林雯雯　涂云海

[摘要] 總結(jié)1例顱面骨纖維異常增生癥患兒在鼻內(nèi)窺下行視神經(jīng)減壓術(shù)的護(hù)理方法，該手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，兇險(xiǎn)大，通過(guò)細(xì)心的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理，患兒康復(fù)出院。

[關(guān)鍵詞] 顱面骨纖維異常增生癥；內(nèi)窺鏡；視神經(jīng)減壓；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.77 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）28-0141-04

[Abstract] To summarize the nursing method of one case of children with craniofacial fibrous dysplasia after optic nerve decompression under nasal endoscopy. The surgical anatomy was complex and dangerous. Through careful preoperative preparation and postoperative care， the children was recovered and discharged.

[Key words] Craniofacial fibrous dysplasia； Endoscopy； Optic nerve decompression； Nursing

骨纖維異常增生癥（fibrous dysplasia，F(xiàn)D）是以骨局限性突出、正常骨松質(zhì)被增生的異常纖維-骨組織替代為特點(diǎn)的良性骨病。本病可累及全身骨骼，以股骨、脛骨、顱面骨等多發(fā)。顱面骨的FD常累及額骨、蝶骨、上下頜骨及顴骨等[1]，以上頜骨最常見(jiàn)。大多數(shù)早期病變可存在多年而無(wú)癥狀，繼而表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性局部腫塊，以及因腫塊壓迫臨近器官所產(chǎn)生的各種畸形與神經(jīng)功能障礙[2]，如出現(xiàn)顱面部畸形、鼻塞、耳聾、視力下降等癥狀。本科于2015年12月收治1例顱面骨纖維異常增生導(dǎo)致壓迫性視神經(jīng)病變，行導(dǎo)航聯(lián)合內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩徑路視神經(jīng)減壓術(shù)的患者。由于該手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，國(guó)內(nèi)開(kāi)展甚少，本科成功護(hù)理后，患兒康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，10歲，于5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)顏面部突出，無(wú)紅腫，無(wú)破潰，觸之無(wú)壓痛等不適，曾于外院就診，診斷為“骨纖維異常增生癥”，予以保守治療，定期隨訪。半年前患者自覺(jué)視力下降，左側(cè)顏面部突出逐漸加重，左側(cè)鼻塞，為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診，于2015年11月30日門(mén)診擬“左側(cè)壓迫性視神經(jīng)病變、骨纖維異常增生癥”收入院。入院時(shí)專科檢查VAsc：OD 0.25，OS 0.3，VAcc：OD-4.25/-3.50×175=1.0，OS：-4.25/-4.25×170=0.8，雙眼眼瞼無(wú)紅腫，結(jié)膜無(wú)充血，前房深、清，右眼瞳孔圓，散大，直徑約5 mm，直接對(duì)光反射遲鈍，間接對(duì)光反射存在，MG（-），左眼瞳孔圓，直徑約3 mm，直接對(duì)光反射存在，間接對(duì)光反射遲鈍，雙眼晶狀體透明，玻璃體透明，雙眼眼底：視乳頭境界清晰，色淡紅，C/D=0.3，血管形態(tài)可，網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光未見(jiàn)，雙眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)受限，眼位正。輔助檢查：OCT：雙眼黃斑區(qū)網(wǎng)膜平伏；CT（圖1）：兩側(cè)眼眶CT平掃：左上頜骨、蝶骨、左鼻骨骨纖維異常增生癥。

