李亞軍,吳孝芹

(山東工商學院 公共管理學院,山東 煙臺 264005)

2009年新一輪醫(yī)改以來,盡管我國醫(yī)療衛(wèi)生財政支出不斷提高,但“看病貴”問題仍然沒有得到有效解決。決定社會成員體驗“看病貴”程度的指標并不是醫(yī)療總支出或人均支出水平,而是個人自付比例的高低。2015年全國衛(wèi)生總費用達4.06萬億元,占GDP的6%;人均衛(wèi)生總費用2 952元,相較于人均GDP在8 000美元左右的上中等收入國家而言,偏高但并不嚴重。2015年,盡管政府衛(wèi)生支出占比高達31%,但由于社會衛(wèi)生支出占比不足40%,個人仍需承擔30%左右的衛(wèi)生支出。[1]個人自付比例偏高是我國病人及其家庭感覺看病貴的主要原因。

個人自付比例偏高的主要原因是作為連接醫(yī)療服務供需的醫(yī)療保障制度沒有發(fā)揮應有的合理分流病人和分配資源的職能。從醫(yī)療保障體系看,2015年城鎮(zhèn)在崗職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度均基本實現(xiàn)全覆蓋,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率亦接近80%,基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例高達81.9%,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險二級及以下醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例高達68.6%,呈現(xiàn)一家獨大的特征;除職工大額醫(yī)療費用補助和公務員醫(yī)療補助(準強制性)外的其它補充醫(yī)療保險參保人數(shù)僅為4 198萬人,約占職工醫(yī)療保險參保人數(shù)(28 893萬人)的14.5%,[2]城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險僅有基本醫(yī)療基金強制劃撥購買的大病醫(yī)療保險,還不是獨立的補充醫(yī)療保險制度。據(jù)此可以推斷補充醫(yī)療保險發(fā)展滯后,未能承擔起應有的補充作用是個人自付比例偏高的重要原因。

目前補充醫(yī)療保險制度規(guī)模偏小,在財務上無法對基本醫(yī)療保險制度形成有效補充作用,在體制機制上難以實現(xiàn)有效分散風險和激勵服務提供者提供多樣化服務的作用。而補充醫(yī)療保險制度發(fā)展滯后的根本原因是醫(yī)療保險各層次職能界定不明確,保險提供主體無法進行戰(zhàn)略性業(yè)務規(guī)劃,政府也無法推出針對性扶持政策。因此,在低水平、廣覆蓋的醫(yī)療保障戰(zhàn)略目標約束下,明確界定補充醫(yī)療保險的職能,為保險公司等服務提供者明確業(yè)務范圍并選擇適宜的運作模式提供條件,發(fā)揮補充醫(yī)療保險應有的補充作用,既是醫(yī)療保險體系均衡發(fā)展的要求,也是發(fā)揮多層次醫(yī)療保險體系通過服務購買提供激勵和約束機制促進和引導醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革,通過醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”系統(tǒng)工程實現(xiàn)習近平總書記在十八屆五中全會提出“健康中國”國家戰(zhàn)略目標的前提條件。

一、國外補充醫(yī)療保險的職能界定

盡管各國醫(yī)療保障根據(jù)主體制度不同劃分為直接免費醫(yī)療模式、全民醫(yī)療保險模式、社會醫(yī)療保險模式、商業(yè)醫(yī)療模式、個人賬戶儲蓄模式等,但絕多數(shù)國家并非只建立單一的醫(yī)療保障項目,通常是以主體制度為核心,以其他形式為補充或托底?？傮w看,發(fā)達國家基本建立了由財政融資的社會醫(yī)療救助、社會保險或免費醫(yī)療基本制度、強制或準強制商業(yè)醫(yī)療保險和自愿性行業(yè)醫(yī)療保險四個層次構(gòu)成的醫(yī)療保障體系?；踞t(yī)療保障制度對作為補充的其它層次的職能具有決定意義,補充醫(yī)療保險職能也必須在多層次醫(yī)療保障體系下界定。

英國、瑞典等國是采取直接免費醫(yī)療模式的典型國家。英國1964年《國民衛(wèi)生保健法》規(guī)定國民無論經(jīng)濟條件如何均可免費到國營醫(yī)院治療,患者只需交掛號費。瑞典也規(guī)定全體社會成員均有權(quán)享受國家提供的醫(yī)療服務,每年只需象征性繳納至多5次掛號費和小額費用,藥費在40克朗以上免費。[3]但該類模式國家面臨沉重的財政支出負擔及服務效率低、質(zhì)量差等問題。因此通過改革在不同程度上建立了補充性的私人醫(yī)療保險制度。

全民健康保險模式的代表性國家為澳大利亞和加拿大,社會醫(yī)療保險模式的代表性國家為德國和日本。兩個模式的運作機制基本相同,主要差異是由于發(fā)展背景差異,前者全國統(tǒng)一管理,后者由行業(yè)或地區(qū)分散管理。這些國家在主體制度基本實現(xiàn)全覆蓋后也引入了自愿性私人醫(yī)療保險制度。例如在澳大利亞通過個人所得稅和醫(yī)療保險稅融資建立了以醫(yī)療照護和藥品補貼為主的全民健康保險制度,但從20世紀90年代以來,為控制全民健康保險支出負擔以及滿足個性化醫(yī)療服務需求,引入了商業(yè)醫(yī)療保險激勵計劃和終身醫(yī)療保險制度,并出臺了稅收優(yōu)惠和繳費補貼等激勵政策。[4]

在美國,商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障的主體,多數(shù)民眾通過個人或雇主自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險實現(xiàn)醫(yī)療保障問題。政府主導的老年和殘障醫(yī)療保險(Medicare)、醫(yī)療援助(Medicaid)和兒童健康保險項目(CHIP)向老年、貧困人口和兒童提供補充醫(yī)療保障。近年來爭議不斷的《平價醫(yī)療法案》(奧巴馬醫(yī)改),期望通過立法強制和政府扶持途徑解決近5 000萬沒有任何醫(yī)療保險群體的醫(yī)療保障問題,這類群體既不屬于低收入人群,也不屬于老齡人和兒童,沒有被納入醫(yī)療保險體系的覆蓋范圍,也無力購買任何的私人健康保險產(chǎn)品。[5]對這些群體而言,商業(yè)醫(yī)療保險也具有補充政府主導醫(yī)療保障計劃的職能。

