畢洪森　朱力　趙潤(rùn)蕾　趙穎　李東　杜紅亞

[摘要]目的：研究使用內(nèi)窺鏡方法對(duì)男性患者行額顳部除皺提升的I臨床應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)。方法：對(duì)于2006年7月至2016年3月于本院行內(nèi)窺鏡下額/額顳部手術(shù)的44例男性患者進(jìn)行3個(gè)月～5年的隨訪，通過(guò)觀察眉上提的效果和上眼瞼形態(tài)的改善、額顳部皺紋消失/減少程度、患者的滿意度、術(shù)后瘢痕情況、額部麻木感持續(xù)時(shí)間等來(lái)綜合評(píng)價(jià)微創(chuàng)內(nèi)窺鏡額顳部除皺提升技術(shù)在男性患者中的應(yīng)用效果。結(jié)果：用微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)行額/額顳部除皺提升術(shù)可有效去除/減輕額顳部動(dòng)態(tài)性皺紋和靜態(tài)紋，提升效果確切，作用較持久，無(wú)明顯手術(shù)痕跡，無(wú)明顯脫發(fā)。結(jié)論：微創(chuàng)內(nèi)窺鏡額/額顳部除皺提升技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果確切，是男性上面部除皺提升的絕佳選擇。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)窺鏡；額顳部；除皺提升術(shù)；男性

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）06-0011-04

人類社會(huì)文明發(fā)展的歷史，也是人類對(duì)美的追求不斷進(jìn)步的歷史，也是抗衰老的歷史。從20世紀(jì)初便開(kāi)始了面部年輕化手術(shù)，從最早期的面部部分切除皮膚，到現(xiàn)代額部冠狀切口的眉提升技術(shù)便是抗衰老手術(shù)的發(fā)展史。既往的手術(shù)由于切口大，瘢痕明顯，且手術(shù)效果較差使很多就醫(yī)者望而卻步。國(guó)外學(xué)者在1994年報(bào)道微創(chuàng)內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)應(yīng)用于除皺提升手術(shù)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，開(kāi)辟了微創(chuàng)技術(shù)在美容外科應(yīng)用的先河，之后眾多學(xué)者在實(shí)踐中不斷應(yīng)用并創(chuàng)新，進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)窺鏡輔助上面部提升手術(shù)不僅微創(chuàng)，且其在安全性、有效性及效果的持久性等方面都是值得推薦的。

在面部衰老過(guò)程中，最讓人難以接受的通常是上面部的老化，包括眉眼下垂及額頭、眼角皺紋的形成，因此眾多就醫(yī)者都會(huì)尋求手術(shù)或注射美容方法改善上面部的下垂及皺紋。筆者在近十年時(shí)間里完成了千余例上面部?jī)?nèi)窺鏡除皺提升手術(shù)病例，由于其微創(chuàng)的特點(diǎn)，術(shù)后幾乎“無(wú)痕”，效果可靠持久，被認(rèn)為是目前最好的上面部年輕化手段。尤其是近年來(lái)男性患者逐年增多，擴(kuò)大了美容受眾人群。其中在2006年7月2016年3月間用微創(chuàng)小切口內(nèi)窺鏡技術(shù)，對(duì)50例男性患者進(jìn)行了內(nèi)窺鏡額顳部除皺提升，并對(duì)其中44例進(jìn)行了3個(gè)月～5年的隨訪，結(jié)果令人滿意。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組接受上面部?jī)?nèi)窺鏡除皺提升手術(shù)，并完成隨訪的男性病例共44例，年齡20～62歲，平均年齡43歲；35例行額顳部?jī)?nèi)窺鏡除皺提升，其中5例同時(shí)行額部膨體填充豐額手術(shù)；其余9例只行額部除皺提升。

1.2手術(shù)設(shè)備：STORZ公司生產(chǎn)的30°4mm的硬質(zhì)帶鞘鏡頭、內(nèi)窺鏡系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡除皺手術(shù)器械。

