吳桂玲 周仲瑜 吳子健
[摘要]目的:系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸治療黃褐斑的療效與安全性。方法:計(jì)算機(jī)檢索CNKI、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、CBM、Pubmed,收集針灸對(duì)比西藥治療黃褐斑的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2016年10月。由兩名研究者按照文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)質(zhì)量、提取數(shù)據(jù)、交叉核對(duì)。采用Revman5.2軟件進(jìn)行Meta分析,漏斗圖分析發(fā)表偏倚。結(jié)果:最終納2,.25篇RCT共2726例患者。Meta分析結(jié)果顯示:兩組的總有效率比較:RR=1.32,95%CI=1.261.39,P<0.01;皮損評(píng)分下降指數(shù)比較wMD=0.20,95%CI=0.110.28,P<0.01;兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng),Meta分析結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.58>0.05),針灸組的不良反應(yīng)由穴位敷貼引起。目測(cè)漏斗圖對(duì)稱,提示不存在明顯的發(fā)表偏倚。結(jié)論:基于目前數(shù)據(jù),針灸治療黃褐斑在總有效率以及改善皮損積分方面均優(yōu)于西藥治療;在不良反應(yīng)方面,針灸治療與西藥治療無顯著性差異。但受納入研究的質(zhì)量限制,上述結(jié)果需要更多高質(zhì)量、大樣本的RCT進(jìn)一步證實(shí)。
[關(guān)鍵詞]針灸;黃褐斑;Meta分析;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);綜述
[中圖分類號(hào)]R758.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2016)07-0108-06
黃褐斑是一種獲得性面部色素沉著性皮膚病,病因復(fù)雜,以中青年女性好發(fā),皮損分布于面部,以顴部、頰部、頦部為主,損害為淡黃褐色、暗褐色或深咖啡色斑,顏色深淺不一,常對(duì)稱分布,形態(tài)不規(guī)則,無明顯自覺癥狀。俗稱“肝斑”、“蝴蝶斑”,中醫(yī)稱之為“黧黑斑”、“面塵”。黃褐斑為全球性疾病,據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)約有超過五百萬名患者,其男女發(fā)病比例約為1:9,發(fā)病人群多為育齡期婦女。目前,國(guó)內(nèi)尚無流行病學(xué)調(diào)查,但隨著生活方式的改變,黃褐斑的發(fā)病率逐年上升,已成為當(dāng)代女性的一大困擾,嚴(yán)重影響美觀。西醫(yī)治療多采用口服或靜脈注射維生素C、E,配合使用抑制黑素形成的藥物及脫色劑等,治療效果欠佳,容易復(fù)發(fā)。針灸治療黃褐斑療效突出,療法多樣。本文通過對(duì)當(dāng)前針灸治療黃褐斑的原始研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),并且與西藥相對(duì)比,探討針灸治療黃褐斑的有效性和安全性,以期為臨床醫(yī)生針灸治療黃褐斑提供依據(jù)。
1資料和方法
1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)“PICOS”原則制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)如下。
1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型:隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),無論是否采用盲法或分配隱藏,語種限中、英文;②研究對(duì)象:黃褐斑患者,有明確公認(rèn)的黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn),患者性別、年齡、病程、病例來源不限,試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線情況基本一致,具有可比性;③干預(yù)方法:試驗(yàn)組采用針灸治療(療法種類、選穴、刺激手法、療程、針具材料不限)。對(duì)照組治療措施包括:無干預(yù)(空白對(duì)照)、安慰治療(假針刺)、西藥(口服、外用或肌肉注射)。治療組以針灸為主,與對(duì)照組采用相同的干預(yù)措施也予以納入;④結(jié)局指標(biāo):以臨床總有效率、皮損積分等為主要結(jié)局指標(biāo)。
1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn):①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②針灸對(duì)照針灸的臨床試驗(yàn),針灸對(duì)照中藥的臨床試驗(yàn),或干預(yù)措施中有混雜因素,如:針灸結(jié)合中藥對(duì)比西藥治療的試驗(yàn);③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究;④排除無法獲取完整數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn),綜述或系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。若是重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),則取發(fā)表時(shí)間最早的;若為翻譯成英文的,則選取原始中文文獻(xiàn)。
1.2文獻(xiàn)檢索:計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、CBM及PubMed,檢索時(shí)間為建庫(kù)至2016年10月。CBM和PubMed采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行;維普、CNKI、萬方采用“黃褐斑”O(jiān)R“肝斑”O(jiān)R“黧黑斑”O(jiān)R“面塵”為自由詞進(jìn)行全文檢索,“針灸”為自由詞進(jìn)行二次檢索。以PubMed為例,檢索策略如下:((((((((((Melanosis)OR Melanoses)OR Melanism)OR Freckles)OR Freckle)OR Chloasma)OR Chloasmas)OR Melasma)OR Melasmas))AND(((Acupuncture Therapy)OR Therapy.Acupuncture)OR acupuncture)。