新加坡是少數(shù)采取醫(yī)療保險賬戶儲蓄基本制度的國家,該模式最大的不足是缺乏共濟性,存在部分弱勢群體耗盡賬戶積累而無力承擔醫(yī)療費用的問題,為此政府專門成立了“醫(yī)療基金”(Madifund)提供醫(yī)療救助。[6]

二、我國補充醫(yī)療保險職能再界定

《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)提出以基本醫(yī)療保險為核心,補充醫(yī)療保險為補充的多層次醫(yī)療保險體系,確立了我國社會醫(yī)療保險的改革方向。近20年來,基本醫(yī)療保險制度雖然在覆蓋面上取得巨大成就,但其基本職能并未發(fā)生根本變化。在基本醫(yī)療保險“低水平廣覆蓋”背景下,補充醫(yī)療保險的職能出現(xiàn)大幅擴展。但由于沒有對補充醫(yī)療保險的層次有明確細分和界定,導致相關(guān)主體無法明確預測基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助外的風險缺口,保險公司等運營機構(gòu)也無法主動分類提供不同層次產(chǎn)品,參保單位和個人參保積極性較低。此外,作為主體的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低,部分補充醫(yī)療保險實際上成為依附于第一層次的附加制度,補充醫(yī)療保險也出現(xiàn)碎片化現(xiàn)象,不利于更大范圍分散風險,增加參保成本,成為補充養(yǎng)老保險發(fā)展的制約因素。

由于醫(yī)療保障體系的動態(tài)性和復雜性,學界對補充醫(yī)療保險的具體范疇和職能界定也存在差異。毛軍權(quán)(2000)將醫(yī)療保險體系分為基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險三個層次。補充醫(yī)療保險主要指大病保險,承擔彌補基本醫(yī)療保險水平不足以支付巨額醫(yī)療費、對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭收入的補償職能。商業(yè)醫(yī)療保險承擔分散特種疾病、災難性疾病支出風險、滿足高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求。[7]王正斌和劉慧俠(2003)將醫(yī)療保險體系界定為基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險為補充,認為大病醫(yī)療、企業(yè)補充醫(yī)療和醫(yī)療救助均為過渡性保障措施,納入第一層次基本醫(yī)療保險范疇。[8]王保真(2008)認為企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助及地方和商業(yè)補充醫(yī)療保險應為第二層次,社會醫(yī)療救助為第三層次起托底作用。[9]鄭秉文(2009)將補充醫(yī)療保險制度分為企業(yè)或事業(yè)單位補充醫(yī)療保險(第二支柱)和商業(yè)醫(yī)療保險(第三支柱)。前者是類似養(yǎng)老企業(yè)年金的醫(yī)療基金,其功能是應對特種病和大病支出,后者對正規(guī)就業(yè)者來說是對單位補充醫(yī)療保險制度的進一步補充。對農(nóng)民和靈活就業(yè)人員而言,商業(yè)醫(yī)療保險的地位在長期看就相當于第二支柱。同時作者將醫(yī)療救助列為類似養(yǎng)老保障的零支柱。[10]顧昕(2012)將中國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系概括為: 一個主干、三個支撐。主干是三大社會醫(yī)療保險項目,三個支撐為醫(yī)療救助、民營健康保險、公費醫(yī)療。醫(yī)療救助的功能是為城鄉(xiāng)貧困人群支付參保費,為他們提供“二次醫(yī)療救助”,即報銷一部分基本醫(yī)療保障體系不能支付的醫(yī)藥費用。作者鑒于中國的醫(yī)療保障體系碎片化嚴重問題提出建立全民健康保險制度,事實就是將醫(yī)療保障體系簡化為全民基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助兩個層次。[11]

綜上，可以得出,我國已經(jīng)具備了以基本醫(yī)療保險為核心的四層次醫(yī)療保障體系框架。學界的主要爭議為是否應將財政融資的醫(yī)療救助納入統(tǒng)一醫(yī)療保障體系考慮;大病醫(yī)療保險是否可以承擔醫(yī)療救助的職能;企業(yè)職工大病醫(yī)療保險和一般補充醫(yī)療保險的關(guān)系;企業(yè)補充醫(yī)療保險和個人補充醫(yī)療保險的關(guān)系。不理清上述制度的關(guān)系及職能邊界,在實踐中可能引起制度職能重疊或缺位,制約多層次醫(yī)療保險均衡發(fā)展。本文認為在我國基本醫(yī)療保險制度低水平廣覆蓋的背景下,應按照職能重心不同將補充醫(yī)療保險可以分為費用補充型、風險分流型、功能補充型,并依據(jù)職能劃分其層次才能更好的滿足人民的多樣性需求。為此,本文基于職能劃分梳理了1998年以來推出的各項相關(guān)醫(yī)療保障制度,參考養(yǎng)老保險多層次支柱分類方法構(gòu)建了醫(yī)療保障體系框架(見表1)。