1.3手術(shù)方法

1.3.1手術(shù)設(shè)計(jì)：仰臥位，手術(shù)在靜脈麻醉和（或）局部麻醉下進(jìn)行。術(shù)前標(biāo)記表情紋位置和范圍并設(shè)計(jì)手術(shù)切口，通常在額部發(fā)際緣內(nèi)設(shè)計(jì)3個(gè)長(zhǎng)度為1cm的縱向切口（正中1個(gè)，旁正中2個(gè)）；在顳部發(fā)際內(nèi)距發(fā)際緣2cm處，每側(cè)一個(gè)長(zhǎng)度2cm平行發(fā)際緣切口（如果同時(shí)行膨體材料填充額頭、顳部，則切口適當(dāng)延長(zhǎng)，如單純行額部手術(shù)則需要額部4個(gè)縱向小切口），如圖1。

1.3.2手術(shù)過(guò)程：①手術(shù)前在體表標(biāo)記好額顳部皺紋區(qū)，并在額顳部區(qū)域手術(shù)區(qū)皮下注射0.5%鹽酸利多卡因局部麻醉藥（1：20萬(wàn)腎上腺素）；②沿額部切口切開(kāi)達(dá)帽狀腱膜下，在內(nèi)窺鏡下行額部廣泛剝離，下達(dá)眶緣，兩側(cè)到顳線，用神經(jīng)剝離子在眶上緣位置分離出眶上血管神經(jīng)束及滑車(chē)上血管神經(jīng)束并加以保護(hù)，滑車(chē)上動(dòng)脈較粗易辨認(rèn)，用剝離子仔細(xì)分離出皺眉肌、降眉肌，做部分肌肉切除；③根據(jù)術(shù)前標(biāo)記的額部皺紋區(qū)域，在內(nèi)窺鏡下分離并切除額部相應(yīng)區(qū)域的額肌；④切開(kāi)顳部發(fā)際內(nèi)切口到顳深筋膜，向前剝離，出發(fā)際緣后經(jīng)皮下層剝離整個(gè)顳區(qū)到外眼角整個(gè)皺紋區(qū)，在內(nèi)窺鏡下可以清楚地看到外眼角皺紋區(qū)呈環(huán)狀的眼侖匝肌，選擇性去除顳側(cè)眼輪匝肌眶部肌纖維（皮膚很薄，注意保護(hù)，圖2）；⑤將額顳部皮瓣下區(qū)域貫通，進(jìn)一步在內(nèi)窺鏡下松解區(qū)域內(nèi)的眶周腱膜結(jié)構(gòu)使皮瓣獲得延展和移動(dòng)性，可見(jiàn)眉眼得到提升，直接縫合頭皮小切口，無(wú)需植入材料固定提升皮瓣。

2結(jié)果

所有患者3d后去除包扎，可洗頭，無(wú)皮下積液和血腫發(fā)生；術(shù)后1周拆頭皮縫線，有輕度腫脹，可正常上班；所有患者除皺效果滿意，動(dòng)態(tài)性皺紋和輕度靜態(tài)紋立即消失；痕跡較重的靜態(tài)性皺紋如眉間紋、額紋也在術(shù)后1～2個(gè)月消失或明顯改善。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明去皺和提升效果確切，上眼瞼形態(tài)改善，下眼瞼外側(cè)l/3區(qū)域及眼角外側(cè)區(qū)皺紋消失，額部動(dòng)態(tài)性皺紋明顯減輕；且無(wú)明顯術(shù)后切口痕跡和脫發(fā)。術(shù)后多數(shù)患者短期內(nèi)會(huì)感覺(jué)額部皮膚麻木，是術(shù)中對(duì)眶上神經(jīng)及滑車(chē)神經(jīng)牽拉損傷所致，均在術(shù)后1～6個(gè)月恢復(fù)皮膚正常感覺(jué)，其中有2例患者因術(shù)后眉心處凹陷，后期行自體脂肪移植填充，無(wú)其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

3典型病例

某男，46歲，平時(shí)表情豐富，有明顯的動(dòng)靜態(tài)額紋、眉間紋和外眼角皺紋，并伴上眼瞼松垂。同時(shí)，有額部及太陽(yáng)穴凹陷，在內(nèi)窺鏡下行額顳部除皺上提，同時(shí)行膨體填充額部及太陽(yáng)穴。術(shù)后可見(jiàn)相關(guān)表情紋去除滿意，外眼角上提，上眼瞼形態(tài)改善，臉型飽滿，見(jiàn)圖3。

