洪圓圓　閔仲生

[摘要]本文主要介紹了閔仲生教授治療玫瑰痤瘡的臨床經驗。通過對皮損、部位、病程的辨證，將現(xiàn)代醫(yī)學分型對應中醫(yī)辨證3型論治：肺胃蘊熱證（紅斑毛細血管擴張型），熱毒蘊膚證（丘疹膿皰型），痰瘀互結證（肥大增生型），眼型可作為兼證，臨床治療確立清肺胃積熱為根本大法，用藥隨“癥”加減，同時強調日常調護的重要性。

[關鍵詞]玫瑰痤瘡；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經驗；閔仲生；清肺胃積熱

[中圖分類號]R758.73⁺3 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）07-0114-02

玫瑰痤瘡，是一種好發(fā)于面中部、主要累及面部血管及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾病，曾稱為酒齄鼻。國內尚無明確的患病率調查報道，但一些城市的小樣本調查顯示患病率已達6.5%，并有逐年增加的趨勢。臨床主要表現(xiàn)為面部皮膚陣發(fā)性潮紅及紅斑、丘疹、膿皰、毛細血管擴張等，少部分出現(xiàn)贅生物（常見于鼻部），主要累及20～50歲的成年人，但兒童和老年人同樣可以發(fā)病。其發(fā)病機制尚不完全清楚，近年來研究表明與天然免疫系統(tǒng)和皮膚屏障功能障礙有關。根據(jù)玫瑰痤瘡的不同臨床特點，可將其分為四種類型：即紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、肥大增生型、眼型。

閔教授從現(xiàn)代醫(yī)學對本病的認識出發(fā)，結合中醫(yī)的辨證治療規(guī)律及自身的經驗積累，以中醫(yī)藥治療本病，臨床取得了一定的療效。筆者有幸?guī)煆拈h教授，臨證學習，受益良多，茲將其治療玫瑰痤瘡的經驗介紹如下。

1病因病機

玫瑰痤瘡中醫(yī)稱為“酒齄鼻”，其病名首見于《魏書·王慧龍傳》，古稱鼻赤，其發(fā)病主要與心、肝、肺、胃的失調及瘀血為患有關。《諸病源候論·酒齄鼻侯》曰：“此為飲酒，熱勢沖面，而遇風冷之氣相搏所生，故令鼻面生齄，赤皰匝匝然也。”《景岳全書》曰：“肺經素多風熱，色為紅黑，而生鼓癤者，亦有之?！薄端貑枴ご虩嵴摗吩唬骸捌岵≌撸窍瘸??！薄锻饪拼蟪伞吩唬骸熬器钦?，先由肺經血熱內蒸，次遇風寒外束，血瘀凝結而成。”外感風熱邪毒；或因飲食失節(jié)，嗜食肥甘厚膩；或由于情志不暢，肝郁化火而發(fā)為本?。痪貌鉁?，痰瘀互結，終成鼻贅。同時，《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”《外科啟玄》云：“諸痛癢瘡皆屬心火，蓋火之為物，能消爍萬物，殘敗百端故也”。故閔教授提出心火亦為本病的重要發(fā)病因素之一。

2辨證論治

玫瑰痤瘡的中醫(yī)辨證，臨床多見以下證型：

2.1肺胃蘊熱證：外感風熱毒邪，肺為嬌臟，故先受之，肺經熱盛，風熱上擾，或因飲食失節(jié)，嗜食肥甘厚膩，脾胃升降失和，濕熱蘊結中焦，熏蒸頭面，致使皮膚油膩，而外發(fā)于肌膚。此型玫瑰痤瘡多數(shù)首發(fā)于面頰部，多表現(xiàn)為雙面頰部陣發(fā)性潮紅，可因情緒、溫度及日曬等加重，逐漸出現(xiàn)持續(xù)性紅斑或毛細血管擴張，部分患者可出現(xiàn)不同程度水腫。本證相當于紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡，治宜清泄肺胃積熱，方選枇杷清肺飲加減。