表1中,基本醫(yī)療保險的補充分為三個層次。第二層次是面向單位或團體的制度,分為補充基本醫(yī)療保險待遇水平的企業(yè)補充醫(yī)療保險及單位團體健康保險和作為風險分流渠道的城鎮(zhèn)職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險兩類。第三層次是面向個人的制度,分為稅收優(yōu)惠的個人健康保險和不享受稅收優(yōu)惠的一般健康險和團體健康險。之所以給予個人健康保險稅收優(yōu)惠的原因是該制度是在第二層次基礎(chǔ)上對基本醫(yī)療保險費用的進一步補充,其醫(yī)療機構(gòu)、項目和醫(yī)藥目錄與基本醫(yī)療基本一致,而一般健康險包括疾病險、醫(yī)療險、長期照護險、疾病損失險、失能收入損失險,職能是滿足更高層次的個性化需求,團體健康險是用人單位為部分員工購買的保障水平相對較高的保險,本質(zhì)上是一種人力資源管理工具,因此不享受稅收優(yōu)惠。此外,醫(yī)療救助(零層次)與其第二三層次醫(yī)療保險共同對基本醫(yī)療保險進行補充,承擔醫(yī)療保險托底職能,但其資金來源于一般稅收,是非保險性補充醫(yī)療保障制度,不屬于醫(yī)療保險范疇,但其托底形式對補充醫(yī)療保險的職能界定有一定影響。需要指出的是第二層次均稱為醫(yī)療保險,而第三層次多稱為健康保險,主要區(qū)分標準是風險和覆蓋范圍是否與基本醫(yī)療保險基本一致。

表1 基于職能劃分的醫(yī)療保障體系

三、我國補充醫(yī)療保險制度梳理及發(fā)展現(xiàn)狀

(一)第二層次:費用補充型醫(yī)療保險

我國費用補充性醫(yī)療保險包括企業(yè)職工補充醫(yī)療保險、雇主或團體醫(yī)療保險和公務員醫(yī)療補貼。其中,雇主或團體醫(yī)療保險是商業(yè)保險公司承辦補充醫(yī)療保險一種管理模式,公務員醫(yī)療補貼承擔職能與前兩者相同,但運作方式主要由政府承擔,未來改革方向應與企業(yè)職工補充醫(yī)療保險統(tǒng)一。

《財社[2002]18號》規(guī)定“按規(guī)定參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費的企業(yè),可自主決定是否建立補充醫(yī)療保險”,“用于對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度支付以外由職工個人負擔的醫(yī)藥費用進行的適當補助,減輕參保職工的醫(yī)藥費負擔”。從該規(guī)定可以看出,企業(yè)補充醫(yī)療保險職能是對基本醫(yī)療較低保險待遇水平的補充。多數(shù)地區(qū)企業(yè)補充醫(yī)療保險的保障范圍與基本醫(yī)療保險保障范圍和支付標準基本一致,用于對基本醫(yī)療保險封頂線的個人支付部分按一定比例進行報銷。企業(yè)補充醫(yī)療保險管理模式多樣,主要包括:(1)企業(yè)自主管理,此模式下補充保險基金企業(yè)內(nèi)部統(tǒng)籌,風險自擔、對規(guī)模和企業(yè)實力要求較高,多為國有大中型企業(yè)或集團,如電力、鋼鐵、鐵路、石油等集團公司;(2)商業(yè)保險公司直接承辦,此模式下由企業(yè)出資向商業(yè)保險公司購買企業(yè)補充醫(yī)療團險,部分企業(yè)在醫(yī)療團險基礎(chǔ)上進一步購買綜合健康險,對意外、門診、住院、重疾、生育、功能性齒科等實行一攬子保障。大型金融企業(yè)多采取此模式,如中國工商銀行、中國建設(shè)銀行;(3)地方政府主導模式,政府出臺企業(yè)補充醫(yī)療保險管理辦法,由政府牽頭,給予企業(yè)稅收優(yōu)惠,制定保障目標,招標保險公司承保;(4)委托第三方管理,是在企業(yè)自主管理模式基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種,由政府或企業(yè)將補充醫(yī)療保險基金委托保險公司管理,由保險公司提供醫(yī)療咨詢、理賠管理、技術(shù)支持等一系列服務,根據(jù)提供服務支付一定管理費。

由于承擔了部分基本醫(yī)療保險的職能,《財社[2002]18號》規(guī)定企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分可在稅前從成本中列支。企業(yè)是否建立補充醫(yī)療保險是完全自愿的。2009年《關(guān)于補充養(yǎng)老保險費補充醫(yī)療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知》(財稅[2009]27號),將稅前列支比例提高到5%,同時將參保對象擴展為在本企業(yè)任職或者受雇的全體員工。這一非歧視性規(guī)定使補充醫(yī)療保險具有了一定的準強制性。目前,稅前列支企業(yè)補充醫(yī)療保險主要為職工大額醫(yī)療費用補助,未來公務員醫(yī)療補助也應列入此類(由于公務員醫(yī)療補助資金來源于財政,嚴格講其不超過工資總額5%的規(guī)定并不屬于稅前列支含義)。2015年,職工大額醫(yī)療費用補助參保人數(shù)分別為22 878萬人,較2010年增加6 117萬人,年平均增長6.4%。公務員醫(yī)療補助參保人數(shù)1 939萬人,2010年增加462萬人,年平均增長5.6%。[2]由于我國在資金收支統(tǒng)計上將職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助和其他補充醫(yī)療保險合并報告,無法單獨反映稅前列支企業(yè)補充醫(yī)療保險在財務上承擔的職能情況,本文用世界衛(wèi)生組織的補充醫(yī)療計劃支出占個人醫(yī)療支出比例近似反映。1997～2014年我國該指標從0.76%上升到10.17%。[12]

(二)第二層次:風險分散型補充醫(yī)療保險

在我國風險分散型補充醫(yī)療保險為城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險制度,都采取政府分散提供,商業(yè)保險公司承辦模式。即政府設(shè)計指導性框架,各地社保機構(gòu)與商業(yè)保險公司簽訂委托經(jīng)辦或外包某些業(yè)務的合同。大病醫(yī)療保險客觀上具有減輕個人支付負擔的作用,但其基本職能是分散大病、特種病支出對基本醫(yī)療保險的沖擊風險。