4討論

隨著年齡增長(zhǎng)，面部組織老化會(huì)發(fā)生松垂性改變，表情肌長(zhǎng)期的收縮性運(yùn)動(dòng)則是上面部皺紋產(chǎn)生的基礎(chǔ)。最初的皺紋是動(dòng)態(tài)性的，只有在做表情動(dòng)作時(shí)才會(huì)出現(xiàn)；當(dāng)皺褶延續(xù)到皮膚的真皮深層，長(zhǎng)期以后則會(huì)形成明顯的溝狀紋，即使不做面部表情也會(huì)存在，便形成靜態(tài)紋。上面部（額顳部）眼睛周?chē)敲娌勘砬樽罨钴S的部位，面部衰老也首先出現(xiàn)在這里，表現(xiàn)為眉下垂、上眼瞼松垂性臃腫和眼形改變（三角眼）及額紋、眉間紋和外眼角周?chē)櫦y等普遍癥狀，往往是廣大就醫(yī)者訴求亟需改善的衰老性特征。

既往美容手術(shù)以女性患者為主，因大多男性患者在社會(huì)生活中不化妝、留短發(fā)等特征，任何創(chuàng)傷性的手術(shù)整形都可能留有可見(jiàn)瘢痕，使得男性患者不得不慎重考慮。其實(shí)男性一直以來(lái)都是一個(gè)潛在的美容群體，并隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用呈逐步遞增的趨勢(shì)。當(dāng)一個(gè)人具有超常嚴(yán)重的上面部皺紋時(shí)，必然會(huì)影響人的心理及行為，筆者臨床發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的年輕患者及男性患者都在尋求改善方法。但這些患者同樣關(guān)心手術(shù)遺留瘢痕的問(wèn)題，尤其是男性患者，他們的愿望是尋求無(wú)痕且有效的方法，因而提高微創(chuàng)技術(shù)是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。通常，男性的皺紋（多見(jiàn)于眉間紋/額紋異常嚴(yán)重）較女性更深、更粗大，相應(yīng)的問(wèn)題便是導(dǎo)致皺紋產(chǎn)生的表情肌肌力更強(qiáng)大，肌肉組織結(jié)構(gòu)堅(jiān)韌、緊密、厚度較女性更大，因而手術(shù)操作難度大，尤其是微創(chuàng)操作更加困難。滿足男性患者的需求才是對(duì)整形外科醫(yī)生更大的挑戰(zhàn)。endprint

上面部年輕化手術(shù)操作，傳統(tǒng)方法是行頭皮發(fā)際內(nèi)冠狀切口，在直視下操作，但術(shù)后切口瘢痕、局部禿發(fā)等并發(fā)癥常常令人難以接受。本文操作中輔以內(nèi)窺鏡技術(shù)的額顳部除皺提升手術(shù)則是在頭皮發(fā)際緣內(nèi)做縱向小切口，對(duì)血管、神經(jīng)及毛囊的損傷小，出血少，無(wú)明顯術(shù)后瘢痕和脫發(fā)；且在內(nèi)窺鏡下組織結(jié)構(gòu)更加清晰，操作過(guò)程中對(duì)手術(shù)區(qū)域神經(jīng)血管保護(hù)完好，相關(guān)表情肌等結(jié)構(gòu)顯示得更加清楚，操作更準(zhǔn)確。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在額部發(fā)際內(nèi)縱行切口垂直切開(kāi)頭皮不會(huì)損傷毛囊，閉合切口時(shí)不會(huì)產(chǎn)生張力，因而術(shù)后切口無(wú)脫發(fā)及明顯瘢痕形成。頭皮瓣下剝離在帽狀腱膜下層進(jìn)行，結(jié)構(gòu)疏松易于操作，與骨膜下層剝離相比有如下優(yōu)點(diǎn)：①可以輕易游離開(kāi)皮瓣與額骨膜之間的空間，暴露皺眉肌、降眉肌和額肌及眶上神經(jīng)和滑車(chē)上血管神經(jīng)束；②在該層次剝離后頭皮與基底粘附力比經(jīng)額部骨膜下途徑的要大，組織學(xué)觀察經(jīng)帽狀腱膜下途徑的皮瓣與基底骨膜之間的結(jié)締組織增殖更加活躍，研究支持經(jīng)帽狀腱膜下層次行額部除皺上提手術(shù)，術(shù)后愈合快且皮瓣可更快地與基底粘合；③較骨膜下剝離，可以保持額部皮瓣良好的延展性，提高額部提升效果