術(shù)前醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)眼部神經(jīng)、眼部抗炎、減輕鼻腔黏膜水腫治療，排除手術(shù)禁忌證，于2015年12月2日在全麻下行“導(dǎo)航聯(lián)合內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩徑路左側(cè)鼻竇重建并全組篩竇切除并上頜竇鼻內(nèi)開(kāi)窗+鼻內(nèi)蝶竇開(kāi)放+鼻內(nèi)額竇開(kāi)放+視神經(jīng)減壓并眶尖減壓術(shù)”，術(shù)中予鼻腔填塞可降解耳鼻止血棉。術(shù)后醫(yī)囑予去枕平臥位、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等，并予眼部抗炎滴眼藥物、減輕鼻腔黏膜水腫藥物、激素全身抗炎、補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣保胃藥物及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療?，F(xiàn)術(shù)后恢復(fù)良好，左眼壓迫性視神經(jīng)病變好轉(zhuǎn)，于2015年12月8日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 首先，要安撫好家屬的情緒，保持尊重、關(guān)愛(ài)的態(tài)度認(rèn)真與其溝通，爭(zhēng)取建立良好的醫(yī)患關(guān)系[3]。用通俗易懂的語(yǔ)言，或用其最常用的語(yǔ)言與家屬溝通。其次，由于患兒雖年僅10歲，但已經(jīng)能配合各項(xiàng)操作，因此，在每次配合完成各項(xiàng)操作后應(yīng)給予充分的肯定及鼓勵(lì)，以增強(qiáng)其自信心。盡量給予獨(dú)立的空間，不要因?yàn)槠涿娌康母淖兌粐^和過(guò)多的詢問(wèn)。鼓勵(lì)患兒及家屬多與護(hù)士溝通，表達(dá)內(nèi)心的想法，以取得更好的配合。

2.1.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備 入院當(dāng)天完善血尿常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、肝腎功能、出凝血檢查，及心電圖、胸片及眼眶CT等檢查，并予眼部滴眼抗炎及鼻腔噴鼻以減輕黏膜水腫現(xiàn)象。術(shù)前1 d，清潔左側(cè)鼻腔，剃左側(cè)鼻毛，術(shù)前禁食禁飲8 h，術(shù)日沖洗左眼淚道及結(jié)膜囊。

2.2術(shù)中護(hù)理

根據(jù)手術(shù)需要，患者取合適體位。由于患兒年齡小，術(shù)中在其清醒時(shí)應(yīng)語(yǔ)氣輕柔，有耐心，減輕其緊張程度。待其麻醉后，協(xié)助麻醉師嚴(yán)密觀察生命體征變化及術(shù)中出血情況[3]。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)[4]，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染的發(fā)生。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1.1鼻腔出血 術(shù)后鼻腔填塞[5]止血綿止血，患兒全麻術(shù)后取去枕平臥位，麻醉清醒后可取半臥位。告知患兒及家屬鼻腔填塞物的目的、重要性及可能導(dǎo)致的不適感，囑患兒勿自行拔除，一般填塞36～72 h取出，最晚可延長(zhǎng)至96 h取出。避免打噴嚏、咳嗽、外力碰撞、彎腰低頭、用力搓鼻，減少活動(dòng)，盡量臥床休息，但應(yīng)保持大便通暢[6]。

2.3.1.2顱內(nèi)感染 顱內(nèi)感染最重要的體征是腦脊液漏，發(fā)生腦脊液漏時(shí)，患者需絕對(duì)臥床休息，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，準(zhǔn)確及時(shí)地遵醫(yī)囑給以相應(yīng)的治療及護(hù)理措施。本例患者術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)感染現(xiàn)象。

2.3.1.3 視力障礙 鼻內(nèi)鏡手術(shù)可因損傷內(nèi)直肌、視神經(jīng)管、視神經(jīng)，眶內(nèi)出血壓迫視神經(jīng)等導(dǎo)致視力障礙，包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙、斜視、復(fù)視、眶尖綜合征等[7]，術(shù)后當(dāng)天術(shù)眼紗布包扎，術(shù)后第1天摘除紗布，觀察眼部情況，觀察有無(wú)出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視等情況，囑患兒自行觀察視力變化，如出現(xiàn)視物模糊等視力下降的現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)告知。本例患兒術(shù)后并未出現(xiàn)視力下降。endprint

2.3.2 飲食護(hù)理 ①麻醉清醒后6 h給予溫涼流質(zhì)，少量多次，若無(wú)惡心嘔吐等現(xiàn)象，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天給予半流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)食普食，食物要易嚼易消化[8]，忌過(guò)硬、過(guò)燙食物而導(dǎo)致鼻腔出血現(xiàn)象。②術(shù)后患者24 h內(nèi)鼻腔常有滲血和滲液，告知患者勿將口腔滲血吞入胃內(nèi)，避免對(duì)胃的刺激，減少惡心嘔吐。協(xié)助患者及時(shí)清除口腔中滲血或滲液，用生理鹽水漱口，進(jìn)餐前后均漱口，保持口腔清潔、舒適，增進(jìn)食欲。③根據(jù)患者的飲食喜好，可進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)飲食，促進(jìn)傷口愈合及體力恢復(fù)。