雖然理論上城鎮(zhèn)職工大病保險與城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險的職能重心不同,但實踐上多數(shù)地區(qū)將職工大病保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險合于一個制度,僅部分省市分設(shè)兩個制度,專門出臺職工大病補充醫(yī)療保險規(guī)定或大額醫(yī)療費用互助制度,要求用人單位應當參加,并與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一起征繳。城鎮(zhèn)職工大病保險繳費形式采取:(1)用人單位按職工工資的一定比例分擔或自擔,如北京要求單位按工資的1%,個人3元/月建立大額醫(yī)療費用互助制度,[13]江西省要求單位按職工工資的0.5%建立大病醫(yī)保;[14](2)按某一定額共同分擔繳費,如太原市要求每月繳納5元,單位和個人分別分擔60%和40%,加入城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險。[15]管理模式采取:(1)全市統(tǒng)籌,醫(yī)保機構(gòu)征繳經(jīng)辦(如北京市、云南省);(2)全市統(tǒng)籌,醫(yī)保機構(gòu)征繳,商業(yè)保險公司承辦(如河南省、太原市)等形式。享受待遇多為在基本醫(yī)保最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用按一定比例報銷(通常為大病保險支付90%,個人支付10%),并設(shè)報銷金額上限?？梢钥闯?無論大病保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險是合于一個制度還是單獨建立,城鎮(zhèn)職工大病保險均具有兩個共同點:獨立于基本醫(yī)療保險制度及具有準強制性。

城鄉(xiāng)居民大病保險通常也稱大病統(tǒng)籌,一般實行縣市級統(tǒng)籌,融資來源為從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保中強制劃撥一定比例或金額(如湖南省規(guī)定籌資額為城鄉(xiāng)居民基本籌資標準的5%左右),采取政府主導、商業(yè)保險公司承保的模式,對按基本醫(yī)保規(guī)定支付后的個人負擔的年度累計合規(guī)高額醫(yī)療費用給予保障,并設(shè)置補償上限。高額醫(yī)療費用起付標準以當?shù)厣夏甓瘸青l(xiāng)居民人均可支配收入作為測算依據(jù),按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例,醫(yī)療費用越高支付的比例越高,通常規(guī)定不低于50%。[16]如湖南省對參保人員一個自然年度內(nèi)個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付線以上費用原則上分四段累進補償:3萬元(含)以內(nèi)部分報銷50%,3萬元以上至8萬元(含)部分報銷60%,8萬元以上至15萬元(含)部分報銷70%,15萬元以上部分報銷80%,年度累計補償金額不超過20萬元。[17]大病保險具有強制性,其覆蓋率與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的覆蓋率基本一致。實行大病保險后,大病患者保障水平平均提高12%左右。[18]

(三)第三層次:功能補充型個人健康保險

這類保險產(chǎn)品包括疾病險、醫(yī)療險、長期護理險和失能收入險等四種,以約定情形出現(xiàn)作為給付條件,這些險種將保障擴展到基本醫(yī)療和補充醫(yī)療保險沒有覆蓋的領(lǐng)域。疾病險以疾病發(fā)生作為給付條件,一旦確診為某種指定疾病,立即一次性支付保險金。醫(yī)療險對被保險人因疾病或意外事故所發(fā)生的醫(yī)療費用進行保障。長期護理險為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供護理服務費用補償。而收入保障保險則以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件,當被保險人因疾病或意外傷害導致殘疾、喪失勞動能力不能工作以致失去收入或減少收入時,由保險人在一定期限內(nèi)分期給付保險金。

盡管這類健康保險繳費個人不享受稅優(yōu),但保險公司經(jīng)營的一年期以上健康保險產(chǎn)品的保費收入免征營業(yè)稅,[19]保險公司推行該類產(chǎn)品積極性較大。截至2015年底有100多家保險公司開展了商業(yè)健康保險業(yè)務,備案銷售的健康保險產(chǎn)品超過2 300個,2015年健康險保費收入達2 411億元(資料來源:保監(jiān)會提供)。2008～2013年個人健康險保費收入從477億元增加到866億元,約為健康險總保費收入的80%(根據(jù)2009～2014年中國保險年鑒數(shù)據(jù)計算獲得),遠大于團體健康險。

(四)第三層次:功能補充型團體商業(yè)健康險

需要明確的是雖然業(yè)界將團體商業(yè)健康險和雇主或團體醫(yī)療保險都稱為團險,但兩者在職能上差異很大,前者屬于第三層次功能補充型健康保險,提供與法定醫(yī)療保險不同的醫(yī)療服務項目,通常能夠提供更舒適的醫(yī)療環(huán)境和較高的滿意度。后者屬于第二層次費用補充型醫(yī)療險,醫(yī)療服務項目與基本醫(yī)療保險一致。團體健康保險雖然客觀上對基本醫(yī)療保險有費用補充作用,但其本質(zhì)是一種人力資源管理方式,是用人單位以團險的形式為部分高級管理和技術(shù)人員購買的純商業(yè)保險。所以《國家稅務總局關(guān)于印發(fā)<企業(yè)所得稅稅前扣除辦法>的通知》(國稅發(fā)[2000]84號)第五十條規(guī)定“納稅人為其投資者或雇員個人向商業(yè)保險機構(gòu)投保的人壽保險或財產(chǎn)保險,以及在基本保障以外為雇員投保的補充保險,不得扣除。” 團體商業(yè)健康險在大部分地區(qū)不能稅前列支,但也有部分地區(qū)給予與雇主或團體醫(yī)療保險相同的稅收優(yōu)惠政策,如陜西省明確出臺相關(guān)規(guī)定為高管人員購買的團險健康險亦可成本列支。[20]由于多數(shù)團體健康險保費不能稅前列支,企業(yè)購買積極性不高,團體健康險增速緩慢,2008～2013年,團體健康險保費收入從118億元增加到258億元,占健康險保費收入比重基本保持在20%左右(根據(jù)2009～2014年中國保險年鑒數(shù)據(jù)計算獲得)。