1.3文獻(xiàn)篩選與資料提?。河蓛擅芯空吒鶕?jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn),提取資料。閱讀文題和摘要,排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),再進(jìn)一步閱讀全文決定是否納入。如有爭(zhēng)議,則通過討論解決或由第三方裁決。提取內(nèi)容包括:①文獻(xiàn)基本情況:篇名、作者、發(fā)表年份、基線資料、樣本量;②干預(yù)措施、療程;③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素;④結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)、次要結(jié)局指標(biāo)、隨訪。資料表格提取完成后,由兩名研究員交叉核對(duì)。
1.4質(zhì)量評(píng)價(jià):本研究采用的Met a分析軟件為Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man5.2版軟件。由兩名研究人員按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.2版風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具獨(dú)立評(píng)價(jià)納入RCT。內(nèi)容包括:①隨機(jī)分配方法;②分配方案隱藏;③盲法;④結(jié)果數(shù)據(jù)完整性;⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果;⑥其它偏倚來源。按上述6條用“是”(低偏倚風(fēng)險(xiǎn))、“否”(高偏倚風(fēng)險(xiǎn))和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)評(píng)價(jià)。采用RevMan5.2軟件繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(rate ratio,RR),連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD),計(jì)算95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。首先采用兩對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),如果P>0.1且I2<50%,則認(rèn)為納入的研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;如P<0.1且I2>50%,則認(rèn)為研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,分析異質(zhì)性來源,找出可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。若亞組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無法找出可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素時(shí),則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若異質(zhì)性過大則采用描述分析,亞組中存在低質(zhì)量研究時(shí),采用敏感性分析。endprint
1.6發(fā)表偏倚:當(dāng)納入研究達(dá)一定數(shù)量(n≥10)時(shí),采用RevMan5.2軟件繪制漏斗圖分析發(fā)表偏倚。
2結(jié)果
2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果:初步檢出1696篇文獻(xiàn),其中英文9篇,最終納入25篇文獻(xiàn),全為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1,共納入病例2 726例,試驗(yàn)組1414例,對(duì)照組1312例。
2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià):納入文獻(xiàn)的一般特征見表1,采用RevMan 5.2版風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià),9篇文獻(xiàn)使用了隨機(jī)數(shù)字表法,具有低風(fēng)險(xiǎn)。1篇文獻(xiàn)使用了分配隱藏,具有低風(fēng)險(xiǎn)。所有文獻(xiàn)均未對(duì)盲法進(jìn)行描述,高風(fēng)險(xiǎn)。4篇文獻(xiàn)存在失訪或退出,其中1篇做了詳細(xì)描述(治療組:3/43,對(duì)照組:4/42),但未進(jìn)行ITT分析,屬于高風(fēng)險(xiǎn)。12篇文獻(xiàn)報(bào)告了預(yù)先設(shè)計(jì)的全部測(cè)量結(jié)果,屬于低風(fēng)險(xiǎn)。7篇文獻(xiàn)無明顯其它偏倚,屬于低風(fēng)險(xiǎn)。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1,質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖2~3。
2.3 Meta分析結(jié)果
2.3.1總有效率:25個(gè)研究均報(bào)道了總有效率,其異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示有較大的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性:P<0.1,I2=76%(見圖4)。剔出發(fā)表年限在2000年之前的Luan 1996,低質(zhì)量文獻(xiàn)Zhu 2014、Zhang 2009、Li 2008后統(tǒng)計(jì),其異質(zhì)性降低(P=0.21,I2=19%),采用固定效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示:兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=.32,95%CI=1.261.39,P<0.01),見圖5,針灸治療黃褐斑的總有效率是西藥的1.32倍,表明針灸治療黃褐斑的療效優(yōu)于西藥。