2.3.3 用藥護(hù)理 （1）鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子[9]：該患兒術(shù)前術(shù)后均肌肉注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子針，為了減輕鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌肉注射時(shí)帶來(lái)的疼痛感，注射前，囑患者家屬置熱毛巾予注射部位熱敷，熱敷時(shí)注意時(shí)間與溫度，溫度不超過(guò)50℃，時(shí)間15～30 min為宜，避免皮膚受熱時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成燙傷。注射時(shí)減少疼痛的注射方法：①注射器內(nèi)存少量的空氣可減少疼痛[10]：②用右手掌內(nèi)側(cè)小魚(yú)際肌處與針尖同時(shí)接觸皮膚，其作用是采取聲東擊西的方法來(lái)分散患者的注意力；③應(yīng)選擇“二快一慢”技術(shù)，即進(jìn)針快，拔針快，推藥慢；每次注射時(shí)應(yīng)選擇小號(hào)針頭，快速進(jìn)針并避開(kāi)原注射點(diǎn)，左右臀部交替注射，可以最大限度地減輕肌肉注射時(shí)患者的疼痛[11]。推藥時(shí)間不少于3～5 min，在推藥的過(guò)程中了解患者感受適當(dāng)調(diào)整推藥速度，但不能因?yàn)橥扑帟r(shí)疼痛不明顯而加快推藥速度，多數(shù)患者是在注射完數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后感到脹痛，一定要嚴(yán)格控制推藥速度。由于本例患兒年齡較小，還可通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)和樹(shù)立榜樣的方法鼓勵(lì)患兒克服疼痛。（2）糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，容易出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)，因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，并給予及時(shí)處理，必要時(shí)停止用藥。該患兒用藥期間經(jīng)過(guò)護(hù)理，不良反應(yīng)均能耐受。

2.3.4 出院指導(dǎo) 注意保暖，避免感冒，勿擤鼻涕、打噴嚏等，注意眼部及鼻腔衛(wèi)生，勿挖鼻摳鼻，如發(fā)生鼻腔異常出血，應(yīng)用冰敷，并及時(shí)來(lái)院就診。飲食忌辛辣、熱燙類食物，保持大便通暢。門(mén)診2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期復(fù)診，定期骨腫瘤科隨訪，如出現(xiàn)視力下降應(yīng)盡快就診。

3討論

顱面骨纖維異常增生而導(dǎo)致壓迫性視神經(jīng)病變，應(yīng)早期行手術(shù)治療。內(nèi)窺鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)治療該疾病是目前可靠的手段，由于該手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理上應(yīng)做好充分的心理護(hù)理，針對(duì)心理問(wèn)題分析原因：（1）患者方面：FD通常在幼年期起病，至兒童期或青春期出現(xiàn)癥狀[1]。患者年齡較小，僅10歲，由于顱面骨纖維異常增生導(dǎo)致面部畸形，與同齡伙伴存在異樣，因此存在自卑[12]心理，表現(xiàn)在行為上不愛(ài)說(shuō)話，食欲不佳。（2）家屬方面：由于患者家屬?zèng)]有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)疾病的治療和護(hù)理缺乏全面了解，家屬一般表現(xiàn)為不知所措，心煩意亂[13]，也因擔(dān)心患兒手術(shù)的愈合及疾病給患兒帶來(lái)的痛苦讓家屬內(nèi)心感到歉疚。只有了解患者及家屬心理焦慮的原因，才可以給予正確且針對(duì)性較強(qiáng)的心理護(hù)理。由于該疾病屬于良性骨病，病灶緩慢生長(zhǎng)，成年后進(jìn)入穩(wěn)定期，停止生長(zhǎng)[1]。且該患兒目前壓迫性視神經(jīng)病變發(fā)現(xiàn)較早，未對(duì)視力造成嚴(yán)重的損傷，現(xiàn)國(guó)內(nèi)內(nèi)窺鏡手術(shù)方式已在迅速發(fā)展，對(duì)比開(kāi)放性手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)有組織損傷少，并發(fā)癥少，面部不留瘢痕[14]，術(shù)后不會(huì)對(duì)外形上造成影響；解決了術(shù)后留瘢痕的遺憾。且患兒雖才10歲，但已經(jīng)可以理解并能配合各項(xiàng)操作，因此，在了解疾病本身的基礎(chǔ)上，給予相應(yīng)的心理護(hù)理，才能取得患者有效的配合；加強(qiáng)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及觀察，在術(shù)后護(hù)理上也尤為重要。術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有：鼻腔出血、顱內(nèi)感染及視力障礙等。由于鼻腔血管豐富，術(shù)后1周內(nèi)常有少量創(chuàng)面滲血從鼻腔流出，一般不需特殊處理，飲食宜清淡，總原則是：食物宜松軟、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)，而不宜過(guò)燙、過(guò)硬、不易嚼爛[6]。叮囑家屬，如患兒出現(xiàn)頻繁吞咽，尤其是夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)此動(dòng)作應(yīng)警惕鼻出血的可能，在報(bào)告醫(yī)生的同時(shí)，首先使患兒保持安靜，安撫情緒，避免活動(dòng)，酌情冰袋額面部冰敷或注射止血藥，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，以及患兒的神志及精神狀態(tài)，以防失血過(guò)多。