(五)第三層次:混合型個人健康保險

該險種根據(jù)《關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》(財稅[2015]5號)開始試點,自2016年3月開始在試點地區(qū)推行,帶病投保和不能拒保是該類產(chǎn)品最大特點,保費支出按2 400元/年(200元/月)的限額標準在個人所得稅前予以扣除,對基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人自付費用100%報銷,基本醫(yī)療保險支付范圍外費用80%報銷,設(shè)賠付上限,無既往病史者和有既往病史者賠付上限分別20萬和4萬,各保險公司可適當上浮。[21,22]對沒有企業(yè)職工補充醫(yī)療保險的非正規(guī)就業(yè)者和居民而言,個人稅收優(yōu)惠型健康保險可以承擔第二層次費用補充和一定程度分散大病風險的職能。從其允許基本醫(yī)療保險支付范圍外費用報銷的規(guī)定看,又具有第三層次的增加消費者選擇的功能。基于該制度實際可實現(xiàn)職能,本文將其歸入第三層次。“財稅[2015]5號文”的政策導向是個人購買,只是允許“試點地區(qū)企事業(yè)單位統(tǒng)一組織并為員工購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險產(chǎn)品的支出,應分別計入員工個人工資薪金,視同個人購買,按上述限額予以扣除”。目前由于稅制不健全、風險控制困難等原因并未向個人開放。個人稅收優(yōu)惠政策出臺后,截止2017年3月31日共批準26家保險公司經(jīng)營,截至2016年8月底保險公司僅售出稅收優(yōu)惠型健康保險產(chǎn)品21 258單,保費收入2 525.48萬元(資料來源:保監(jiān)會提供)。

四、補充醫(yī)療保險制度存在的問題及原因

(一)補充醫(yī)療保險總體發(fā)展滯后,個人支付負擔偏高

從患者的角度看,“看病貴”體現(xiàn)在自付比例過高上。解決途徑除總額控制外主要是提高基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的支付比例。從國際經(jīng)驗看,在政府醫(yī)療衛(wèi)生支出較低的國家,補充醫(yī)療保險發(fā)展可以很大程度上降低個人醫(yī)療負擔,如美國和南非,而補充醫(yī)療保險發(fā)展不充分則個人醫(yī)療負擔就比較重,如俄羅斯、印度和中國。2001～2014年我國醫(yī)療支出個人自付比例從60%下降到32%,一定程度上緩解了看病貴問題。需要指出的是我國個人醫(yī)療支出負擔下降的主要驅(qū)動是政府衛(wèi)生支出增加以及基本醫(yī)療保險在政府衛(wèi)生支出中比例提高,補充醫(yī)療保險作用有限。2001～2014年,在我國衛(wèi)生支出占政府總支出的比例提升5%的條件下,醫(yī)療保險支出占政府衛(wèi)生總支出的比例從55.2%上升到67.6%,增幅主要來自城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費補貼。同期,補充醫(yī)療保險在個人自付中的比例雖然由1.88%上升到10.2%,但遠沒有起到應有的補充作用(見圖1、表2)。

(二)職工補充醫(yī)療保險中小企業(yè)參保率過低和大企業(yè)制度碎片化問題

圖1 我國醫(yī)療支出負擔分擔情況 (%)

表2 2014年部分國家衛(wèi)生支出情況[32] 單位：%

我國廣覆蓋、低水平的基本醫(yī)療保障戰(zhàn)略決定了大多數(shù)人有通過職工補充醫(yī)療保險分擔較大金額醫(yī)療支出風險的實際需求。職工補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險較低待遇水平的補充,在一定程度上承擔了部分基本醫(yī)療保險的職能,需求具有普遍性。由于財社[2002]18號的自愿性規(guī)定和法定基本保險費率負擔較重原因,有能力建立補充醫(yī)療保險的大型企業(yè),享受了5%的稅前列支優(yōu)惠。部分中小企業(yè)從人力資源管理的角度也期望為職工提供補充醫(yī)療保險,但由于缺乏面向個人和中小企業(yè)的一站式服務產(chǎn)品,多數(shù)中小企業(yè)并未建立補充醫(yī)療保險制度,只能直接購買沒有稅收優(yōu)惠的商業(yè)團險。對中小企業(yè)事實上排斥使職工補充醫(yī)療保險受到 “豪門盛宴”和逆再分配的詬病。

我國大型工業(yè)企業(yè)的補充醫(yī)療保險多采取企業(yè)內(nèi)部統(tǒng)籌模式,其中又分為企業(yè)自設(shè)機構(gòu)管理和委托商業(yè)保險公司運營兩種子模式;銀行等金融部門采取向商業(yè)保險公司購買團險模式,這兩類模式本質(zhì)上屬于互助保險。此外還包括地方政府主導,通過招標由商業(yè)保險公司進行集合保險的模式,該模式把基本醫(yī)療保險碎片化帶入補充醫(yī)療保險。模式多樣和地區(qū)分割形成的碎片化,導致諸如管理不規(guī)范、風險集中、監(jiān)管困難和社會不公平等問題。例如,開灤集團在2010年為解放前老職工建立了企業(yè)內(nèi)部統(tǒng)籌并實行自我管理的企業(yè)補充醫(yī)療保險計劃,規(guī)定醫(yī)療費報銷金額上不封頂,而且與地方基本醫(yī)療保險分割運行,導致患者在門診治療時紛紛放棄使用唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？ê吐圆】?有些定點醫(yī)院的醫(yī)生也鼓勵、誘導、幫助病人過度治療或在病歷上作假騙保,增加了企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險負擔。[23]商業(yè)保險公司購買團險或委托保險經(jīng)紀人管理模式受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低的制約,存在地區(qū)分割問題,不利于從更大范圍分散風險。例如,工商銀行采取招標委托保險經(jīng)紀人設(shè)計補充醫(yī)療保險產(chǎn)品,制度總體運行良好。但若將省級分公司分別設(shè)計方案轉(zhuǎn)化為全集團統(tǒng)一參保,則可進一步分散風險并降低管理費用。