2.2熱毒蘊膚證：肺胃積熱日久，熱毒熾盛，上炎于頭目，逐步出現(xiàn)丘疹、膿皰，或紅斑、丘疹、膿皰并見。此型患者多見大便干結。本證相當于丘疹膿皰型玫瑰痤瘡，治宜清熱解毒，方選五味消毒飲或黃連解毒湯加減。

2.3痰瘀互結證：久病氣機郁滯，氣滯則血瘀，同時水谷精微輸布失調，聚液成痰，痰瘀互結，故此型多見于鼻部或口周，在紅斑或毛細血管擴張的基礎上，隨著皮脂腺的增大，可逐步出現(xiàn)纖維化，表現(xiàn)為皮損浸潤肥厚，暗紅或紫紅色，逐漸形成鼻贅。本證相當于肥大增生型玫瑰痤瘡，治宜清熱涼血、活血祛瘀，方選通竅活血湯或涼血四物湯或桃紅四物湯加減。

對于本病的治療，著名的皮膚科專家管汾教授提出首先應辨別在“熱”或者在“瘀”，治療時根據(jù)病情有所側重。閔教授在此基礎上提出，“因熱致瘀”，故本病的治療，以清肺胃積熱為根本，配以清心之法，再根據(jù)不同的患者情況，“辨癥論治”。遇顏面部水腫者，可加冬瓜皮、大腹皮、車前草等利水消腫；遇浸潤肥厚者，可加丹參、川芎、八月札等活血散結；遇瘙癢劇烈者，可加蟬蛻、白僵蠶等疏風止癢。

3典型病例

患者劉某，女，14歲，2016年7月25日初診。主訴：面部紅斑、瘙癢半月。病史：患者半月前因使用網(wǎng)購面膜后出現(xiàn)面部潮紅，輕度水腫，伴瘙癢，夜間尤甚，患者停止面膜使用，并冷敷治療，癥狀未見明顯緩解。近兩天顏面部水腫加重，遂至筆者科室門診就治。癥見：患者面部中央潮紅、自覺有灼熱感，輕度脫屑，鼻周、顴部可見明顯毛細血管擴張，鼻周、下頜部散在丘疹、膿皰，面部水腫，食納尚可，夜寐欠安，大便偏干，小便正常。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。實驗室檢查：皮膚鏡檢查：毛囊蟲（+）；診斷：中醫(yī)：酒齄鼻（肺胃蘊熱證）；西醫(yī)：玫瑰痤瘡。辨證分析：患者目前為紅斑、瘙癢所苦，皆屬熱像，水腫、丘疹、膿皰，應從脾胃論治，脾胃升降失和，濕濁中阻，熏蒸頭面，致使皮膚油膩，而外發(fā)于肌膚，故辨證屬“肺胃蘊熱證”，舌苔脈象皆為佐證。治法：清泄肺胃積熱。方藥：青蒿12g，知母10g，生石膏15g（先煎），淡竹葉10g，薏苡仁30g，茯苓15g，蒼術10g，厚樸6g，冬瓜皮20g，車前草15g，生地黃10g，黃芩10g，苦參10g，白僵蠶10g，蟬衣6g，生甘草6g。共7劑，每日1劑，早晚水煎服。

二診：患者顏面部水腫明顯消退，脫屑減少，瘙癢、灼熱感較前減輕，面部潮紅、毛細血管擴張未見明顯變化，舌紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。原方去冬瓜皮、大腹皮，加茵陳10g、白茅根30g。共14劑，每日1劑，早晚水煎服；三診：患者面部潮紅明顯改善，鼻周、顴部毛細血管擴張明顯消退，偶有瘙癢，余無明顯不適。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。上方14劑繼服；四診：患者面部紅斑消退，鼻周少許毛細血管擴張，余無明顯不適，基本治愈。