腦脊液鼻漏[15]為術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，篩板、篩頂、鞍底及額竇底處前顱凹骨板和腦膜等損傷后會(huì)出現(xiàn)腦脊液鼻漏，如出現(xiàn)鼻腔有持續(xù)不斷的清水樣液流出，則考慮為腦脊液鼻漏的可能。護(hù)理上應(yīng)掌握腦脊液鼻漏的緊急處理方式：（1）患者取半臥位，絕對(duì)臥床休息，以預(yù)防顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)逆行感染。（2）密切觀察生命體征變化，觀察患者神志、瞳孔、意識(shí)的改變，注意有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛及腦膜刺激征的表現(xiàn)[16]。（3）及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用抗生素治療。（4）鼻腔分泌物流出時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌棉簽輕輕擦拭，勿用力咳嗽及摒氣，以防顱內(nèi)逆行感染[16]。

最后，用藥護(hù)理在此病的護(hù)理過(guò)程中也尤為重要，由于鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子及激素在次疾病用藥中屬于特殊用藥，因此，要在了解藥物的藥理作用的基礎(chǔ)上，給予相應(yīng)的護(hù)理：（1）鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子：顱面骨纖維異常增生易導(dǎo)致壓迫性視神經(jīng)病變，而鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子在神經(jīng)損傷修復(fù)過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用[17]。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子在肌肉注射過(guò)程中患者反饋重度疼痛率約為90%[18]。因此，在嚴(yán)格按照肌肉注射操作的基礎(chǔ)上，結(jié)合注射前、注射中、注射后給予相應(yīng)的緩解疼痛的措施。（2）糖皮質(zhì)激素：有資料顯示，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合激素治療外傷性視神經(jīng)損傷在保守治療視神經(jīng)損傷過(guò)程中取得了良好效果[17]。術(shù)后為了控制炎癥，預(yù)防感染，應(yīng)用大劑量激素治療，激素治療會(huì)存在一系列的副作用，常見(jiàn)的有代謝紊亂、消化道黏膜出血、誘發(fā)或加重感染、精神興奮等[19]。用藥過(guò)程中的護(hù)理監(jiān)護(hù)使用藥更合理，及時(shí)觀察不良反應(yīng)并給予對(duì)癥處理，使用藥更安全[20]。且該例患者年齡較小，激素用量應(yīng)根據(jù)年齡、體重而定，并應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、血電解質(zhì)及肝腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血象異常；密切觀察患者有無(wú)胃痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀；注意防寒保暖，做好個(gè)人衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣清新、通風(fēng)；如出現(xiàn)過(guò)度失眠，可給予小劑量安眠藥物。最后應(yīng)重視出院指導(dǎo)，針對(duì)視力觀察、飲食、運(yùn)動(dòng)等各方面展開(kāi)宣教指導(dǎo)，以促進(jìn)患者傷口愈合，恢復(fù)視力。endprint

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（收稿日期：2017-02-10）endprint