(三)大病保險屬地化管理引發(fā)風險和成本過高問題

大病醫(yī)療保險本質(zhì)上是以基本醫(yī)療保險封頂線以上費用為標的的風險分散機制,大數(shù)法則是運營的基本規(guī)律。實踐中,各地政府又將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助和城鄉(xiāng)居民大病保險作為基本醫(yī)療保險的一個延伸進行管理。城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助大多數(shù)由社保機構(gòu)經(jīng)辦。沈陽在2001～2005年采取集體向商業(yè)保險公司投保,后改為社保機構(gòu)經(jīng)辦。屬地化管理下,各地在費率、覆蓋風險、報銷比例和方式上存在很大差異,這些差異并不完全是由精算確定的。更關(guān)鍵的是社保機構(gòu)經(jīng)辦實際上只是建立了一個?？顚Ｓ玫膬浣?在縣市級統(tǒng)籌條件下很容易形成風險集中。社保機構(gòu)同時運作基本醫(yī)療保險基金和城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助情況下,一旦基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)缺口,很難保證不會出現(xiàn)從城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助賬戶透支。[24]城鄉(xiāng)居民大病保險采取政府與保險公司合作的方式運行,政府或經(jīng)辦機構(gòu)是保險提供者,保險公司是生產(chǎn)主體。但是長期以來是由縣市級政府采取招標形式委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦,即使同一保險公司在臨近的不同地區(qū)同時中標,其籌資標準、補償標準、保障范圍和運行模式上也差異較大,表明保險公司很大程度上并不是按照人口和疾病概率表精算后參與投標的,事實上也沒有縣市級的疾病概率表。市場分割降低了投保方的議價能力和招投標的競爭,也降低了單個投保群體的規(guī)模,必然會增加投保成本。

(四)商業(yè)健康保險支持政策尚需進一步擴展和完善

近年來,我國商業(yè)健康保險取得了一定發(fā)展,目前壽險、財險和專業(yè)健康險公司都可申請經(jīng)營商業(yè)健康險的資格,已有超過100家保險公司開展了商業(yè)健康險業(yè)務,產(chǎn)品多達2 300多個,涵蓋疾病險、醫(yī)療險、護理險和失能收入損失險四大類。2010～2016年,健康保險保費收入從677.47億元增加到4 042.50億元(資料來源:保監(jiān)會提供)。然而,與發(fā)達國家相比存在巨大差距,2015年我國健康保險支付763億元,僅為當年醫(yī)療衛(wèi)生總費用的1.88%,[25,26]2007年在以商業(yè)健康保險模式為代表的美國為37%,在以國家保障模式為代表的英國為11.9%,即使在以社會保險模式為代表的德國,這一比例也達到了9%。[27]

目前商業(yè)健康保險總體存在以下問題:首先,個人稅收優(yōu)惠型保險定位為大病保險的補充,護理險和失能收入損失險被排除在外,這可能與基本照料保險改革政策尚未明確有關(guān);第二,諸如“定位為大病保險的補充”“2 400元稅前扣除上限”“健康管理服務相關(guān)的各類費用不得超過保費總額的12%”等規(guī)定以及稅制改革和醫(yī)療體制改革方案不明確等原因,導致多數(shù)保險公司將個人稅收優(yōu)惠健康保險的職能定位為基本醫(yī)療保險和大病險外的補充,很少附加高端服務和健康管理業(yè)務功能,這不符合第三層次商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展趨勢;第三,由于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和業(yè)務經(jīng)驗不足,目前多數(shù)保險公司暫未開放個人購買,沒有覆蓋需求更大但道德風險和逆向選擇較難控制的非正規(guī)就業(yè)者。當然,目前尚處于試點階段,隨著試點擴大,經(jīng)驗總結(jié)以及衛(wèi)生體制和基本醫(yī)療保險改革的完善,商業(yè)健康保險市場潛力將會逐步釋放。

(五)保險公司專業(yè)化管理優(yōu)勢沒有充分體現(xiàn)

引入商業(yè)保險公司運營補充保險的目的是發(fā)揮其專業(yè)化管理和產(chǎn)品開發(fā)優(yōu)勢,但現(xiàn)實中這種優(yōu)勢并沒有充分體現(xiàn)。首先,經(jīng)辦第二層大病險、企業(yè)補充醫(yī)療保險中的商業(yè)保險公司多數(shù)扮演出納角色,對醫(yī)療行為的專業(yè)化監(jiān)管優(yōu)勢沒有體現(xiàn)。雖然商業(yè)保險公司和社保經(jīng)辦機構(gòu)組成聯(lián)合巡查稽核組織監(jiān)管醫(yī)療行為,但人員大多缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟、衛(wèi)生統(tǒng)計、醫(yī)療管理、醫(yī)保管理等方面的專業(yè)知識。第二,第三層次的疾病險、醫(yī)療險、長期護理險和失能收入險等附加補充險的開發(fā)幾乎空白。

原因在于:第一,商業(yè)保險公司對“保本微利”的規(guī)定的理解和管理存在問題。第二層補充醫(yī)療保險具有較強的公共物品屬性,必然會有“保本微利”要求,保險公司可通過龐大的規(guī)模實現(xiàn)可觀的長期經(jīng)濟效益,但管理實踐中許多保險公司將第二層的補充醫(yī)療保險納入地方公司總體的利潤指標和賠付率指標進行考核,使得地方公司決策行為短期化。第二,政府不當干預。雖然政府有責任設(shè)定一定的賠付率、報銷比例等指標,但應按照市場的方式而非行政方式確定,應確保保險公司能夠保本。但實際運行中出現(xiàn)了大面積虧損,保險公司多出于保有資格的考慮繼續(xù)運營補充醫(yī)療保險,但增加投入缺乏激勵。2014年,廣東省大病醫(yī)療保險賠付率將達113%,承辦大病保險的商業(yè)保險公司90%以上處于虧損狀。[28]第三,健康管理能力建設(shè)滯后,多數(shù)地方保險公司缺乏“保險+衛(wèi)生管理”專業(yè)人才和技術(shù)。第四,社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生體制頂層設(shè)計仍在探索之中,商業(yè)保險公司開發(fā)第三層次補充醫(yī)療保險的預期不明。雖然部分地方政府在補充醫(yī)療保險方案中提出在政府引導下鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)長期護理險和失能收入險,但由于基本長期護理險政策尚不明確,補充制度自然無法設(shè)計。

