楊云霞　陳緒　張黎華　任慈　王佳琪　李瓊

[摘要]目的：探討應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)輔助下行假體隆乳的臨床效果。方法：本次入組病例共206例，采用全身麻醉后做腋窩切口，在內(nèi)鏡下行胸大肌后間隙分離，離斷部分胸大肌，形成雙平面，置入假體。結(jié)果：本組共206例隆胸患者，術(shù)后隨訪123例，隨訪時(shí)間1個(gè)月～4年，術(shù)后大部分患者恢復(fù)良好；包膜攣縮發(fā)生Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)2例，本組無(wú)Ⅳ級(jí)攣縮，包膜攣縮發(fā)生率約為5.3%。本組無(wú)再次手術(shù)修復(fù)病例。結(jié)論：在內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)腋部入路“雙平面”假體隆乳，具有手術(shù)切口隱蔽，術(shù)野放大，直視下操作，微創(chuàng)安全，止血徹底等優(yōu)點(diǎn)，該方法適應(yīng)證較廣泛，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]假體；隆乳術(shù)；內(nèi)窺鏡；雙平面

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）06-0021-03

假體隆乳是女性隆乳的首選方法。傳統(tǒng)假體隆乳多為單一平面，如乳腺后隆乳、胸大肌下隆乳，包括近年來(lái)出現(xiàn)的胸肌筋膜下隆乳，均存在一些不足。對(duì)胸大肌進(jìn)行部分離斷和剝離，形成腺體和肌肉下“雙平面”間隙，是近來(lái)假體隆乳的熱點(diǎn)話題。臨床實(shí)踐證明，與乳腺后、胸大肌下隆乳相比，“雙平面”假體隆乳術(shù)乳房形態(tài)更好，動(dòng)感觸感柔軟逼真，受到就醫(yī)者和醫(yī)生的歡迎。但因該方法需經(jīng)乳暈切口，往往并不是東方女性首選。而借助內(nèi)窺鏡技術(shù)，通過(guò)腋窩切口完成“雙平面”隆乳手術(shù)，手術(shù)切口更加隱蔽，同時(shí)，變傳統(tǒng)盲視手術(shù)為直視手術(shù)，創(chuàng)傷更小，提高了手術(shù)的安全性，使雙平面技術(shù)應(yīng)用更為廣泛。自2010年起，筆者科室開(kāi)展了這項(xiàng)技術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組就醫(yī)者共206例，均為女性，年齡20～56歲，未育者84例，哺乳后不同程度乳腺萎縮122例，其中伴有輕度及中度乳房下垂者38例。擇自然型假體118例，占57%，其中中高中凸型99例，全高中凸型19例；圓形假體88例，約占43%，其中中凸圓形82例，高凸圓形6例。假體大小在200～350ml。采用德國(guó)STORZ及國(guó)產(chǎn)內(nèi)鏡系統(tǒng)。

2手術(shù)方法

2.1術(shù)前設(shè)計(jì)：患者取站立位，測(cè)量乳房各徑線，重點(diǎn)測(cè)量乳房基底寬度（BW）、乳頭乳房下皺襞距離（N：IMF）、乳房上極厚度（sTPTUP）、乳房下皺襞厚度（sTPTIMF）、乳房最大拉伸度（APSS）。根據(jù)以上測(cè)量結(jié)果選擇乳房假體。標(biāo)記胸骨正中線及乳房下皺襞線。在乳房下皺襞線上方1.0cm左右標(biāo)記胸大肌部分離斷水平線，乳房松垂者該線適當(dāng)上移。標(biāo)記腋窩切口線長(zhǎng)約3.0～4.0cm。

2.2手術(shù)方法：①所有患者均采用全身麻醉；②取腋窩切口，手術(shù)切口、入路及乳房下皺襞線均輔以0.25%利多卡因（含1：200000腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉；③應(yīng)用乳房剝離器于胸大肌下鈍性分離至近乳房下皺襞處或至乳暈下方，形成視腔，應(yīng)用濕鹽水紗布填充止血；④連接調(diào)試內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，將內(nèi)鏡置入視腔內(nèi)，調(diào)整位置及視野，內(nèi)鏡下檢查視腔內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性出血，在胸大肌下使用電鏟（或電鉤）分離至乳房下皺襞水平；⑤在術(shù)前定點(diǎn)處刺入套管標(biāo)志針，使用電鏟（或電鉤、電環(huán)）將乳房下皺襞上方的胸大肌纖維及深筋膜組織逐一切斷，充分松解，離斷范圍內(nèi)至胸骨外緣、外至腋前線，肌肉筋膜分離離斷的程度范圍依胸大肌張力及組織厚度而不同；⑥內(nèi)鏡下檢查肌肉離斷充分均勻，腔隙分離適當(dāng)，無(wú)活動(dòng)性出血，使用乳房剝離器將離斷肌肉斷端向乳暈方向剝離，使肌肉斷端回縮至適當(dāng)水平，形成不同類型雙平面以適應(yīng)乳房形狀及假體大小需要；⑦徹底止血，置入假體；⑧將手術(shù)床搖至半坐位，觀察雙側(cè)乳房形態(tài)，對(duì)乳房形態(tài)及弧度欠滿意、假體位置不佳等問(wèn)題及時(shí)調(diào)整處理，必要時(shí)取出假體，重新置入內(nèi)窺鏡，再次分離，至乳房形態(tài)滿意為止；⑨雙側(cè)創(chuàng)口置入負(fù)壓引流管，逐層縫合創(chuàng)口，術(shù)區(qū)常規(guī)加壓包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素3d，常規(guī)放置引流管，每側(cè)引流量少于15～20ml后拔管，引流管一般留置24～48h。術(shù)后2～3d即可更換胸罩，一般無(wú)需按摩。術(shù)后7d拆線。

