(hù)性咳嗽反射等功能減弱、細(xì)支氣管壁塌陷、管腔變形、呼吸肌萎縮,導(dǎo)致病原體易侵襲呼吸系統(tǒng),引起相應(yīng)的疾病[9-12]。年齡是不可更改因素,但可通過(guò)使用疫苗、鍛煉身體(特異性和非特異性呼吸肌鍛煉)、改善生活環(huán)境、及時(shí)治療呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病等措施延緩衰老,激活免疫力。

2.2 呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病

SP患者的軀體共病具有較強(qiáng)的普遍性,其軀體疾病特性與普通老年人無(wú)顯著差異[13]。陸士元等[14]對(duì)老年人群呼吸系統(tǒng)疾病的研究顯示,呼吸系統(tǒng)疾病在老年人群中極為常見(jiàn),且與年齡呈正相關(guān),并發(fā)癥多,病情復(fù)雜且嚴(yán)重。其中慢性支氣管炎占68.03%,肺炎占10.61%,急性支氣管炎占1.37%、支氣管擴(kuò)張癥占3.97%?;A(chǔ)疾病及長(zhǎng)期服用抗精神病藥物等因素使SP患者的機(jī)能狀態(tài)變差,自我保護(hù)能力降低[15],導(dǎo)致其住院及接受有創(chuàng)診療的幾率增加,為院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生創(chuàng)造了條件。通過(guò)有效的診療措施控制基礎(chǔ)疾病的發(fā)生發(fā)展,有利于保護(hù)呼吸系統(tǒng)的解剖和生理免疫屏障。及早戒煙,有效控制慢性支管炎急性發(fā)作,使用疫苗預(yù)防急性上呼吸道感染和肺炎,可防止或延緩疾病的進(jìn)展[16]。

2.3 抗精神病藥物

SP患者長(zhǎng)期服用各種抗精神病藥物,可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)協(xié)調(diào)障礙及呼吸系統(tǒng)保護(hù)功能下降,其原因主要為:①抗精神病藥物作用于多種受體,如部分激動(dòng)M4受體,阻斷α1受體、H1受體及多巴胺類(lèi)受體等,出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng),致咽喉肌群共濟(jì)失調(diào),會(huì)厭不能及時(shí)封蓋氣管,易引起嗆咳及誤吸,從而導(dǎo)致吸入性肺炎[17];②長(zhǎng)期服用抗精神病藥物可抑制纖毛運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致咳嗽、吞咽等反射減弱,同時(shí)可致白細(xì)胞數(shù)量降低,機(jī)體免疫力下降[18]。國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)抗精神病藥物與肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Meta分析顯示,有第一代抗精神病藥(First generation antipsychotics,F(xiàn)GA)暴露史者的肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)FGA暴露史者[OR=1.73,95%CI(1.49,2.00),P<0.01];有第二代抗精神病藥(Second generation antipsychotics,SGA)暴露史者的肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)SGA暴露史者[OR=1.92,95%CI(1.68,2.19),P<0.001];且根據(jù)研究對(duì)象年齡(≥65歲和<65歲)、研究類(lèi)型(病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究)及地域(中國(guó)臺(tái)灣和其他地區(qū))進(jìn)行的亞組分析結(jié)果也顯示,有FGA或SGA暴露史者的肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)FGA或SGA暴露史者增大,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)[19]。Mehta等[20]對(duì)92 234例年齡≥65歲精神疾病患者的回顧性隊(duì)列研究顯示,隨訪1年后,12 411例(13.60%)服用SGA的患者被診斷患有肺炎;不同藥物導(dǎo)致的肺炎患病率分別為:喹硫平45.20%,利培酮36.70%,奧氮平12.40%,阿立哌唑4.70%,齊拉西酮1.00%。上述研究均提示抗精神病藥物有增加下呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前采用多種抗精神病藥物聯(lián)合治療的案例較多,這與精神病學(xué)領(lǐng)域提倡的盡可能采用單藥治療的原則相悖,可能會(huì)增加精神疾病患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。為充分發(fā)揮抗精神病藥物的療效并降低不良反應(yīng),建議在臨床實(shí)踐中充分評(píng)估病情,非緊急情況下部分抗精神病藥物可滴定使用,以最小有效劑量控制其精神癥狀。

2.4 抗生素

SP患者院內(nèi)感染發(fā)生率高,使用抗生素的頻率高,尤其是長(zhǎng)期使用大劑量廣譜抗菌藥物,使正常菌群被破壞,導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和二重感染,是造成該群體感染率增高的原因之一[5-6]。周素蘭[21]對(duì)352例老年癡呆癥患者的院感分析發(fā)現(xiàn),發(fā)生院內(nèi)感染前有抗菌藥物使用史者258例,其中134例(51.90%)發(fā)生院內(nèi)感染,且多數(shù)患者使用抗菌藥物種類(lèi)超過(guò)2種。因此,建議按照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》或《美國(guó)感染病學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2016年成人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的處理臨床實(shí)踐指南》[22]合理選用抗生素。