五、政策建議

(一)清晰界定醫(yī)療保險各個層次界限和職能

補充醫(yī)療保險的定位是主體醫(yī)療保險制度的補充,只有明確主體醫(yī)療保險制度的外延,才能確定補充醫(yī)療保險制度的外延和職能。在我國基本醫(yī)療保險低水平、廣覆蓋的情況下,補充醫(yī)療保險必須分為具有準強制性的第二層次繳費補充型和大病風險分散型計劃,這兩類計劃是對基本醫(yī)療保險制度低費率低待遇水平的補充,除可享受醫(yī)療救助和優(yōu)撫的群體外都應該覆蓋。第二層次補充醫(yī)療保險職能決定了其報銷必須在基本醫(yī)療報銷不足的基礎(chǔ)上再報銷,其醫(yī)療服務、藥品目錄與主體制度一致,經(jīng)營該層次補充醫(yī)療保險的公司以保本微利為原則,政府應給予較高的稅收優(yōu)惠和補貼。第三層次補充醫(yī)療保險有在第一、二層次醫(yī)療保險報銷封頂線上再報銷的作用,但主要職能應為滿足個人個性化高層次健康需求,其服務項目和藥品目錄較基本醫(yī)療保險更寬泛,經(jīng)營的保險公司也以營利為目標,對承擔一定公共職能的長期護理保險應給予一定稅收優(yōu)惠和補貼以降低個人支付負擔。

(二)提高主導改革的政府層級,提升補充保險經(jīng)營主體業(yè)務自主性

在“政府主導,專業(yè)運作”模式指導下,我國補充醫(yī)療保險采取行政定價方式招標保險公司進行運作。然而補充醫(yī)療保險本質(zhì)上畢竟是一種商業(yè)保險,應根據(jù)市場原則運行。在目前縣市級統(tǒng)籌條件下,縣市政府的強勢介入導致兩個后果:基本醫(yī)療保險碎片化帶入補充醫(yī)療保險制度、保險公司無法按精算原則進行市場化運作。以目前普遍市場化運作的大病醫(yī)療保險為例,保險公司計劃沒有自主性,縣市政府往往以基本醫(yī)療保險基金收支和結(jié)余情況對大病醫(yī)療保險行政定價,保險公司也很難就一個縣市進行精算定價,風險無法在更大范圍分散。保險公司多是為了建構(gòu)與地方政府的良好關(guān)系和擴大市場影響力參與競標,短期內(nèi)可能愿意承受損失,但長期普遍虧損必然導致制度難以為繼?；踞t(yī)療保險具有公共性,在短期內(nèi)可以保持縣市統(tǒng)籌,但補充醫(yī)療保險的金融性特征決定交易層級不能過低,可行的方法是各保險公司以省為單位進行大病保險費率精算,省級社保機構(gòu)從中選擇最適宜的一家或幾家公司運作,并建立動態(tài)調(diào)整機制促進競爭。對第三層次健康保險制度,政府要做好頂層設(shè)計、制度供給和監(jiān)管工作,但不宜過多干預業(yè)務運作。

(三)構(gòu)建中小企業(yè)和個人參保一站式服務平臺

中小企業(yè)和個人補充醫(yī)療保險覆蓋率低的原因之一是缺乏一站式交易平臺?？梢詤⒖济罋W各國經(jīng)驗建立醫(yī)療保險交易市場(Health Insurance Marketplaces),為中小企業(yè)和個人參保提供標準化和簡易化平臺。奧巴馬《平價醫(yī)療法案》要求各州建立便利中低收入人群和不超過100人的中小企業(yè)員工(有的州規(guī)定不超過50人)建立稱為醫(yī)療保險交易市場的參保平臺,對低收入者給予繳費補貼激勵其參保。產(chǎn)品按照精算價值劃分為青銅計劃、白銀計劃、黃金計劃和白金計劃四個標準化醫(yī)療保險計劃。同時,對低收入者實行保費補貼,小型企業(yè)為雇員購買保險享受稅收優(yōu)惠政策。2008年,美國沒有任何醫(yī)療保險且不符合醫(yī)療救助標準的人口高達4 600萬人,約占人口總量的16%,2016年第一季度降為11.9%。[29]雖然奧巴馬醫(yī)改在美國受到爭議,被批評為社會主義,但對擴大我國中小企業(yè)、非正規(guī)就業(yè)者和個人補充醫(yī)療保險覆蓋面具有很強的借鑒意義。

(四)對第二層次補充醫(yī)療保險引入補貼政策

在基本醫(yī)療保險待遇較低的情況下,繳費補充型商業(yè)醫(yī)療保險必須保持較高的覆蓋率才能降低自付費用的比例。稅收優(yōu)惠是普遍的激勵措施,但國際經(jīng)驗表明,稅收優(yōu)惠對中低收入者和非正規(guī)就業(yè)者參加補充保險的激勵作用不大,因此需要給予一定的補貼。在美國,個人收入在聯(lián)邦貧困線(FPL)100%～250%之間的個人在醫(yī)療保險交易市場購買費率較高的白銀計劃,政府按照精算費率的一定比例給予補貼。收入超過FPL 250%的個人的標準白銀計劃報銷比率為70%,而收入在FPL的100～150%、151～200%、201～250%的個人參加白銀計劃的報銷比率分別為94%、87%和73%,[30]其實質(zhì)是政府通過財政補貼向保險公司購買中低收入群體較高報銷比例的權(quán)利。小企業(yè)為其員工購買商業(yè)醫(yī)療保險,最高可享受50%的繳費稅收補貼,同時繳費還可以繼續(xù)享受所得稅稅前列支。[31]我國尚沒有面向個人的第二層次補充醫(yī)療保險制度,對中低收入者補貼無從談起,對中小企業(yè)的稅收優(yōu)惠與大企業(yè)一致,也沒有特別的補貼制度。中美政府主導的公共醫(yī)療保險制度雖然差異較大,但待遇水平都相對降低,都有擴大繳費補充型商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋面的需求,美國的做法值得借鑒。