3結(jié)果

本組共206例，隨訪123例，隨訪時(shí)間為1個(gè)月～4年，術(shù)后患者恢復(fù)良好，雙側(cè)乳房形態(tài)自然，手感柔軟，無(wú)假體移位及乳房發(fā)硬變形，無(wú)雙泡畸形及雙峰乳房，胸部疼痛不適較傳統(tǒng)方法明顯減輕，乳房腫脹減輕，術(shù)區(qū)淤血少見(jiàn)，雙上肢無(wú)負(fù)重障礙；多數(shù)患者行走或跑動(dòng)時(shí)，乳房自然顫動(dòng)，改變體位時(shí)，乳房隨體位改變；術(shù)后24～72h可佩戴胸罩；多數(shù)患者術(shù)后24～48h恢復(fù)一般日常生活。包膜攣縮發(fā)生病例Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)2例、本組無(wú)Ⅳ級(jí)攣縮發(fā)生，包膜攣縮發(fā)生率約為5.3%。本組無(wú)再次手術(shù)修復(fù)病例。典型病例見(jiàn)圖1A～F。

4討論

乳房是女性重要的性器官和性征，它不僅是靜態(tài)器官，更是動(dòng)態(tài)器官。其形態(tài)、動(dòng)感及觸感都非常重要。乳房形態(tài)多呈半球形，乳頭微微上翹，下極圓潤(rùn)微垂；乳房動(dòng)感，是女性在行走、跑動(dòng)或改變體位時(shí)，具有一定范圍的移動(dòng)度；乳房的觸感（或稱柔軟度），是指觸摸乳房時(shí)，感覺(jué)乳房柔軟、自然。所以，隆乳術(shù)后所形成的乳房，應(yīng)按以上三個(gè)因素來(lái)進(jìn)行衡量。應(yīng)用傳統(tǒng)方法所施行的隆乳，部分患者術(shù)后乳房形態(tài)良好，但乳房動(dòng)感和觸感欠佳，尤其是仰臥位時(shí)乳房高聳，觸感發(fā)硬，影響了患者的自信心，嚴(yán)重的甚至影響了家庭生活及夫妻感情。目前乳腺后間隙、胸大肌下假體隆乳術(shù)，是比較常用的兩個(gè)假體置入間隙，胸大肌筋膜下隆乳術(shù)，目前有爭(zhēng)議，臨床應(yīng)用較少。

2001年，Tbber首先提出了雙平面隆乳的概念，并報(bào)告了相應(yīng)的病例及良好的手術(shù)效果。雙平面假體隆乳術(shù)是將假體置于兩個(gè)組織層面下，即假體同時(shí)位于乳腺組織下及胸大肌下。一般取乳暈或經(jīng)乳頭切口，在直視下于胸大肌后分離，在乳房下皺襞水平切斷部分胸大肌纖維及深筋膜，使肌肉及筋膜部分回縮，乳房假體上方位于胸大肌下，下方位于乳腺后。由于部分解除了胸大肌的壓迫束縛，使假體在乳房下極得到充分釋放，乳房形態(tài)更加自然。該方法減輕了肌肉對(duì)假體的擠壓推移，術(shù)后胸部疼痛明顯減輕，假體不易上移，大大減少了包膜攣縮的發(fā)生率。但由于切口位于乳暈或乳頭，影響乳房整體外觀，還是難以為廣大就醫(yī)者接受。endprint

內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)腋路隆乳術(shù)在很大程度上，解決了傳統(tǒng)隆乳手術(shù)的不足。術(shù)后乳房形態(tài)、動(dòng)感和觸感都得到極大的改善，使整形醫(yī)生創(chuàng)造更“真實(shí)的”乳房成為可能。由于腋窩切口比較隱蔽，乳房外觀完整，更受東方女性青睞。而借助于內(nèi)窺鏡技術(shù)，將盲視手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹币?，使手術(shù)更加精準(zhǔn)、安全。有學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)窺鏡下術(shù)野清晰，止血徹底，術(shù)畢可直接穿戴文胸，不必加壓包扎。筆者認(rèn)為，雖然胸大肌纖維是通過(guò)電凝、電切方法部分切斷，但由于肌肉斷端創(chuàng)面較大，術(shù)后仍會(huì)有少量出血，適當(dāng)加壓包扎對(duì)防止出血和減輕水腫起到了很重要的作用，故主張術(shù)后加壓包扎24～48h，之后更換文胸。