2.5 侵入性操作

因咽部肌群不協(xié)調(diào),SP患者易發(fā)生噎食窒息,進(jìn)行咽喉鏡、支氣管鏡、氣管插管、機(jī)械通氣等侵入性操作的比例較高,是院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的原因之一。另外,隨著患者病情加重,咀嚼肌張力增高、不能張嘴等問(wèn)題的出現(xiàn),長(zhǎng)期留置胃管鼻飼是首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式,但長(zhǎng)期留置鼻胃管有導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流的潛在危險(xiǎn),增加了胃→咽→下呼吸道逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。為減少侵入性操作,預(yù)防噎食,應(yīng)提早進(jìn)行咽喉部肌肉的康復(fù)訓(xùn)練,盡可能避免抗精神病藥物引起的錐體外系副反應(yīng);對(duì)已發(fā)生噎食的患者,注意清理干凈氣道內(nèi)的食物殘?jiān)?,避免醫(yī)源性感染;對(duì)于確需留置胃管的患者,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,保持鼻咽部清潔,定期更換胃管(不超過(guò)1個(gè)月),半臥位鼻飼,每次鼻飼量不超過(guò)200 mL;對(duì)于能配合的SP患者進(jìn)行早期“吞咽和語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練”以恢復(fù)咽喉部肌肉的協(xié)調(diào)性。

2.6 呼吸泵功能衰退

SP患者常年使用抗精神病藥物,易出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng),影響呼吸肌的協(xié)調(diào)性。肋間肌、膈肌等呼吸肌纖維數(shù)量隨年齡增大而減少,呼吸肌萎縮、肌力下降,胸廓骨骼脫鈣與疏松、椎骨變扁平、椎間隙變窄、肋軟骨鈣化甚至骨化致彈性降低、肋-椎與肋-胸關(guān)節(jié)鈣化、關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶硬化、關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低、胸廓活動(dòng)受限;長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致排痰不暢;以上因素均使SP患者易發(fā)生呼吸道感染[12,25]。另外,慢性精神疾病患者咳嗽反射減弱,不利于氣道的自我清潔,導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)易發(fā)生感染。本課題組針對(duì)SP患者呼吸功能衰退的現(xiàn)象,采用特異性和非特異性呼吸肌功能訓(xùn)練、半臥位、床頭抬高不低于30°、物理振動(dòng)排痰、體外膈肌起搏等措施進(jìn)行干預(yù),有利于呼吸功能的改善,減少呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生。

2.7 口腔衛(wèi)生、誤吸和微反流

老年人院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染與其存在口腔食物殘留、齲齒、殘根牙、牙周病、舌苔及唾液混合物、進(jìn)食嗆咳、胃食管反流或微反流等問(wèn)題有關(guān)[26-27]。SP患者因疾病進(jìn)展、抗精神病藥物致流涎、神經(jīng)肌肉功能減退等原因,出現(xiàn)張口及吞咽困難,給患者口腔護(hù)理與清潔帶來(lái)困難。癡呆患者在清潔口腔時(shí)還會(huì)本能地緊閉口唇,拒絕清洗,為口咽部病菌的生長(zhǎng)創(chuàng)造條件??谘什康亩ㄖ布?xì)菌尤其是耐藥菌在誤吸時(shí)可進(jìn)入下氣道成為致病菌。癡呆和自主活動(dòng)能力下降的高齡患者易發(fā)生誤吸和嗆咳,導(dǎo)致呼吸道感染[28]。部分患者口腔黏膜存在霉斑、毛舌、唾液潴留口腔等問(wèn)題,亦是呼吸系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)因素。故加強(qiáng)口腔清潔也是預(yù)防院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的有效方法,本院近半年來(lái)在科室開(kāi)展口腔衛(wèi)生工作,已取得初步成效。進(jìn)食后保持半臥位休息、抑制過(guò)度飲食、清理口腔內(nèi)食物殘?jiān)却胧┚苡行Э刂普`吸和反流。

2.8 病房環(huán)境

精神病醫(yī)院有一個(gè)共同特點(diǎn)——封閉病房,空氣流動(dòng)性差。SP患者因高齡、失能,多數(shù)需長(zhǎng)期住院治療,在病房生活時(shí)間較長(zhǎng),不利于院內(nèi)感染的防控。且SP住院患者的日常生活多需依賴(lài)照護(hù)管理,因經(jīng)濟(jì)等原因,較少有家屬能承擔(dān)一對(duì)一的照護(hù),存在一個(gè)陪護(hù)照料多名患者的情況,為交叉感染創(chuàng)造了途徑。改善病房環(huán)境,加強(qiáng)通風(fēng)換氣,進(jìn)行規(guī)范陪護(hù)知識(shí)及手衛(wèi)生的培訓(xùn)可能是解決這一問(wèn)題的的主要措施。

3 小 結(jié)

綜上所述,導(dǎo)致SP患者發(fā)生院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)因素主要有年齡、基礎(chǔ)疾病、抗精神病藥物和抗生素的使用、侵入性操作、呼吸泵功能衰退、口腔衛(wèi)生、誤吸和微反流、病房環(huán)境。除年齡是不可更改因素之外,其他危險(xiǎn)因素均可通過(guò)改進(jìn)診療措施或改善條件進(jìn)行控制,特別是護(hù)理措施、照護(hù)方式和抗生素使用應(yīng)遵循相應(yīng)規(guī)定和指南建議。院感科和臨床科室管理者應(yīng)針對(duì)已知和潛在的危險(xiǎn)因素聯(lián)合制定防治措施,并督促執(zhí)行,以改善SP患者的生存環(huán)境,提高其生活質(zhì)量。

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