(五)優(yōu)化稅收優(yōu)惠政策,擴大稅收優(yōu)惠險種范圍

政府對于發(fā)展補充醫(yī)療保險的市場支持手段主要為通過稅收優(yōu)惠政策激勵相關(guān)市場主體提供或購買補充醫(yī)療保險。我國對第二層次的企業(yè)補充醫(yī)療保險、雇主或團體醫(yī)療保險給予5%的稅前列支優(yōu)惠,對2016年初開始啟動的個人稅收優(yōu)惠型健康保險產(chǎn)品,稅前扣除額上限為2 400元/年。在目前基本醫(yī)療保險負擔較高的情況下,似乎沒有擴大優(yōu)惠力度的空間,但基本醫(yī)療保險下降后可考慮適當提高稅前列支比例和稅前繳費上限。目前,對于超出基本保障范圍的第三層次補充保險如意外險、護理險等險種尚不能進行稅前列支,只是對經(jīng)營一年期以上健康保險產(chǎn)品的保險公司的保費收入免征營業(yè)稅,對參保人的激勵作用不大。從我國人口老齡化的趨勢和健康中國發(fā)展戰(zhàn)略需要看,應將稅收優(yōu)惠政策擴展到這些險種,當然優(yōu)惠程度應低于第二層次補充醫(yī)療保險制度。

(六)創(chuàng)建商業(yè)保險公司與社保機構(gòu)、醫(yī)療服務機構(gòu)合作和信息共享平臺

雖然醫(yī)療保險分為多個層次,政府干預程度和運作方式不同,但目標是一致的,即以制度化的形式降低個人自付比例并控制不合理費用支出,滿足居民醫(yī)療健康需求。所有層次醫(yī)療保險的標的都是醫(yī)療和健康服務支出。因此將保險公司納入醫(yī)療信息共享平臺,實現(xiàn)保險公司與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)實時信息共享。對于保險公司而言,通過信息共享,有助于提高對醫(yī)療服務的監(jiān)管能力,有效控制無效診療費用的發(fā)生;有助于實現(xiàn)健康保險產(chǎn)品保障領(lǐng)取的精準定位,運用精算原則科學厘定費率,提高健康保險產(chǎn)品與個人需求之間的匹配性,增加健康保險產(chǎn)品的吸引力,促進健康保險行業(yè)的健康有序發(fā)展。對社保經(jīng)辦機構(gòu)而言,只有信息共享才能更好低利用保險公司的專業(yè)化管理和監(jiān)督信息監(jiān)控基本醫(yī)療保險的運行情況。

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[15]太原市勞動和社會保障局.太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險實施細則[EB/OL].http://www.cnlss.com/LssLaw/NorthChinaArea/SxLss/200611/LssLaw-20061117234534-786.html,2017-05-07.

[16]國務院辦公廳.國務院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-08/02/content-10041.html,2017-05-07.

[17]湖南省人民政府.湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》的通知[EB/OL]. http://gov.rednet.cn/c/2015/11/02/3828897.html,2017-05-07.

[18]人力資源和社會保障部.中國人力資源和社會保障年鑒(工作卷)[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2015.

[19]財政部.一年期以上返還性人身保險產(chǎn)品免征營業(yè)稅[EB/OL]. http://www.chinanews.com/cj/2015/08-13/7464981.shtml,2017-05-07.

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[21]中華人民共和國財政部稅政司.關(guān)于實施商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點的通知[EB/OL]. http://szs.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengcefabu/201512/t20151211-1609629.html,2017-05-07.

[22]中國保障監(jiān)督管理委員會.中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)個人稅收優(yōu)惠型健康保險產(chǎn)品指引框架和示范條款的通知[EB/OL]. http://www.circ.gov.cn/web/site0/tab5168/info3983068.html,2017-05-07.

[23]吳江南.企業(yè)補充醫(yī)療保險工作存在的問題及改進建議[J].中國煤炭工業(yè),2013(5).

[24]賈洪波,陽義南.中國補充醫(yī)療保險發(fā)展: 成效、問題與出路[J].中國軟科學,2013(1).

[25]中國保障監(jiān)督管理委員會.2015年保險業(yè)經(jīng)營情況表[EB/OL]. http://www.circ.gov.cn/web/site0/tab5201/info4014825.htm,2017-05-07.

[26]國家衛(wèi)生計生委規(guī)劃與信息司.2015年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201607/da7575d64fa04670b5f375c87b6229b0.shtml,2017-05-07.

[27]中國保險監(jiān)督委員會人身保險監(jiān)管部. 關(guān)于美國維朋公司和安泰集團有關(guān)情況及對我國健康保險公司發(fā)展的啟示[EB/OL]. http://www.circ.gov.cn/web/site0/tab5267/info261469.htm,2017-05-07.

[28]張笑天.商保公司承辦補充醫(yī)療保險的實踐體會:以珠海市為例[J].中國醫(yī)療保險,2016(12).

[29]obamacarefacts.Let’s Take a Look at the Uninsured and How the Affordable Care Act has Changed Things [EB/OL]. http://obamacarefacts.com/uninsured-rates,2017-05-07.

[30]obamacarefacts.Cost Sharing Reduction Subsidies (CSR) [EB/OL]. http://obamacarefacts.com/insurance-exchange/cost-sharing-reduction-subsidies-csr,2017-05-07.

[31]obamacarefacts.SHOP Exchange: Small Business Health Options Program [EB/OL]. http://obamacarefacts.com/insurance-exchange/shop-exchange,2017-05-07.

[32]WHO.Global Health Observatory data repository[EB/OL].http://apps.who.int/gho/data/view.main.HEALTHEXPRATIOBRA?lang=en,2017-05-07.

[責任編輯:彭誦]