筆者體會(huì)：①在胸大肌下鈍性分離后，用濕鹽水紗布填充壓迫約10min后，再置入拉鉤及內(nèi)窺鏡，視腔大小及肌肉張力均適于手術(shù)操作。但對(duì)于較消瘦的患者，胸大肌緊張、組織致密、張力較大，胸大肌下分離后，應(yīng)置入擴(kuò)張器即時(shí)擴(kuò)張以緩解肌肉張力，形成較寬松的空間，有利于手術(shù)操作，應(yīng)用即時(shí)擴(kuò)張后，患者的術(shù)后脹痛感也會(huì)減輕，該方法的缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)；②在部分切斷胸大肌及筋膜組織后，肌肉斷端一般自行回縮2.0em左右。若組織緊致、間隙仍不夠充分，或選擇假體體積相對(duì)較大時(shí)，應(yīng)在離斷胸大肌后，再應(yīng)用乳房剝離子適當(dāng)剝離使肌肉斷端回縮至乳房下皺襞水平或者乳頭水平，以形成更為寬松的乳房下極間隙；③錐形乳房胸大肌松解離斷應(yīng)選擇在乳頭乳暈水平，且應(yīng)選擇高凸圓形假體，以使假體凸度與乳房原有凸度一致；④品質(zhì)優(yōu)良的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)是保證手術(shù)順利完成的前提條件。隆胸內(nèi)窺鏡系統(tǒng)多采用腹腔鏡系統(tǒng)。一般多使用直徑10mm的30。鏡或0°鏡。手術(shù)器械的配置是整形外科專用的，包括拉鉤（單獨(dú)拉鉤、或帶鞘套拉鉤）、電鉤、電鏟、長(zhǎng)柄止血鉗等。

本組僅57%的病例采用解剖型假體，部分患者是由于經(jīng)濟(jì)條件所限。筆者認(rèn)為，由于胸大肌斷端部分回縮，在原乳房下極形成較寬松間隙，置入解剖型假體后，乳房下極充分舒展，自然飽滿呈半球形，顯現(xiàn)出乳房?jī)?yōu)美的弧線和自然凸度，形態(tài)更加逼真，所以，在患者經(jīng)濟(jì)條件允許的前提下，建議首選解剖型假體。

術(shù)中需要注意的是，胸大肌離斷的水平及范圍，應(yīng)依每個(gè)患者胸部具體情況及所放置假體的大小形態(tài)而定，原則上肌肉部分離斷應(yīng)在乳房下皺襞水平或其上方1.0em左右。近胸骨側(cè)禁忌離斷，以免胸大肌過(guò)度旋轉(zhuǎn)變形或假體凸出變形。肌肉離斷外側(cè)不宜超過(guò)腋前線水平，且以鈍性剝離為主，避免損傷第四肋間神經(jīng)，導(dǎo)致乳頭乳暈感覺(jué)喪失。

對(duì)較消瘦、乳房腺體較少且組織緊致者，應(yīng)注意肌肉松解程度和范圍，必要時(shí)保留深筋膜，以免乳房下極菲薄，假體顯現(xiàn)或可觸及。乳腺腺體菲薄且腺體量少于50ml，慎行該手術(shù)。此類病例也可以即時(shí)、或術(shù)后行自體脂肪移植術(shù)，以彌補(bǔ)其組織菲薄的不足。

對(duì)乳房松垂者，要根據(jù)乳房原有條件和假體的大小形態(tài)決定胸大肌的離斷水平及范圍，松垂越嚴(yán)重，肌肉離斷水平應(yīng)越高，但不應(yīng)高于乳頭水平。對(duì)于輕中度松垂者，應(yīng)充分離斷松解肌肉及筋膜組織，以使胸大肌斷端適度回縮，使假體弧度與松垂組織相順應(yīng)，而顯自然凸度，采用該方法后可避免形成“雙峰”乳房，同時(shí)使隆乳后乳房的下垂得到一定的改善，但此類病例避免過(guò)度分離，以免加重乳房下垂。乳房嚴(yán)重松垂者，不適合該手術(shù)。

綜上，在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)腋窩入路雙平面假體隆乳術(shù)，具有切口隱蔽、創(chuàng)傷較小、安全性高、手術(shù)效果好、患者滿意度高、隆乳效果明顯優(yōu)于其它方法等優(yōu)點(diǎn)，此技術(shù)適合大多數(shù)需要隆乳者，適應(yīng)證較廣泛，并發(fā)癥較少，包膜攣縮發(fā)生率低，應(yīng)作為隆胸方法的首選。但要開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)，團(tuán)隊(duì)建設(shè)非常重要，內(nèi)窺鏡手術(shù)不僅需要嫻熟的個(gè)人臨床技能，還需要良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，一個(gè)配合默契的團(tuán)隊(duì)，會(huì)提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間。endprint