筆者建議額部提升術(shù)的同時(shí)進(jìn)行顳部除皺手術(shù)，在內(nèi)窺鏡輔助下可清楚、準(zhǔn)確地對(duì)外眼角周?chē)圯喸鸭∵x擇性地進(jìn)行處理，不僅可以去除皺紋，還去除了牽引眉外側(cè)下降的因素，因而加強(qiáng)眉提升效果。顳部操作時(shí)有兩點(diǎn)至關(guān)重要：①注意不要損傷面神經(jīng)額支，其走形方向是從顴弓淺面SMAS深方的纖維脂肪層上行，分布在顳筋膜層中，距離外眥1.0～1.5cm范圍內(nèi)上行，分布到額肌，損傷后會(huì)出現(xiàn)支配區(qū)域面癱癥狀；②不要損傷到“哨兵靜脈”（sentinelvein），它在外眥外上方距離外眥1.5cm處穿出淺筋膜，損傷后不僅會(huì)影響術(shù)野，更重要的是會(huì)出現(xiàn)顳區(qū)淺表靜脈曲張表現(xiàn)。筆者在眶周手術(shù)過(guò)程中，內(nèi)窺鏡下可以清楚地看到“哨兵靜脈”，小心操作，加以保護(hù)。

內(nèi)窺鏡下除皺提升的過(guò)程，不僅切除了產(chǎn)生動(dòng)力性皺紋的目標(biāo)表情肌，起到了終身除皺的作用，而且術(shù)后眉眼形態(tài)得到提升。盡管內(nèi)窺鏡輔助下額顳部除皺手術(shù)沒(méi)有去除多余的頭皮組織，但是與傳統(tǒng)冠狀切口手術(shù)效果對(duì)比，結(jié)果表明術(shù)后眉上提效果維持方面沒(méi)有明顯差異。

去除皺紋的手術(shù)原理是切除上面部的部分表情肌，包括部分額肌、皺眉肌、降眉間肌以及眼輪匝肌眶部，因而在去除皺紋的同時(shí)必然會(huì)伴隨部分表情肌功能的喪失，這是需要術(shù)前和患者交代清楚的。對(duì)于能夠接受肉毒素注射效果的患者，則很容易接受內(nèi)窺鏡下除皺的效果，因?yàn)閮?nèi)窺鏡除皺的效果不僅是永久的，還有眉眼提升的效果，這是肉毒素注射不能夠?qū)崿F(xiàn)的。另外，在做內(nèi)窺鏡除皺手術(shù)過(guò)程中，還可以針對(duì)患者的需求，做表情肌的部分切除術(shù)，從而可以保留部分表情，比如皺眉肌及額肌的部分保留，術(shù)后則會(huì)大大減輕眉間紋及額紋，但是又不至于過(guò)于表情呆板。

筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，男性患者較女性羞于面診，表達(dá)委婉，但目的性強(qiáng)，且目的較單一，是經(jīng)過(guò)深思熟慮以及對(duì)醫(yī)生和手術(shù)等內(nèi)容做過(guò)很多了解后才來(lái)進(jìn)行手術(shù)，如果面診過(guò)程中溝通順利，得到醫(yī)生肯定性的答復(fù)，一般會(huì)毫不猶豫地確定手術(shù)方案并實(shí)施，術(shù)后普遍沒(méi)有糾結(jié)心理，坦然面對(duì)術(shù)后恢復(fù)期的各種反應(yīng)性不適及伴隨癥狀，能更好地配合醫(yī)生，術(shù)后滿意度更高。

[收稿日期]2016-11-18

[修回日期]2017-06-02

編輯/張惠娟endprint