4討論

對于玫瑰痤瘡的系統(tǒng)治療，丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的一線用藥以四環(huán)素類藥物為主，常用多西環(huán)素或米諾環(huán)素，美國FDA僅批準亞抗微生物劑量多西環(huán)素用于治療玫瑰痤瘡，我國目前尚無該劑量的多西環(huán)素。羥氯喹具有抗炎、抗免疫及抗紫外線損傷三重作用，對于陣發(fā)性潮紅或紅斑的改善效果較好。異維A酸為肥大增生型患者首選藥物。endprint

閔教授認為，本文患者目前處于玫瑰痤瘡初期，且患者為14歲青少年，出于用藥安全性考慮，不建議口服米諾環(huán)素治療，故單獨予中藥治療?？紤]為肺胃熱盛，治療以清肺胃積熱為根本，方中青蒿一味藥，具有很好的清透虛熱、涼血除蒸作用，且根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，其抗光敏、抗菌作用已被證實，對于玫瑰痤瘡的治療起到了關鍵作用，故為君藥。選用知母、石膏，知母上能清肺熱，中能清胃熱，下能泄相火，生石膏體重而降，氣浮又升，善清肺胃之熱，二藥伍用，相互促進，清泄肺、胃實熱之力增強。淡竹葉性寒清熱，甘寒化陰而生津，上清心熱而除煩，同時淡竹葉所含黃酮類化合物對真菌、細菌均有一定的抑制作用。患者面部水腫明顯，當從脾論治，方中加以蒼術、厚樸燥濕，薏苡仁、茯苓健脾，同時予冬瓜皮、車前草利水，水去而不傷正。黃芩《醫(yī)學衷中參西錄》有云：“最善清肺經氣分之熱，由脾而下通三焦，又善入脾胃清熱，由胃而下及于腸?！弊粢钥鄥?、白僵蠶、蟬衣清熱燥濕止癢，生地滋陰清熱而不助邪。二診時患者水腫基本消退，去冬瓜皮、大腹皮以防利水太過，傷及陰液，紅斑、毛細血管擴張未見明顯減輕，故加茵陳、白茅根清熱涼血。三診時患者癥情基本穩(wěn)定，病情趨愈，故繼服上方以鞏固治療。

閔教授指出，玫瑰痤瘡的日常調護十分重要，飲食清淡，忌辛辣煙酒，少飲濃茶、咖啡，多食水果蔬菜；調節(jié)內分泌，保持大便通暢；避免局部過熱、過冷及劇烈的情緒波動等可能引起面部潮紅的因素；生活有規(guī)律，勞逸結合，避免長時間的日光照射；避免接觸有刺激性的物質、收斂劑、磨蝕劑；應做玫瑰痤瘡誘發(fā)物日記，記下可能促使病情發(fā)作或加重的原因，以便日后確定和避免接觸誘發(fā)物；放松心情，進行適當?shù)男睦碚{適，有研究顯示，玫瑰痤瘡嚴重影響患者生活質量，并對患者心理造成很大影響，易產生抑郁，及早的心理疏導十分必要；同時，近期越來越多研究表明，幽門螺旋桿菌也是玫瑰痤瘡發(fā)病的重要因素之一，國外有學者提出，玫瑰痤瘡可能是HP感染的腸道外癥狀，因此糾正胃腸功能障礙對此類患者至關重要，正確的調護可對本病的治療起到事半功倍的作用。

目前玫瑰痤瘡的發(fā)病具有逐年增加的趨勢，且其和帕金森病、潰瘍性結腸炎、Ⅰ型糖尿病等發(fā)病密切相關，故對于本病的治療越來越受到重視。根據(jù)閔教授臨床經驗，中藥對于本病的治療具有很好的療效，臨床診治時，根據(jù)患者病情，選擇最適方案，才能將療效最大化，充分發(fā)揮出中醫(yī)藥的優(yōu)勢。endprint