孫繼高，孫繼飛，姚俊浩，蔡余力

1山東中醫(yī)藥大學(xué)；2山東省中醫(yī)院，山東 濟南 250101

軟骨肉瘤是一種常見的惡性骨腫瘤，發(fā)病率約占惡性骨腫瘤的20%[1]，肱骨中上段的軟骨肉瘤在臨床相對少見，其治療方法有截肢術(shù)與保肢術(shù)兩種。目前，臨床更多采用保肢術(shù)并取得不錯的療效。本研究對1例右肱骨軟骨肉瘤患者采用瘤段切除酒精滅活回植術(shù)治療取得了滿意的臨床療效。報道如下。

1 病例資料

患者李某，女性，59歲，因“右肩腫痛伴活動不利2年”于2016年3月收入院?；颊咭话銧顩r良好，入院后完善相關(guān)檢查，?？撇轶w：右肩前外側(cè)可觸及一3 cm×4 cm腫物，質(zhì)硬，肩關(guān)節(jié)活動受限，外展10°，內(nèi)收10°，前屈15°，后伸15°，內(nèi)旋15°，外旋10°，上舉0°。組織穿刺活檢回報：（右肩關(guān)節(jié)）高分化軟骨肉瘤（圖1A）?；颊呒凹覍倬芙^截肢手術(shù)，要求保肢治療。2016年4月行“右肱骨瘤段切除酒精滅活回植術(shù)”。

取右肩前外側(cè)、肱骨外側(cè)聯(lián)合切口35 cm，逐層深入，見肱骨近端膨大，包膜完整。保護橈神經(jīng)，暴露肱骨，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，于三角肌下端止點下3.5 cm截斷肱骨干。骨蠟封閉近側(cè)髓腔，遠端髓腔刮除并以95%酒精不離體滅活后骨蠟封堵。包膜外分離肱骨上端周圍組織，完整切下肱骨上端。另鋪手術(shù)臺處理離體瘤段（圖2），刮除肱骨頭及肱骨近端髓腔內(nèi)瘤樣組織并送病理科檢驗（圖1B）。確定內(nèi)固定鋼板位置并預(yù)制釘孔，95%酒精充分浸泡離體瘤段、鋼板及螺釘1 h?；刂矞缁畹碾殴橇龆?，以鋼板、螺釘及同種異體骨骨板、鋼纜固定（圖3）。肱骨干髓腔內(nèi)灌注抗生素骨水泥，復(fù)位肩關(guān)節(jié)。

術(shù)后第2天拔除引流管，術(shù)后2周拆線，患肢貼胸壁石膏外固定4周后改肩關(guān)節(jié)矯形器外展固定，術(shù)后12周去除矯形器，進行肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后隨訪12月未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，功能恢復(fù)良好，效果滿意。X線片復(fù)查：術(shù)后2月可見骨痂形成，4月骨折線模糊，6月截骨端骨性愈合，內(nèi)固定物位置良好（圖4）。

2 討論

對于肱骨軟骨肉瘤的治療方法，目前臨床上有截肢與保肢兩種，保肢術(shù)已成為首選。有研究對60例骨肉瘤患者分組進行保肢與截肢研究表明，經(jīng)治療后和2年隨訪，實施截肢手術(shù)組患者，局部復(fù)發(fā)率、肺轉(zhuǎn)移以及兩年的生存率分別為 25.8%、22.6%、61.3%，與保肢術(shù)組患者諸項指標(biāo)參數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2]。也有報道5年保肢存活率可達到79%[3]。隨著化療療效的提高、手術(shù)技術(shù)的進步，保肢手術(shù)已逐步取代了傳統(tǒng)截肢術(shù)，成為肢體骨肉瘤外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。目前，臨床保肢手術(shù)治療肱骨惡性腫瘤有以下幾種：人工假體置換，同種異體骨關(guān)節(jié)移植，瘤段滅活后回植，鎖骨旋轉(zhuǎn)移位重建，腓骨移植重建[5]。

圖1 病理示右肩關(guān)節(jié)高分化軟骨肉瘤（HE染色，×400）

圖2 術(shù)中處理離體的瘤段

圖3 滅活瘤骨段回植固定

采用鎖骨旋轉(zhuǎn)移位重建法治療7例肱骨近端惡性骨腫瘤，術(shù)后患者鎖骨與肱骨均骨性愈合，但肩關(guān)節(jié)活動有一定受限[6]。采用帶血管腓骨移植治療6例肱骨近端腫瘤[7]；采用無內(nèi)固定不帶血管的自體腓骨移植治療26例肱骨近端骨腫瘤患者，均獲得滿意效果[8]。采用異體骨關(guān)節(jié)移植治療31例肱骨近端軟骨肉瘤并隨訪16年，總成功率為77%，療效較滿意[9]。由于鎖骨、腓骨形態(tài)、強度等方面的差異，同種異體骨關(guān)節(jié)移植國內(nèi)供應(yīng)骨量較少，3種方法易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[10-11]，故在臨床上應(yīng)用較少。

人工假體置換術(shù)是肱骨惡性腫瘤保肢手術(shù)的常用方法，手術(shù)方式相對簡單，特制假體能夠較大程度保留肩關(guān)節(jié)功能及形態(tài)，當(dāng)腫瘤范圍局限于肱骨上段，截骨長度較短而特制假體又足夠長時，能提供較良好的穩(wěn)定性。有文獻報道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年無瘤存活率達到58.3%[12]?？紤]到本例腫瘤瘤段較長，若切除后行假體置換發(fā)生假體松動等風(fēng)險較高，固定效果及預(yù)后較差，故而排除此方案。

瘤段滅活回植術(shù)以其價格低廉、外形匹配且修復(fù)大量骨缺損的優(yōu)點在國內(nèi)應(yīng)用較多，滅活方法有酒精滅活、煮沸滅活、射線滅活等，滅活最主要的是徹底殺死腫瘤細胞活性及盡可能保持滅活骨的誘導(dǎo)活性和再愈合能力。酒精滅活以其簡單方便、安全有效的特點在臨床應(yīng)用廣泛，常用95%酒精[13]。許宋峰等[14]對53例惡性骨腫瘤患者進行酒精滅活再植治療，其中Enneking分期IIb期48例患者中，3年生存率77%，44例骨肉瘤3年生存率80%。瘤段滅活回植術(shù)也存在骨愈合緩慢、易骨折等缺點，臨床可以通過在滅活骨髓腔內(nèi)填充骨水泥，加強內(nèi)、外固定等方法來彌補。本例手術(shù)刮除大量骨質(zhì)后應(yīng)用骨水泥填充，使用足夠長度的鎖定鋼板、足量螺釘堅強內(nèi)固定，配合同種異體骨骨板加強固定強度及促進骨爬行替代，同時石膏外固定以增加穩(wěn)定性。

總之，惡性骨腫瘤無論采取保肢手術(shù)還是截肢手術(shù)，首要目的是提高患者的無瘤生存率，盡可能徹底切除腫瘤防止復(fù)發(fā)[15]。本文報道1例瘤段切除酒精滅活回植治療肱骨軟骨肉瘤病例，數(shù)量單一，其中長期效果仍待隨訪，不能說明瘤段滅活回植術(shù)優(yōu)于其他方式，旨在為治療肱骨軟骨肉瘤的醫(yī)師提供參考。在保障患者無瘤生存率的基礎(chǔ)上，采用何種手術(shù)方式能更好保留患者肢體外形和關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，仍需要在未來臨床中不斷探索實踐。

圖4 術(shù)后復(fù)查X片

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