2.3.2積分下降指數(shù):3個(gè)研究報(bào)道了黃褐斑的積分下降指數(shù),異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示研究間的異質(zhì)性較大(P=0.005,I2=81%),見圖6,剔除病程較短的Liu2016,異質(zhì)性降低P=0.79,12 0%,采用固定效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示:兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.20,95%C1 0.110.28,P<0.01)(見圖7),表明針灸對(duì)于黃褐斑積分的改善由于常規(guī)西藥。
2.3.3不良反應(yīng):9項(xiàng)研究報(bào)道了試驗(yàn)組和對(duì)照組均無不良反應(yīng)發(fā)生;1項(xiàng)研究報(bào)道了不良反應(yīng),未給出具體數(shù)據(jù);3項(xiàng)研究報(bào)道了不良反應(yīng),并給出具體數(shù)據(jù)。試驗(yàn)組的不良反應(yīng)主要有瘙癢、紅痕,由穴位敷貼引起;對(duì)照組表現(xiàn)為皮損局部輕度潮紅、灼熱、瘙癢,不同程度的胃腸道反應(yīng)和月經(jīng)異常。對(duì)給出具體數(shù)據(jù)的3個(gè)研究異質(zhì)性分析:P=0.02,I2=75%(見圖8),異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果:OR=0.38,95%CI=0.0112.02,P=0.580.05(見圖9),合并效應(yīng)量與無效線相交,兩者比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明與西藥相比,針灸治療黃褐斑在不良反應(yīng)方面并沒有優(yōu)勢(shì)。
其中,Pan2012結(jié)果與其它文獻(xiàn)結(jié)果不同,其不良反應(yīng)由于長(zhǎng)達(dá)8h的巴布劑貼膏穴位貼敷引起,不良反應(yīng)為瘙癢、紅痕,2~5 d自動(dòng)消退,無需特別處理。其余針灸治療未見明顯不良反應(yīng)。
2.3.4發(fā)表偏倚評(píng)估:基于針灸組與西藥組的總有效率做漏斗圖分析發(fā)表偏倚,目測(cè)漏斗圖,各研究對(duì)稱性良好(見圖10),提示無明顯發(fā)表偏倚。
3討論
3.1中醫(yī)對(duì)黃褐斑的認(rèn)識(shí):古人對(duì)黃褐斑已早有論述,《陰陽十一脈灸經(jīng)》(戰(zhàn)國(guó)至秦代)首次提出了黧黑斑,并詳細(xì)論述了其病因病機(jī)及治則治法?!短绞セ莘健分兄赋觯骸拔迮K六腑,十二經(jīng)血,皆上于面?!背苍皆凇吨T病源候論》中敘述:“面黑皮于者,或臟腑有痰飲,或皮膚受風(fēng)邪,皆令氣血不調(diào),致生黑?!薄夺t(yī)宗金鑒.外科心法》曾提到:“黧黑如塵久始暗,原于憂思惱怒成?!庇兄T內(nèi)必行諸外,中醫(yī)認(rèn)為本病責(zé)之于臟腑功能失調(diào),肝氣郁滯、腎陰虧虛、脾胃虛弱均可致氣血失和、經(jīng)脈不暢,氣血不能上榮于面,而導(dǎo)致黃褐斑的發(fā)生。固常以滋養(yǎng)肝腎、理氣解郁、活血消斑為治則。
3.2黃褐斑的西醫(yī)治療:西醫(yī)治療主要包括藥物治療、化學(xué)換膚和激光。常用的口服藥主要有維C、維E、谷胱甘肽、氨甲環(huán)酸等,臨床上常常聯(lián)合應(yīng)用。局部外用脫色劑有氫醌、維甲酸、壬二酸、煙酰胺等,有一定療效,其缺點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)、過度脫色,同時(shí)強(qiáng)刺激性對(duì)皮膚有損害。激光治療臨床療效參差不齊,無法防止色斑再度復(fù)發(fā),此外,面部各部位對(duì)同一種激光的反應(yīng)又不相一致,故激光療效不很穩(wěn)定。
3.3研究結(jié)果分析:Meta分析結(jié)果顯示,與西藥相比,針灸治療黃褐斑可以提高總有效率(RR=1.32,95%CI=1.261.39,P<0.01)。積分下降指數(shù)減小了各項(xiàng)原始研究的基線差距,更能體現(xiàn)試驗(yàn)前后的變化程度。積分下降指數(shù)的Meta分析結(jié)果表明:針灸在改善黃褐斑的皮損評(píng)分方面比西藥更具有優(yōu)勢(shì),(WMD=0.20,95%CI=0.110.28,P<0.01)。3篇研究中,兩組安全性的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.58>0.05)。針灸的不良反應(yīng)是由于長(zhǎng)時(shí)間穴位敷貼引起,不良反應(yīng)輕微,無需特別處理,2~5d自動(dòng)消退??s短敷貼時(shí)間可能會(huì)降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。無文獻(xiàn)提到針灸治療有其它明顯不良反應(yīng)。
3.4本研究的局限性:①納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量較低,一半的文獻(xiàn)隨機(jī)方法不正確,大多數(shù)文獻(xiàn)沒有描述分配隱藏及盲法,無法為分析結(jié)果提供強(qiáng)有力的證據(jù);②最終納入的研究全為中文文獻(xiàn),研究對(duì)象僅為國(guó)內(nèi)人群,影響該評(píng)價(jià)的可靠性;③多數(shù)研究的療效評(píng)價(jià)以肉眼觀察和積分為主,缺乏客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),影響了評(píng)價(jià)結(jié)果的論證強(qiáng)度;④納入的研究缺少對(duì)患者兼證的評(píng)估,無法評(píng)價(jià)針灸對(duì)于黃褐斑患者的整體治療效果。
綜上所述,針灸治療黃褐斑療效確切,優(yōu)于常規(guī)西藥治療,不良反應(yīng)極少且輕微,為臨床上治療黃褐斑提供了新思路。但是,由于納入文獻(xiàn)研究方法學(xué)質(zhì)量有限,尚有待開展高質(zhì)量的多中心、隨機(jī)、盲法、對(duì)照研究為臨床治療進(jìn)一步提供依據(jù)。endprint